Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Мышечно-скелетные боли в шейном отделе позвоночника
… примерно в половине случаев хроническая боль связана с мышечно-скелетными проблемами.Боли в шее в отличие от аксиальных болей другой локализации обусловлены более широким спектром причин. Отягощающим фактором, способствующим развитию боли в области шеи, является физиологическая подвижность шеи, которая намного превышает показатели объема движений в других отделах позвоночника. Потенциальные источники боли в шее включают: позвонки, мышцы, связки, фасеточные суставы, межпозвонковые диски. Женщины чаще, чем мужчины, испытывают боли в шее, но после 60 лет указанное различие нивелируется. Как правило, боли в шее, особенно хронические, ассоциированы с болью в других регионах (плечевой пояс, боль в пояснице, суставная боль, головная боль).
Наиболее часто боли в шее (цервикалгии) являются проявлением рефлекторных мышечно-тонических вертеброгенных синдромов или миофасциальных болевых синдромов (так называемые, неспецифические биомеханические боли), а также радикулопатии, которые составляют менее 10–15% от всех болей в шее, но именно этот тип боли определяет негативный прогноз боли, требует специфической терапии. Поэтому при оценке боли в шее клиницисту необходимо: фокусироваться на выявлении меньшей части пациентов с радикулопатией, идентифицировать пациентов с высоким риском персистирования, хронизации боли, которая требует более агрессивной терапии. Рассмотрим более подробно этиопатогенез и клинические проявления неспецифических биомеханических болей в области шеи.
По патогенетической принадлежности неспецифические биомеханические боли в шее являются ноцицептивными. Следует помнить, что ноцицептивная боль возникает при воздействии повреждающего фактора на любую ткань в организме (но ! без повреждения нервной системы), что в последующем влечет за собой возбуждение периферических болевых рецепторов (так называемые, ноцицепторы), которые, в свою очередь, передают сигнал в центральную нервную систему, где и рождается чувство боли.
Мышечно-скелетные шейные боли (аксиальные, неспецифические доброкачественные) являются результатом дегенерации цервикальных дисков и фасеточных суставов (рефлекторные мышечно-тонические синдромы) или дисфункции мышечно-связочного аппарата (миофасциальные боли).
Ответственным за возникновение изолированных мышечно-тонических синдромов считается нерв Люшки, рецепторы которого раздражаются в ответ на дегенеративные процессы в позвоночнике. На шейном уровне могут вовлекаться практически все мышцы верхнего плечевого пояса. Наиболее типичные места их локализации: лестничные мышцы с формированием скаленус-синдрома, малая грудная мышца (пекталгический синдром). В зависимости от вовлеченных мышц боли локализуются в шее, наплечье, плече. Иррадиация боли возможна, но никогда не достигает кисти («короткая» боль). Пациенты обычно описывают боли, обладающие следующими характеристиками: тупые, глубокие, ноющие, тянущие. Боли асимметричные, провоцируются движениями в шее, руке, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются пораженные мышцы. Неспецифические мышечно-скелетные боли в шее могут быть ассоциированы с нетяжелой хлыстовой травмой (см. статью «Хлыстовая травма шеи» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru).
Рефлекторные мышечно-тонические синдромы могут осложняться миофасциальными болевыми проявлениями, когда в спазмированной мышце формируются активные триггерные точки с соответствующей зоной иррадиации боли. Миофасциальный болевой синдром наиболее распространенная причина болей в области шеи (в том числе в области плеча). Миофасциальные боли в области шеи могут быть следствием антифизиологических поз, связанных с нарушениями организации труда (неправильная посадка за школьной партой, при работе с компьютерным монитором и т.д.), с положением шеи во время сна (особенности подушки), с постуральной адаптацией шеи при наличии первичной боли в смежных регионах (плечи, височно-нижнечелюстной сустав и т.д.) и хроническим перенапряжением мышц. Указанные выше факторы приводят к тому, что недостаточное расслабление мышечного каркаса вызывает формирование локальных гипертонусов. С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки, которые являются кардинальным признаком миофасциального болевого синдрома.
Клинически триггерная точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Выделяют активные и латентные триггерные точки. Следует отметить, что латентная триггерная точка болезненна только при пальпации, а активная триггерная точка проявляется в виде спонтанной отраженной боли (боли на отдалении от пораженной мышцы) в покое и/или при движении. Характерным для миофасциального болевого синдрома является то, что, несмотря на возможное «разрастание» болевой зоны, с течением болезни она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела. Мышца, в которой сформировались триггерная точка становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы.
Диагностика мышечно-скелетных болей в области шеи проводится на основании: (1) осмотра пациента, который в свою очередь включает: оценку мышечно-скелетной системы и неврологический осмотр; (2) рентгеновского обследования с функциональными пробами (флексия и кстензия), направленных на выявление нестабильности позвоночных двигательных сегментов; (3) магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника, которая проводится при подозрении на цервикальную радикулопатию, миелопатию и др.
Лечение мышечно-скелетных болей включает: нестероидные противовоспалительные средства; трициклические антидепрессанты, обладающие антидепрессивным и антиноцицептивным действием, а также селективне ингибиторы обратного захвата серотонина (и норадреналина); антиконвульсанты; миорелаксанты; местно: мази с раздражающим эффектом, ультрофиалетовое облучение, компрессы, массаж, местные релаксирующие процедуры; ЛФК; по показаниям применяют ботулинический токсин типа А. Для лечения миофасциального синдрома применяются лечебные блокады, физиотерапия, массаж; очень эффективными методами лечения миофасциального синдрома являются постизометрическая релаксация (метод мануальной терапии) и акупунктура; в некоторых случаях необходим прием лекарственных препаратов.