Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Вертебральная и экстравертебральная патология при постмастэктомическом синдроме
… риск заболеть раком молочной железы имеет в среднем каждая десятая женщина.Ведение (актуальность темы). На основании анализа литературных данных показано, что цифры увеличения интенсивности заболевания раком молочной железы превышают темпы увеличения смертности от указанной патологии, в связи с чем наблюдается ежегодное увеличение абсолютного числа лиц, переживших пять и более лет после радикального лечения. Эти пациенты, являясь, по сути дела, излеченными от онкологического заболевания, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, поскольку возникшие после радикального лечения функциональные нарушения верхней конечности нередко не позволяют им не только возобновить производственную деятельность, (!) но даже осуществлять полноценного самообслуживания. Диагностика постмастэктомического синдрома чаще всего сводится к констатации таких проявлений, как отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава (см. статью «Постмастэктомический синдром» в разделе «Онкология и гематология» медицинского портала DoctorSPB.ru). Вместе с тем клиническая картина постмастэктомического синдрома гораздо шире и разнообразней. Постмастэктомический синдром у больных, перенесших радикальное противоопухолевое лечение по поводу рака молочной железы, проявляется не только отеком руки и тугоподвижностью плечевого сустава, но и комплексом нарушений, среди которых следует особо выделить биомеханические, миотонические, неврологические и сосудистые расстройства.
Необходимо отметить, что практически у всех женщин после радикального лечения рака молочной железы в той или иной степени выявляются биомеханические и миотонические нарушения в виде функционального блокирования межпозвонковых суставов на шейном и грудном уровнях, спазма передней лестничной и верхней порции трапециевидной мышц и сколиотического искривления позвоночника. У большинства больных данные расстройства формируются через 3–5 лет после операции. Как правило, распределение функциональных блокад происходит следующим образом: С0–С1, С1–С2, С6–С7 на интактной стороне, С3–С5, Th3–Th6 на поражtнной стороне. Кроме того функциональное блокирование позвонков на грудном уровне чаще всего сопровождается блокированием реберно-поперечных суставов на стороне операции. В большинстве случаев функциональное блокирование имеет патологический характер и клинически проявлялось болью и ограничением подвижности в пораженных сегментах. Согласно данным спиральной КТ-ангиографии у больных с постмастэктомическим синдромом более чем в половине случаев выявляются признаки скаленус-синдрома на стороне мастэктомии.
Также после радикального лечения рака молочной железы формируются биомеханические нарушения не только в вертебральных структурах шейно-грудного отдела позвоночника, но и в парвертебральных миофасциальных и связочно-суставных структурах в виде дисбаланса передней (в частности, малой и большой грудных мышц) и задней групп мышц грудного отдела, возникающих после удаления молочной железы. При этом происходит «перетягивание» задней группы мышц (широчайшая мышца спины, большая круглая мышца) с формированием патологического спазма и реберно-поперечных блокад на грудном уровне. Вместе с тем, после хирургического удаления блока молочной железы с грудными мышцами нарушается биомеханическое равновесие, при котором интактная сторона «перетягивает» по массе верхнюю половину туловища на свою сторону. Это влечет за собой формирование компенсаторного спазма верхней порции трапециевидной мышцы и группы лестничных мышц на пораженной стороне, целью которого является восстановление биомеханического равновесия.
Помимо указанных выше причин, дисфункция передней и средней лестничных мышц также обусловлена, во-первых, нарушением биомеханики дыхательных экскурсий грудной клетки вследствие удаления во время операции большой грудной и малой грудной мышц (являющихся вспомогательной дыхательной мускулатурой), что, как правило, приводит к формированию мышечно-рефлекторного спазма передней и средней лестничных мышц, а, во-вторых, патологической ирритацией нервных импульсов в спинной мозг из обширной поверхности травмированных мягких тканей торако-брахиальной области, что вторично вызывает рефлекторный спазм передней лестничной мышцы.
Указанные вертебральные и паравертебральные патологические патобиомеханические процессы, как в рамках постмастктомического синдрома, так и вследствие вертеброгенной дисфункции региональных миофасциальных структур плечевого пояса, верхней апертуре грудной клетки и аксиальной мускулатуры приводят к неврологическим расстройствам, которые характеризуются признаками поражения плечевого сосудисто-нервного пучка. Двигательные расстройства проявляются повышенной утомляемостью руки, затруднением или потерей тонких профессиональных навыков, а также снижением мышечной силы. Это сопровождалось гипотонией и реже гипотрофией мышц, особенно группы гипотенара, чувствительными нарушениями в виде парестезий, снижения болевой и температурной чувствительности, а также отсутствие всех видов чувствительности в зоне медиального кожного нерва плеча. По данным электронейромиографии у большинства пациенток, как правило, отмечается замедление скорости распространения возбуждения по локтевому нерву поражённой руки. Характерно развитие вегетативно-сосудистых нарушений в виде синдрома Рейно со стороны верхней конечности. В поздние сроки после операции (через 2–3 года) часто развиваются признаки нарушения кровообращения преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне головного мозга в виде: (1) кохлеовестибулярного, (2) стволового и стволово-мозжечкового и (3) общемозгового синдромов.
Всем пациенткам с рассмотренными выше расстройствами проводят комплексное лечение с применением лекарственной, мануальной и светодиодной терапии. Во время сна и отдыха пораженной конечности придается возвышенное положение. Для нормализации микроциркуляции назначают курантил по 0,025 г 3 раза в день, в течение 1 месяца. Для улучшения венозного кровообращения использовали эскузан по 2 таблетки 3 раза в день, до еды; местно применялась мазь гирудовен 2 раза в день, в течение 2–3 недель. С целью воздействия на переднюю лестничную мышцу применяются аппликации трансдермальной терапевтической системой «Версатис», постизометрическая релаксация (ПИР) и препараты с миорелаксирующим действием (например, мидокалм по 50 мг 3 раза в день в течение 2 недель). Для снятия тревоги и депрессии применяют транквилизаторы и антидепрессанты (например, грандаксин и золофт). Всем пациенткам с постмастэктомическим синдромом, имеющим функциональные блокады межпозвонковых и реберно-поперечных суставов на шейном и грудном уровнях позвоночника, проводят сеансы мануальной терапии: комплекс мануальной терапии в виде релизинга (релаксации) кожи, фасций, подкожно-жировой клетчатки; постизометрической релаксация трапециевидных мышц; мобилизационных и манипулятивных техник для снятия функциональных блоков на шейном и грудном уровнях позвоночника.