Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Принципы лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины
… важно, чтобы больной понимал суть своего заболевания и принимал активное участие в выборе программы лечения.Введение. Боль в спине является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 15–25%. Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4% населения. В развитии хронической боли в спине большое значение имеют психосоциальные факторы, развитие депрессии и (или) тревожного расстройства, нередко хроническая боль в спине представляет длительно существующее тревожное (соматоформное) расстройство.
Неоднократно проводились попытки выявления факторов риска развития хронической боли (и инвалидизации). На основании анализа проспективных исследований были выделены медицинские, эргономические, психосоциальные и социально-демографические факторы хронической инвалидизации, связанной с болями (!) пояснично-крестцовой локализации: (1) иррадиация боли в ногу, сочетающаяся с положительным симптомом Ласега; (2) предшествующие эпизоды боли в поясничной области, требовавшие обращения за медицинской помощью; (3) психосоциальные аспекты труда, особенно представления пациента о трудности выполняемой работы, собственных возможностей с ней справляться; (4) убеждение больного, что боль в пояснице связана с условиями труда; (5) негативное мнения относительно прогноза заболевания; (6) а также, желание получить финансовую компенсацию. Пол, возраст, этническая принадлежность, уровень образования не связаны с хронической инвалидизацией, обусловленной болью в пояснично–крестцовой области (Truchon M., Fillion L., 2000; Feuerstein M., Berkowitz S.M., . Huang G. D., 1999).
Считается, что при хронических болевых синдромах в спине особое значение приобретают психологические факторы. (!) Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет три основных радикала: (1) физиологический - функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем, (2) поведенческий - болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность, и (3) личностный (мысли, чувства, эмоции). Наиболее распространено мнение, что психологические нарушения первичны, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению. В то же время длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства. У 30–40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется (!) депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями. Некоторые авторы изучали связь депрессии с определенными видами хронической боли. Так, выявлена ассоциация депрессивных нарушений с болями множественной локализации; установлено, что для депрессивных личностей наиболее характерна локализация боли в области шеи, плеч.
Рассмотрим основные принципы лечения хронической боли в спине. Универсально эффективных методов лечения хронической боли в спине (!) нет. НПВС, миорелаксанты, лечебные блокады, способствующие купированию острой боли в спине, при хронической боли малоэффективны и показаны лишь при ее обострениях. Исследованиями Pohjalainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. (2000) подтверждено, что, как правило, нецелесообразно назначение НПВС пациентам с подострой и хронической болью в нижней части спины, (!) поскольку при указанных болевых синдромах потенциальный риск лечения превосходит возможный положительный эффект от применение НПВС
Следует всегда исходить из того, что при лечении хронической боли подход должен быть индивидуализированным и дифференцированным. Важно исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, остеопороз), а у остальных – выявить максимальное количество факторов, способствующих хронизации боли: вертебральных, периферических (нейродистрофические изменения мышечных и/или соединительнотканных структур), психологических, соматических. Стратегическая цель лечения при хронической боли состоит не столько в купировании боли, сколько в постепенном увеличении двигательных возможностей больного. Лечение должно в первую очередь включать немедикаментозные методы.
При хроническом течении боли в спине могут быть эффективны (!) лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, психотерапевтические методы лечения, антидепрессанты, мануальная терапия. Важнейшими из них являются лечебная гимнастика, «образование» пациентов, при котором пациентам объясняют необходимость поддерживать достаточную физическую активность, но избегать чрезмерных физических и статических нагрузок, ношений тяжести. Среди психотерапевтических методов отмечается положительное влияние когнитивно-поведенческой психотерапии. У многих пациентов с хронической болью в спине и выявленной депрессией значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов, поскольку они воздействуют на «обмен» моноаминов (в том числе и их возможный дефицит) - на норадреналин и серотонин, которые купируют депрессивную симптоматику (как предиктора соматоформного болевого расстройства) и нормализуют работу антиноцицептивной системы, то есть эти нейромедиаторы играют значительную роль как в модуляции настроения, так и в ощущении боли. Также большое значение имеет профессиональная, социальная и бытовая реабилитация пациентов, их постепенное возвращение к обычной (до начала болей) деятельности. При наличии стойкой дискогенной боли, нарушающей адаптацию пациента, могут быть показаны манипуляции на диске, например, электротермоанулопластика или оперативное лечение , при патологии фасеточных суставов – интраартикулярное введение стероидов, а также радиочастотная невротомия.
