Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Стадии дегенеративных процессов в позвоночном двигательном сегменте
… выраженность дегенеративных изменений позвоночника и клинические проявления заболевания взаимосвязаны.В первой (начальной) стадии дегенеративных изменений дисков, суставов и связок возникает локальная боль в позвоночнике, а паравертебрально - люмбаго и люмбалгия. Происхождение такой боли не радикулярное, а местное.
Во второй стадии дегенеративные изменения диска проявляются потерей его эластических свойств и способности противостоять аксиальной нагрузке позвоночника. При увеличении нагрузки на позвоночник такие дегенеративные изменения могут привести к протрузиям дисков. Появляется нестабильность позвоночного сегмента в виде его повышенной мобильности выше допустимых физиологических границ. Нестабильность приводит к раздражению сегментарных корешков и преходящей их компрессии во время движений. У больного возникает радикулярная боль. Зависимость характера боли от положения тела и «миграция» боли в ноге - важные клинические проявления нестабильности. Склеротомная боль при компрессии или раздражении корешка L5 локализуется паравертебрально, в коленном суставе и малоберцовой кости, корешка S1 - паравертебрально, в тазобедренном суставе, большеберцовой кости и стопе. При раздражении корешка S1 склеротомная боль может иррадировать в паховую область. Миотомная боль при компрессии или раздражении корешка L5 проявляется ощущением натяжения мышц боковой поверхности бедра и голени. Миотомная боль при компрессии или раздражении корешка S1 проявляется ощущением натяжения мышц задней поверхности бедра и голени, подколенной ямки. Дерматомная боль включает болевую гиперестезию и гиперпатию и локализуется аналогично дерматомной иннервации корешка.
В третьей стадии (наблюдается не у всех больных) дегенеративные процессы в диске приводят к повышению внутридискового давления, а чрезмерное сгибание или разгибание - к разрыву фиброзного кольца и выпячиванию пульпозного ядра в виде грыжи диска. При микронадрывах и растяжении фиброзного кольца образуются грыжи дисков (с сохранением целости внешних слоев фиброзного кольца - обычная мягкотканая грыжа диска). Полный разрыв фиброзного кольца приводит к секвестрации пульпозного ядра в позвоночном или корешковом канале. Секвестр может локализоваться под задней продольной связкой (подсвязочная секвестрация). При разрыве задней продольной связки секвестр свободно смещается в эпидуральном пространстве (полная секвестрация). Разрыв диска сопровождается уменьшением локальной боли в позвоночнике вследствие снижения внутридискового давления и появлением резкой радикулярной боли в ноге. Наиболее часто боль локализуется в стопе и голени. Склеротомная боль наиболее интенсивна. Миотомная боль менее интенсивна. Иногда она может отсутствовать. Дерматомная боль возникает редко. Кроме боли, развивается парез мышц и гипестезия в зоне пораженных корешков (радикулопатия). При отсутствии острого разрыва фиброзного кольца и наличии несеквестрированной грыжи у больного наряду с болью в позвоночнике появляется боль в ноге. Последняя нарастает и превосходит по интенсивности боль в позвоночнике. Позже развиваются признаки неврологического выпадения. Следует отметить, что наступление третьей стадии дегенеративных процессов связано со значительными физическими нагрузками и большой силой, приложенной вдоль оси позвоночника.
В четвертой стадии дегенеративные изменения позвонков ведут к самопроизвольной рестабилизации позвоночника из-за формирования спондилеза и артроза, уменьшения высоты межпозвонкового диска, гипертрофии связок и суставных сумок, а также к образованию остеофитов и оссифицированных грыж межпозвонковых дисков. Гипертрофический спондилоартроз часто приводит к увеличению объема межпозвонковых суставов, формированию вентральных остеофитов. Гипертрофированные межпозвонковые суставы и желтая связка (сзади) и оссифицированные грыжи дисков, остеофиты и оссифицированная задняя продольная связка (спереди), приводят к центральному или латеральному стенозу позвоночного канала. Межпозвонковые диски постепенно лизируются, уменьшаются высота межпозвонковых промежутков. «Проседанию» позвонков препятствуют суставные капсулы. За счет напряжения связки и капсулы межпозвонковых суставов гипертрофируются, затем оссифицируются. Площадь межпозвонковых суставов увеличивается за счет заместительного гипертрофического артроза межпозвонковых суставов. Однако капсулы суставов не выдерживает нагрузки и перерастягиваются в результате чего межпозвонковые суставы «наезжают» дуг на друга. При смещении и гипертрофии суставных отростков уменьшаются межпозвонковые отверстия. Клинически четвертая стадия характеризуется появлением хронической радикулярной боли, развитием радикулопатии (преимущественно сенсорной), нейрогенной хромоты, хронической люмбалгии. Радикулярная боль, в основном носит склеротомный характер. Она локализуется паравертебрально на уровне поражения или в тазобедренном суставе. Однако в 4-й стадии могут образовываться и мягкотканные грыжи межпозвонковых дисков (на уровне, где развился дегенеративный процесс). В четвертой стадии возможно сочетание на одном уровне далеко зашедшего дегенеративного процесса в фазе рестабилизации (виде связочной, суставной гипертрофии, оссифицированных грыж) и большой мягкотканой грыжей на другом (на смежном) уровне, где дегенеративные процессы находятся в своей начальной стадии.
В различные стадии дегенеративных процессов применяют различные методы лечения. Консервативное лечение показано в ранние (1-й и 2-й) стадиях, если превалируют люмбаго, люмбалгия, ирритативные синдромы, острая боль в ноге (при протрузии диска до 4 мм), явления дисцита и эпидурита. Консервативное лечение можно назначить и в 3-й и в 4-й стадиях, если корешковая симптоматика умеренная, явления люмбалгии невыражены, а функциональные нарушения незначительные. Перидуральное введение стероидов и проведение различных видов блокад показаны при дегенеративных процессах в позвоночнике с превалированием люмбаго или люмбалгии. Стероиды показаны также при остро возникшем болевом синдроме (в ноге), протрузии диска до 6 мм, явлениях дисцита, воспалительных процессах в межпозвонковых суставах. Медикаментозная терапия и перидуральное введение стероидов уменьшают явления воспаления и отека, улучшают кровообращение в зоне пораженного диска и корешка, что способствует регрессу клинических проявлений заболевания. При неэффективности консервативного лечения в течение 6–8 недель необходимо решать вопрос о целесообразности проведения хирургического вмешательства.