Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Стандартная рентгенография и рентгеноморфометрия позвоночника в диагностике остеопороза
… однако следует иметь в виду, что рентгенологический диагноз остеопороза возможен только при потере костной массы на 20–30% от первоначальной.Позвоночник является одним из обязательных отделов скелета, где проводится оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на основе рентгенологического исследования. Известно, что тела позвонков в основном состоят из губчатой костной ткани и именно она первой подвергается деминерализации, что связано с более активными процессами ремоделирования костной структуры при сравнении с кортикальной костью. Разрежение трабекулярной костной структуры выявляется (развивается) в том случае, когда появляется истончение и/или уменьшение количества костных трабекул на единицу площади кости. Первыми рассасыванию подвергаются наименее нагруженные трабекулы. В телах позвонков это горизонтально расположенные трабекулы, за счет чего на определенном этапе развития остеопороза появляется типичный рентгенологический симптом – «вертикальная исчерченность» тел позвонков. Дальнейшее рассасывание трабекул, в том числе и вертикально расположенных, а также кортикальной кости, покрывающей тела позвонков, приводит к появлению другого рентгенологического симптома – «рамочной структуры» тела позвонка. На рентгенограммах позвонков этот симптом характеризуется истончением кортикального слоя и резкой подчеркнутостью контуров тел позвонков при отсутствии губчатой структуры внутри тела позвонка. Тела позвонков определяются на рентгенограммах в виде «рамки». На этой стадии развития остеопороза начинают определяться наиболее достоверные, но поздние признаки остеопороза позвоночника в виде патологических деформаций и/или переломов тел позвонков, частота которых возрастает со снижением костной массы.
Степень выраженности остеопороза (Smith, Rizek, 1966): степень 0 – никаких изменений, норма; степень 1 – подозрение на уменьшение костной плотности, редуцирование трабекул; степень 2 – легкий остеопороз: отчетливое истончение трабекул, подчеркнутость замыкательных пластинок, уменьшение костной плотности; степень 3 – умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности, продавленность опорных площадок тел позвонков (двояковогнутость), клиновидная форма одного позвонка; степень 4 - тяжелый остеопороз: тяжелая деминерализация, множественныые «рыбьи» или клиновидные позвонки.
Деформационные изменения наиболее точно и объективно могут быть выявлены и оценены при рентгеноморфометрическом исследовании на боковых рентгенограммах грудного (Th4-Th2) и поясничного (L1-L4) отделов позвоночника, выполненных с соблюдением ряда требований:
• обязательным выпрямлением сколиотического искривления позвоночника специальными поролоновыми валиками так, чтобы линия, проведенная по остистым отросткам тел позвонков, шла параллельно столу;
• с использованием при рентгенографии грудного отдела позвоночника специального режима дыхания; снимок поясничного отдела делается при задержке дыхания;
• желательно использование рентгеновских кассет со специальными выравнивающими экранами для рентгенографии позвоночника.
Морфометрический анализ деформаций тел позвонков состоит из измерения высоты (H в мм) всех тел позвонков в переднем (Hп), среднем (Hс) и заднем (Hз) отделах и последующего вычисления индексов тел позвонков:
• переднезаднего индекса (Hп/Hз) - как отношение передней высоты тела позвонка к его задней высоте;
• среднезаднего индекса (Hс/Hз) - как отношение средней высоты тела позвонка к его задней высоте;
• заднезаднего индекса (Hз/Hз1 или Hз/Hз2) - как отношение задней высоты тела исследуемого позвонка к задним высотам вышележащего и нижележащего тел позвонков.
Для диагностики деформаций тел позвонков используются несколько методов оценки индексов тел позвонков: метод Истелла (R.Eastell, 1991), метод Макклоски (McClosky, 1991) и метод Генанта (H.Genant, 1993). Метод Истелла и Макклоски основан на сравнении полученных у пациентов индексов тел позвонков со справочными уровнями (средних величин и стандартных отклонений, представленных в виде таблиц) индексов тел позвонков у здоровых людей. При отсутствии нормативных баз данных и средних норм используют полуколичественный метод оценки деформаций тел позвонков по Генанту. Все методы исследования основываются на измерениях высот тел позвонков и вычислениях позвоночных индексов.
