Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Дегенеративный спондилолистез на уровне люмбосакрального перехода
… прогноз при своевременном лечении благоприятный.Дегенеративный спондилолистез – это состояние, при котором один позвонок (вышележащий) смещается кпереди по отношению к нижележащему вследствие длительной межсегментарной нестабильности, подвывиха межпозвонковых суставов и разрыва их капсулы при отсутствии дефекта в pars interarticularis. Дегенеративный спондилолистез обнаруживают у 5,8% мужчин и 9,1% женщин (у многих из них он клинически не проявляется).
Несмотря на то, что в определении дегенеративного спондилолистеза указано, что при данном виде спондилолистеза отсутствует дефект в pars interarticularis дегенеративные процессы в позвоночнике могут приводить к указанному дефекту вследствие повышенной мобильности позвонков (нестабильности) и напряжения кости в pars interarticularis с поврежденим в дальнейшем pars interarticularis, что обозначается таким понятием, как «спондилолиз» (истмический спондилолистез).
Патомеханизм формирования спондилолистеза. Стабильность люмбосакрального региона зависит от следующих факторов: (1) ориентация позвонка LV в сагиттальной плоскости, (2) величина люмбосакрального угла, (3) угол наклона крестца, (4) интактность остеодисколигаментозного комплекса. Силам сдвига, приложенным к позвонку, противостоят следующие структуры переднего и заднего опорного комплекса позвоночного двигательного сегмента: диск, межпозвонковые суставы и межсустаные части (pars interarticularis). Следует заметить, что pars interarticularis представляет собой относительно слабый костный мост между верхним и нижним межпозвонковыми суставами. Значительные физические нагрузки с флексией и экстензией могут привести к повреждению (перелому) pars interarticularis (спондилолитический спондилолистез), особенно если pars interarticularis имеет врожденные аномалии в виде удлинения (элонгации) или имеет структурную слабость (диспластический спондилолистез). После повреждения pars interarticularis силам сдвига противостоит уже только диск. Это приводит к смещению кпереди вышележащего позвоночного столба. При неблагоприятном пояснично–крестцовом угле и угле наклона крестца (в норме угол наклона крестца составляет 40–60°) возможность смещения возрастает. Таким образом, спондилолистез обусловлен повреждением pars interarticularis. В этом регионе происходит и компрессия сегментарных корешков сместившимися межпозвонковыми суставами или корнями дуг. Дуральный мешок сдавливается сместившимся телом позвонка, обычно нижним.
Классификация. Степень выраженности спондилолистеза устанавливают по клинико-рентгенологической классификации Майердинга (H.W. Meyerding, 1932): I степень: смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела, II степень: смещение позвонка на ½, III степень: смещение позвонка на ¾, IV степень: смещение позвонка на всю поверхность тела позвонка. Также существует способ определения степени смещения позвонка предложенный И.М. Митбрейтом и В.Е. Беленьким (1978): степень смещения позвонка определяют на рентгенограмме по углу между вертикальной осью и линией, соединяющей центры сместившегося и нижерасположенного позвонков. Смещение LV позвонка на 46-60° соответствует I степени смещения, на 61-75° - II степени, 76-90° - III степени, 91-105° - IV степени, 106-120° и более - V степени смещения.
В зависимости от того, в каком направлении смещается позвонок, выделяют передний (истинный) и задний (ложный) дегенеративный спондилолистез (латеральный спондилолистез не связан с дегенеративными процессами поскольку является следствием травм и деструктивных процессов в позвоночнике - опухоли позвонков, остеопороз). С учетом стадии развития заболевания, а также клинической картины, подтвержденной рентгенологическими данными выделяют следующие стадии: I стадия спондилолистеза: начало смещения; II стадия: прогрессирование смещения; III стадия: прекращения смещения. По клиническим проявлениям спондилолистеза выделяют: бессимптомный спондилолистез; спондилолистез с локальными и неврологическими проявлениями.
