Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Рентгенологическая дифференциальная диагностика травматических и злокачественных компрессионных переломов позвонков
… авторы статьи О.В. Трусова, А.Г. Илькевич (статья, с демонстрацией рентгенограмм, опубликована в журнале «Медицинский журнал» № 3/2009, Белорусский государственный медицинский университет).Одними из наиболее часто встречающихся травматических повреждений позвоночника являются компрессионные переломы тел позвонков. Эти повреждения возникают в результате действия силы по вертикальной оси тела (чаще при сгибании). По характеру эти повреждения относятся к стабильным, что определяет неяркую клиническую симптоматику.
В литературе последних лет появилось много публикаций, посвященных так называемым нетравматическим переломам позвоночника, к которым относят патологические переломы тел позвонков вследствие первичного или вторичного опухолевого поражения. Частота первичных опухолей позвоночника составляется 4-6% от всех первичных опухолей костей скелета. Наиболее часто позвонки поражаются вторично, особенно остеотропными являются рак молочной, щитовидной, предстательной желез, злокачественные опухоли почки, рак легкого, яичников. Патологические компрессионные переломы позвонков возникают в результате действия как физиологической, так и чрезмерной нагрузки на пораженный первичной или вторичной опухолью позвонок.
В последнее время у людей среднего и пожилого возраста в связи с постоянным увеличением числа онкологических заболеваний особенно актуальной становится дифференциальная диагностика возникающих при этом переломов позвоночника с целью планирования медицинских мероприятий. Диагностическую задачу усложняет также и частое отсутствие в анамнезе пациента указания на наличие злокачественной опухоли или травмы. В литературе последних лет имеется лишь несколько публикаций, посвященных дифференциальной диагностике компрессионных переломов позвонков. При этом травматологи, хирурги, рентгенологи многопрофильных и специализированных онкологических стационаров регулярно сталкиваются с вышеуказанной проблемой.
Клиническая картина компрессионных переломов позвонков неспецифична: и метастатический, и травматический компрессионные переломы позвонка имеют основной общий симптом – боль, которая в обоих случаях носит локализованный характер, усиливается при физической нагрузке, часто иррадиирует. При травме боль со временем уменьшается, при злокачественном поражении она постепенно, на протяжении длительного времени, неуклонно усиливается, становясь в дальнейшем упорной. Однако, чаще всего врачам приходится ориентироваться на данные стандартной спондилографии, которая является первым, а порой и единственным методом обследования больного с подозрением на патологию позвоночника.
Дифференциальная рентгенологическая диагностика представляет значительные трудности, так как имеется ряд схожих признаков, характерных как для травматического, так и для патологического компрессионных переломов. При обоих видах компрессионных переломов тело позвонка клиновидно деформируется, степень деформации вариабельна, острие клина направлено в вентральную сторону. Костная структура тела позвонка неравномерная: при травматической компрессии балочная структура чаще сохранена, а при опухолевой – определяются участки деструкции, которые могут захватывать также передне- и заднебоковые поверхности кортикального слоя, где формируются асимметричные переломы. Замыкательные пластинки при травматическом переломе утолщены, смяты, иногда прерываются (чаще верхняя), при патологическом – частично разрушены, деформированы, истончены. Передне-задний размер тела позвонка при травматическом переломе обычно увеличивается по сравнению с выше- и нижележащими позвонками, при патологическом – существенно не изменяется. Для травматического перелома позвонка характерно формирование репаративных изменений на уровне поражения в виде деформирующего спондилеза при давности перелома свыше 3-х месяцев. Дислоцированные вследствие травмы костные отломки позвонка визуально могут быть собраны в единое целое, что в зарубежной литературе описывается как «эффект головоломки» («puzzle-effect»). При злокачественном поражении позвонка часто формируется локальный асимметричный паравертебральный мягкотканный компонент.
При традиционной рентгеновской спондилографии далеко не во всех случаях возможно установить этиологию компрессионного перелома позвонка. Метод рентгеновской компьютерной томографии диагностически более значим. Он позволяет детально оценить состояние костных и мягкотканных структур позвоночника и окружающих мягких тканей, размеры и форму позвоночного канала. При травматических переломах в 92% случаев удается визуализировать линии переломов тела и в 62% – ножек дуг пораженного позвонка, в 13% случаев определяется «вакуум-феномен». При злокачественном компрессионном переломе позвонка выявляются очаги деструкции в губчатом веществе позвонка; разрушается передняя кортикальная пластинка в 46% случаев и задняя – в 15% случаев, ножки дуг поражаются в 15% случаев, в 23% случаев определяется асимметричный локальный мягкотканный паравертебральный компонент, распространяющийся в том числе в эпидуральное пространство, сдавливая и дислоцируя структуры позвоночного канала. Также удается выявить дополнительные очаги поражения в соседних позвонках в случаях диссеминированных злокачественных процессов.