Методика Макклоски (McCloskey ) - самый распространенный метод диагностики спинального стеопороза, который предусматривает измерение передней, средней и задней высот тел позвонков от Th4 к L5 и сравнение данных величин с таковыми у молодых здоровых людей. Стандартное отклонение высот тела позвонка от 0 до -1 SD считается нормой, от -1 SD до -2,5 SD свидетельствует об остеопении и менее -2,5 SD указывает на остеопороз.
Метод Генанта. По классификации степени деформации тел позвонков по Генанту выделяются нормальный недеформированный позвонок или сомнительный позвонок (степень 0 - индекс тела позвонка 0,8 и более). Слабая деформация тела позвонка (степень 1) определяется в том случае, если снижение высоты переднего, среднего и/или заднего отдела позвонка составляет 21-24% (индекс тела позвонка равен 0,76-0,79) и площадь поверхности тела позвонка уменьшается на 10-20%. Деформация тела позвонка определяется как умеренная (степень 2) - индексы тела позвонка находятся в пределах от 0,61 до 0,75), при этом уменьшение высоты любого отдела составляет 25-39%, а площадь тела позвонка уменьшается на 20-40%. Тяжелая (степень 3) деформация позвонка соответствует снижению высоты и площади поверхности тела позвонка более чем на 40% - индекс тела позвонка равен 0,6 и менее.
Для остеопороза позвоночника свойственны характерные деформации, сопровождающиеся определенным и закономерным снижением высот тел позвонков:
• передняя клиновидная деформация - наибольшее уменьшение передней высоты, в меньшей степени средней высоты и неизмененной задней высоте тела позвонка (характерна для грудного отдела позвоночника);
• задняя клиновидная деформация - наибольшее снижение задней высоты, в меньшей степени выраженности средней высоты и небольшое или отсутствие снижения передней высоты тела позвонка (встречается реже, чем передняя клиновидная деформация, характерна также для грудного отдела позвоночника);
• односторонняя вогнутая деформация тела позвонка (пролапс верхней или нижней опорной площадки внутрь тела позвонка) - уменьшена средняя высота и небольшое снижение или отсутствие снижения передней и задней высоты исследуемого тела позвонка (характерна для грудного и поясничного отделов позвоночника, может сочетаться с клиновидными деформациями тел позвонков);
• двояковогнутая деформация или деформация тела позвонка по типу «рыбьего» - значительно уменьшена средняя высота и небольшое снижение или отсутствие снижения передней и задней высоты исследуемого тела позвонка (чаще встречается в поясничном отделе позвоночника);
• компрессионная деформация - равномерное или неравномерное снижение всех высот тела позвонка (чаще обнаруживается в грудном отделе позвоночника);
• деформация переднего края тела позвонка - изолированное снижение передней высоты при нормальных значениях средней и задней высоты для остеопороза позвоночника не характерна, а более свойственна для остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.