Клиническая картина. Боль в нижних отделах поясницы обычно появляется не ранее 18–22 лет. В I и II стадиях спондилолистеза боль возникает только в поясничном отделе позвоночника. В III и IV стадиях, как правило, появляется корешковая симптоматика. Боль в поясничном отделе позвоночника усиливается при ходьбе и физической нагрузке, уменьшается в состоянии покоя. При наклонах боль в поясничном отделе позвоночника усиливается. Специфических признаков, позволяющих отличить боль при спондилолистезе от таковой при других видах патологии поясничного отдела позвоночника, нет (G.M. Ivanic и соавт., 2003).
Во II–IV стадиях спондилолистеза при пальпации можно обнаружить «ступеньку» в поясничном отделе. Однако необходимо помнить, что при литическом спондилолистезе эта «ступенька» находится на уровень выше истинного места спондилолистеза. Связано это с тем, что при спондилолистезе (например, на уровне LV–SI) происходит литический дефект в pars interarticularis. При этом дуга позвонка LV отделяется от его тела, но остается связанная с капсулами SI суставов LV–SI. Тело позвонка LV остается связанным с телом позвонка LIV благодаря диску LIV–LV. Диск LV–SI несостоятелен и на этом уровне происходит смещение. В результате вышележащие отделы позвоночника и позвонок LIV с телом позвонка LV смещаются кпереди, а дуга позвонка LV с позвонком SI - кзади. При этом создается впечатление, что «ступенька» расположена между позвонками LIV–LV. При дегенеративном спондилолистезе дуга LV остается связанной с позвонком LV. Наблюдается только подвывих или вывих в межпозвонковых суставах (LV–SI), «ступеньку» обнаруживают на уровне LV–SI. В поздних стадиях спондилолистеза (III и IV) развивается корешковая симптоматика - корешковая боль, радикулопатия. Эти симптомы могут быть как односторонними, так и двусторонними. При дегенеративном спондилолистезе на уровне LV–SI дуга позвонка LV остается фиксированной к его телу. Она давит на заднюю поверхность дурального мешка, вызывая синдром конского хвоста. При этом дуральный мешок уже не может сместиться кзади, так как он испытывает дорсальную компрессию дугой позвонка LV, и вентральную компрессию - верхним краем тела позвонка SІ (как и корешки S1). Поэтому в клинической картине вначале преобладает симптоматика поражения корешков S1, затем присоединяются признаки компрессии конского хвоста.
Диагностика. Для диагностики спондилолистеза выполняют рентгенограммы в двух проекциях, на которых устанавливают степень смещения позвонков, определяют углы (поясничный лордоз, люмбосакральный угол, угол наклона крестца -), люмбальный индекс. Компьютерную томографию (КТ) применяют для оценки костных аномалий, в частности дефекта в pars interarticularis (и для изучения степени формирования костного спондилодеза в случае оперативного вмешательства). Магниторезонансную томографию (МРТ) применяют для оценки степени смещения тел позвонков, определения размеров грыж и для определения степени компрессии дурального мешка в позвоночном канале и сегментарных корешков в корешковых каналах. Электоронейромиографию (ЭНМГ) применяют для объективизации неврологических нарушений, оценки степени их регресса после операции.
Лечебная тактика. При спондилолистезе с незначительным смещением позвонков (I стадия) без неврологической симптоматики назначают консервативное лечение. Во II стадии спондилолистеза без неврологической симптоматики лечебная тактика зависит от степени люмбалгии, возраста больного, его физической активности. Учитывают также рентгенологические данные. Оптимальным методом лечения спондилолистеза (II–IV стадии) с неврологической симптоматикой является хирургическое. Хирургическая тактика зависит от вида спондилолистеза, степени его выраженности, возраста больного, прогрессирования процесса. При наличии неврологических проявлений хирургическое вмешательство должно быть направлено (первый этап) прежде всего на декомпрессию корешков и дурального мешка, устранение натяжения корешков. Вторым этапом проводят редрессацию, пытаясь устранить патологическое смещение позвонков. На третьем этапе выполняется стабилизацию позвонков (оптимальными методами стабилизации являются установка межтельных кейджей при I–II степени спондилолистеза и комбинация установки межтеловых кейджей с транспедикулярной системой фиксации при спондилолистезе III–IV степени).