Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Межлопаточный миофасциальный болевой синдром
… довольно часто сопровождает различные заболевания опорно-двигательного аппарата.Введение. Миофасциальный межлопаточный болевой синдром довольно часто сопровождает различные заболевания опорно-двигательного аппарата. Он является одним из проявлений остеохондроза позвоночника, сколиоза, а также артроза суставов (плечелопаточный периартоз, коксартроз). Это обусловлено тем, что такие мышцы, как ромбовидная, средняя и нижняя порции трапециевидной, анатомически расположены на уровне грудного отдела позвоночника и получают иннервацию из шейных корешков спинного мозга. При дистрофических поражениях позвоночника верхнелопаточные боли наиболее часто возникают у лиц с поражением позвоночно-двигательных сегментов CIV-CV и реже CV-CVI.
Есть мнение, что миофасциальный межлопаточный болевой синдром является проявлением остеохондроза грудного отдела позвоночника, артроза позвоночно-реберных и реберно-поперечных сочленений. Однако, учитывая иннервацию мышц межлопаточной области логично предположить, что миофасциальный межлопаточный болевой синдром может быть характерен и для радикулопатии шейных корешков. А.Б. Ситель выделил синдром межлопаточной области, обращая внимание на то, что правильнее было бы определять его не как характерный для остеохондроза, а как присущий повреждению межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника с радикулопатией шейных корешков.
Анатомия и функция мышц межлопаточной области. Основное пространство межлопаточной области занимают малая и большая ромбовидные мышцы и средняя порция трапециевидной мышцы. Малая ромбовидная мышца прикрепляется сверху к выйной связке и к остистым отросткам позвонков CVII и ThI, снизу – к медиальному краю лопатки на уровне её ости. Большая ромбовидная прикрепляется сверху к остистым отросткам позвонков ThII-ThV, снизу - к медиальному краю лопатки между её остью и нижним углом.
Ромбовидные мышцы приводят лопатку к позвоночнику по косой линии, направляющейся к середине и вверх. Волокна большой ромбовидной мышцы тянут нижнюю часть лопатки, поворачивая суставную впадину книзу. Таким образом, эти мышцы способствуют приведению и разгибанию плеча за счет фиксации лопатки в приведенном положении. Ромбовидные мышцы притягивают нижний угол лопатки к ребрам и тем самым предотвращают отрыв лопатки от грудной клетки назад, когда человек толкает перед собой что-нибудь руками или когда, наклонившись вперед к стене, упирается в нее руками.
При фиксированной лопатке одностороннее сокращение ромбовидных мышц вызывает поворот позвоночника в противоположную сторону. При двустороннем сокращении эти мышцы разгибают грудной отдел позвоночника. Как показывают электромиографические исследования, ромбовидные мышцы, подобно средним волокнам трапециевидной мышцы, более активны при отведении плеча, чем при его сгибании в плечевом суставе. Электрическая активность ромбовидных мышц резко усиливается, когда одно из этих движений осуществляется в интервале 160-180°.
Ромбовидные мышцы проявляют активность при отмашке руки вперед и назад во время ходьбы, которая, по-видимому, направлена на фиксацию лопатки. В связи с тем, что эти мышцы прикрепляются к разным участкам лопатки, вращательное действие большой ромбовидной мышцы на лопатку может быть значительно более выражено, чем такое же действие малой ромбовидной мышцы. Ромбовидные мышцы действуют синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и с верхними пучками трапециевидной мышцы при подъёме лопатки. При вращении лопатки они действуют синергично с мышцей, поднимающей лопатку, и с широчайшей мышцей спины, но являются антагонистами верхних пучков трапециевидной мышцы. Ромбовидные мышцы синергичны со средними пучками трапециевидной мышцы во время участия в отведении плеча на 90° и в начале сгибания плеча. Приведению лопатки, осуществляемому ромбовидными мышцами и средними пучками трапециевидной мышцы, противодействуют большая и малая грудные мышцы.
Клинические проявления межлопаточного миофасциального болевого синдрома. Боль, отраженная от триггерных точек, локализованных в ромбовидных мышцах, концентрируется вдоль медиального края лопатки между лопаткой и паравертебральными мышцами. Иногда эта боль распространяется в область надостной части лопатки. Этот паттерн отраженной боли напоминает таковой при поражении мышцы, поднимающей лопатку, с той лишь разницей, что он не распространяется на шею и не может сопровождаться ограничением поворота шеи. Экспериментальные инъекции гипертонического физиологического раствора в нормальную ромбовидную мышцу вызывают боль в области верхней латеральной части лопатки и плечевого отростка.