! Вместо заключения: низкая эффективность терапии хронической боли во многом объясняется отсутствием индивидуализированного и дифференцированного подхода, не учитывающим ее непосредственные причины.
Неоднократно проводились попытки выявления факторов риска развития хронической боли (и инвалидизации). На основании анализа проспективных исследований были выделены медицинские, эргономические, психосоциальные и социально-демографические факторы хронической инвалидизации, связанной с болями (!) пояснично-крестцовой локализации: (1) иррадиация боли в ногу, сочетающаяся с положительным симптомом Ласега; (2) предшествующие эпизоды боли в поясничной области, требовавшие обращения за медицинской помощью; (3) психосоциальные аспекты труда, особенно представления пациента о трудности выполняемой работы, собственных возможностей с ней справляться; (4) убеждение больного, что боль в пояснице связана с условиями труда; (5) негативное мнения относительно прогноза заболевания; (6) а также, желание получить финансовую компенсацию. Пол, возраст, этническая принадлежность, уровень образования не связаны с хронической инвалидизацией, обусловленной болью в пояснично–крестцовой области (Truchon M., Fillion L., 2000; Feuerstein M., Berkowitz S.M., . Huang G. D., 1999).
Считается, что при хронических болевых синдромах в спине особое значение приобретают психологические факторы. (!) Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет три основных радикала: (1) физиологический - функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем, (2) поведенческий - болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность, и (3) личностный (мысли, чувства, эмоции). Наиболее распространено мнение, что психологические нарушения первичны, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению. В то же время длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства. У 30–40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется (!) депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями. Некоторые авторы изучали связь депрессии с определенными видами хронической боли. Так, выявлена ассоциация депрессивных нарушений с болями множественной локализации; установлено, что для депрессивных личностей наиболее характерна локализация боли в области шеи, плеч.
Рассмотрим основные принципы лечения хронической боли в спине. Универсально эффективных методов лечения хронической боли в спине (!) нет. НПВС, миорелаксанты, лечебные блокады, способствующие купированию острой боли в спине, при хронической боли малоэффективны и показаны лишь при ее обострениях. Исследованиями Pohjalainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. (2000) подтверждено, что, как правило, нецелесообразно назначение НПВС пациентам с подострой и хронической болью в нижней части спины, (!) поскольку при указанных болевых синдромах потенциальный риск лечения превосходит возможный положительный эффект от применение НПВС
Следует всегда исходить из того, что при лечении хронической боли подход должен быть индивидуализированным и дифференцированным. Важно исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, остеопороз), а у остальных – выявить максимальное количество факторов, способствующих хронизации боли: вертебральных, периферических (нейродистрофические изменения мышечных и/или соединительнотканных структур), психологических, соматических. Стратегическая цель лечения при хронической боли состоит не столько в купировании боли, сколько в постепенном увеличении двигательных возможностей больного. Лечение должно в первую очередь включать немедикаментозные методы.
При хроническом течении боли в спине могут быть эффективны (!) лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, психотерапевтические методы лечения, антидепрессанты, мануальная терапия. Важнейшими из них являются лечебная гимнастика, «образование» пациентов, при котором пациентам объясняют необходимость поддерживать достаточную физическую активность, но избегать чрезмерных физических и статических нагрузок, ношений тяжести. Среди психотерапевтических методов отмечается положительное влияние когнитивно-поведенческой психотерапии. У многих пациентов с хронической болью в спине и выявленной депрессией значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов, поскольку они воздействуют на «обмен» моноаминов (в том числе и их возможный дефицит) - на норадреналин и серотонин, которые купируют депрессивную симптоматику (как предиктора соматоформного болевого расстройства) и нормализуют работу антиноцицептивной системы, то есть эти нейромедиаторы играют значительную роль как в модуляции настроения, так и в ощущении боли. Также большое значение имеет профессиональная, социальная и бытовая реабилитация пациентов, их постепенное возвращение к обычной (до начала болей) деятельности. При наличии стойкой дискогенной боли, нарушающей адаптацию пациента, могут быть показаны манипуляции на диске, например, электротермоанулопластика или оперативное лечение , при патологии фасеточных суставов – интраартикулярное введение стероидов, а также радиочастотная невротомия.
! Вместо заключения: низкая эффективность терапии хронической боли во многом объясняется отсутствием индивидуализированного и дифференцированного подхода, не учитывающим ее непосредственные причины.