Таким образом, традиционная рентгеновская спондилография остается основным методом в дифференциальной диагностике травматических и злокачественных компрессионных переломов тел позвонков, однако в ряде случаев однозначно определить природу поражения не удается. Благодаря высокой пространственной разрешающей способности метода рентгеновской компьютерной томографии возможно выявить дополнительные признаки, позволяющие повысить качество дифференциальной диагностики данной патологии.
В литературе последних лет появилось много публикаций, посвященных так называемым нетравматическим переломам позвоночника, к которым относят патологические переломы тел позвонков вследствие первичного или вторичного опухолевого поражения. Частота первичных опухолей позвоночника составляется 4-6% от всех первичных опухолей костей скелета. Наиболее часто позвонки поражаются вторично, особенно остеотропными являются рак молочной, щитовидной, предстательной желез, злокачественные опухоли почки, рак легкого, яичников. Патологические компрессионные переломы позвонков возникают в результате действия как физиологической, так и чрезмерной нагрузки на пораженный первичной или вторичной опухолью позвонок.
В последнее время у людей среднего и пожилого возраста в связи с постоянным увеличением числа онкологических заболеваний особенно актуальной становится дифференциальная диагностика возникающих при этом переломов позвоночника с целью планирования медицинских мероприятий. Диагностическую задачу усложняет также и частое отсутствие в анамнезе пациента указания на наличие злокачественной опухоли или травмы. В литературе последних лет имеется лишь несколько публикаций, посвященных дифференциальной диагностике компрессионных переломов позвонков. При этом травматологи, хирурги, рентгенологи многопрофильных и специализированных онкологических стационаров регулярно сталкиваются с вышеуказанной проблемой.
Клиническая картина компрессионных переломов позвонков неспецифична: и метастатический, и травматический компрессионные переломы позвонка имеют основной общий симптом – боль, которая в обоих случаях носит локализованный характер, усиливается при физической нагрузке, часто иррадиирует. При травме боль со временем уменьшается, при злокачественном поражении она постепенно, на протяжении длительного времени, неуклонно усиливается, становясь в дальнейшем упорной. Однако, чаще всего врачам приходится ориентироваться на данные стандартной спондилографии, которая является первым, а порой и единственным методом обследования больного с подозрением на патологию позвоночника.
Дифференциальная рентгенологическая диагностика представляет значительные трудности, так как имеется ряд схожих признаков, характерных как для травматического, так и для патологического компрессионных переломов. При обоих видах компрессионных переломов тело позвонка клиновидно деформируется, степень деформации вариабельна, острие клина направлено в вентральную сторону. Костная структура тела позвонка неравномерная: при травматической компрессии балочная структура чаще сохранена, а при опухолевой – определяются участки деструкции, которые могут захватывать также передне- и заднебоковые поверхности кортикального слоя, где формируются асимметричные переломы. Замыкательные пластинки при травматическом переломе утолщены, смяты, иногда прерываются (чаще верхняя), при патологическом – частично разрушены, деформированы, истончены. Передне-задний размер тела позвонка при травматическом переломе обычно увеличивается по сравнению с выше- и нижележащими позвонками, при патологическом – существенно не изменяется. Для травматического перелома позвонка характерно формирование репаративных изменений на уровне поражения в виде деформирующего спондилеза при давности перелома свыше 3-х месяцев. Дислоцированные вследствие травмы костные отломки позвонка визуально могут быть собраны в единое целое, что в зарубежной литературе описывается как «эффект головоломки» («puzzle-effect»). При злокачественном поражении позвонка часто формируется локальный асимметричный паравертебральный мягкотканный компонент.
При традиционной рентгеновской спондилографии далеко не во всех случаях возможно установить этиологию компрессионного перелома позвонка. Метод рентгеновской компьютерной томографии диагностически более значим. Он позволяет детально оценить состояние костных и мягкотканных структур позвоночника и окружающих мягких тканей, размеры и форму позвоночного канала. При травматических переломах в 92% случаев удается визуализировать линии переломов тела и в 62% – ножек дуг пораженного позвонка, в 13% случаев определяется «вакуум-феномен». При злокачественном компрессионном переломе позвонка выявляются очаги деструкции в губчатом веществе позвонка; разрушается передняя кортикальная пластинка в 46% случаев и задняя – в 15% случаев, ножки дуг поражаются в 15% случаев, в 23% случаев определяется асимметричный локальный мягкотканный паравертебральный компонент, распространяющийся в том числе в эпидуральное пространство, сдавливая и дислоцируя структуры позвоночного канала. Также удается выявить дополнительные очаги поражения в соседних позвонках в случаях диссеминированных злокачественных процессов.
Таким образом, традиционная рентгеновская спондилография остается основным методом в дифференциальной диагностике травматических и злокачественных компрессионных переломов тел позвонков, однако в ряде случаев однозначно определить природу поражения не удается. Благодаря высокой пространственной разрешающей способности метода рентгеновской компьютерной томографии возможно выявить дополнительные признаки, позволяющие повысить качество дифференциальной диагностики данной патологии.