По сравнению с другими мышцами плечевого пояса, поражение ромбовидных мышц миофасциальными триггерными точками встречается не часто. Боль редко служит показателем локализации триггерных точек в этих мышцах, если не активированы триггерные точки в соседних с ними мышцах, таких как мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная и подостная. Боль носит поверхностный характер и не изменяется при обычных движениях. Больные прикладывают руку к болезненной области или пытаются её растирать. У больных с пораженными ромбовидными мышцами при движениях лопатки могут появляться хруст и щелканье.
Триггерные точки в ромбовидных мышцах активируются в следующих случаях: когда человек в течение длительного времени находится в положении длительного наклона вперед и работает ссутулившись (пишет или шьёт); при выпячивании лопатки на выпуклой стороне верхнегрудного сколиоза (наблюдается при идиопатическом сколиозе, при короткой ноге); при длительном удерживании плеча в отведенном на 90° положении; при перегрузке мышц, вызванной активными триггерными точками, локализованными в большой грудной мышце.
Триггерные точки, локализованные в ромбовидной мышце, не вызывают никаких явных ограничений в движениях. Больные имеют склонность сутулиться. Также следует отметить, что боль, вызванная триггерными точками, локализованными в верхней части задней зубчатой мышцы, лежащей под ромбовидными мышцами, ощущается больными как отдающая в надлопаточную область, в особенности, когда ромбовидная мышца тонически напряжена. Наличие активных триггерных точкек в ромбовидной мышце обычно становится очевидным только после инактивации триггерных точкек в мышце, поднимающей лопатку, в трапециевидной и подостной мышцах.
Больные с пораженной ромбовидной мышцей жалуются на боль в области лопатки и верхней части спины. Часто эти больные бывают сутулыми, плоскогрудыми и не могут стоять, выпрямившись, из-за напряженности большой и малой грудных мышц, пораженных миофасциальными триггерными точками. Поражение грудных мышц даже латентными триггерными точками, которые не вызывают боли, приводит к перегрузке значительно более слабых их антагонистов – ромбовидных мышц и средних пучков трапециевидной мышцы. В результате в этих мышцах формируются вторичные триггерные точки, которые и являются причиной отраженной боли.
При проведении электромиографии ромбовидной мышцы у всех таких пациентов, как правило, выявляется радикулопатия четвёртого, пятого, шестого корешков шейного отдела спинного мозга, из которых берёт начало n. Axillaries dorsalis, иннервирующий ромбовидную мышцу. Этими признаками является наличие спонтанной активности отдельных волокон мышцы, повышение амплитуды ЭМГ сигнала. Необходимо заметить, что признаки радикулопатии корешков С4, С5, С6 выявляются именно при исследовании ромбовидной мышцы, являющейся тонической.Поэтому синдром ромбовидной мышцы можно предварительно предполагать как ранний признак радикулопатии корешков С4, С5, С6.
С учетом локализации болевого синдрома, в зависимости от движения шейного отдела позвоночника, можно проводить дифференциальную диагностику между радикулярным и миофасциальным болевым синдромом.
Миофасциальный болевой синдром: (1) локализация боли - в ромбовидной мышце или группе мышц при длительной статической нагрузке; (2) зависимость боли от движений в шейном отделе позвоночника – нет; (3) деформации шейного и грудного отдела позвоночника - кифосколиоз грудного отдела позвоночника дугою в противоположную сторону; (4) сухожильные и периостальные рефлексы - не изменены; (5) изменение чувствительности - болезненность при пальпации триггерных точек; (6) трофика мышц - локальные уплотнения мышц.
Радикулярный синдром: (1) локализация боли - по ходу корешка; (2) зависимость боли от движений в шейном отделе позвоночника - боль усиливается при наклоне головы в сторону болевого синдрома, при осевой нагрузке; (3) деформации шейного и грудного отдела позвоночника - сглаженность шейного лордоза, часто локальная кифотическая деформация; (4) сухожильные и периостальные рефлексы - усиливаются при ранней ирритативной стадии заболевания, при прогрессировании заболевания – угнетаются; (5) изменение чувствительности - редко повышение, чаще снижение чувствительности в зоне соответствующих сегментов; (6) трофика мышц - при ранней ирритативной стадии заболевания – гипертонус, при прогрессировании заболевания – угнетаются.