Диагноз перелома позвоночника не вызывает затруднений при выраженных клиновидных, вдавленных или компрессионных изменениях. Проблема возникает там, где существующие изменения находятся на границе нормы и патологии, так как переломы тел позвонков при остеопорозе редко развиваются остро, как при травме. Для остеопороза более характерны медленно прогрессирующие деформации тел позвонков на протяжении длительного периода времени. Поэтому диагноз остеопоротического перелома тела позвонка в отдельных случаях может быть затруднительным. Оценка формы тела позвонка при диагностике перелома может быть связана с субъективной ошибкой исследователя. Серьезное значение при этом надо придавать опыту чтения рентгенограмм с различными поражениями позвоночника, качеству полученных рентгенограмм и вторичных заболеваний позвоночника. Для оценки изменений тел позвонков при остеопорозе предпочтительно использовать термин «деформация» тела позвонка. В то же время, если при рентгенологическом исследовании позвоночника выявляются типичные для перелома тел позвонков симптомы и соответствующая клиническая картина перелома, можно пользоваться термином «остеопоротический перелом» тела позвонка. При остеопорозе, как правило, рентгенологические признаки перелома могут соседствовать с аналогичного характера, но менее выраженными деформациями тел позвонков. Измененные позвонки часто чередуются с малоизмененными или неизмененными позвонками (симптом «клавиш») или располагаются среди тел позвонков с близкими по значению линейными размерами их передних краев (симптом «выравнивания»). Для остеопоротических переломов не характерны: значительное снижение всех высот тел позвонков («плоский позвонок») и деформации позвонков выше Th4 (подозрительна на метастаз или спондилит)
Все случаи выявленных остеопоротических переломов или деформаций требуют определенной дифференциальной диагностики, поскольку не только первичный и вторичный остеопороз, но и другие заболевания могут сопровождаться сходными деформационными изменениями тел позвонков. Наибольшее значение среди них имеют последствия старой травмы позвоночника, деформирующий спондилез, остеохондроз, болезнь Шейерманна-Мау, спондилиты различного генеза, первичные и вторичные доброкачественные или злокачественные опухолевые поражения тел позвонков, врожденные дисплазии скелета, остеомаляция и некоторые другие заболевания позвоночника.
Остеопоротические деформации могут быть обнаружены на фоне выраженных вторичных дистрофических изменений позвоночника в виде остеохондроза и спондилеза, хотя для остеопороза не характерны выраженные репаративные процессы из-за резко сниженной функции остеобластов. При остеопорозе никогда не наблюдается деструктивных изменений или выраженных сужений межпозвонковых дисков. При однократном обследовании позвоночника, в отдельных случаях, нельзя в точности дать оценку той или иной деформации. Лучшим способом в этом случае является проведение повторного, контрольного исследования, при котором бы наблюдалось дальнейшее прогрессирование деформаций. При подозрении на опухолевое поражение позвоночника необходимо дополнительное обследование пациента с обязательным проведением компьютерной томографии и сканирования скелета. Рентгенологические симптомы остеопороза могут выявляться на фоне других заболеваний позвоночника, при этом симптомы основного заболевания и остеопороза сочетаются, что необходимо учитывать при чтении рентгенограмм.
Схема лучевой диагностики первичного и вторичного остеопороза должна включать на первом этапе скрининговое денситометрическое обследование лиц, относящихся к группе риска, в первую очередь это относится к женщинам в постменопаузальном периоде. При этом достаточно использования ультразвуковой или рентгеновской (для периферических отделов скелета) денситометрии. У выделенной из этой группы пациентов со значительным снижением МПКТ (ниже -2,0 стандартных отклонений от пиковой костной массы) целесообразно использовать стандартное денситометрическое исследование поясничного отдела позвоночника в прямой проекции и проксимального отдела бедренной кости. По показаниям можно добавить денситометрию поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях или использовать программу "все тело" для более точной оценки МПКТ скелета. Как завершающую часть диагностики используют рентгеновскую морфометрию позвоночника. При мониторинге с целью контроля динамики изменений в костях и оценки результатов лечения необходимы прежде всего повторные денситометрические исследования, а рентгенография позвоночника показана при подозрении на осложнения остеопороза или в случаях необходимости уточнения диагноза. При отсутствии денситометров для объективной оценки остеопороза можно использовать количественные и полуколичественные рентгенологические методы диагностики, описанные в данной статье.
Но, учитывая, что первые рентгенологические симптомы появляются при значительной потере костной массы, предпочтение, особенно на ранних этапах развития остеопороза, должно быть отдано двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости как наиболее современному, неинвазивному, достоверному методу исследования МПКТ.