Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Дорсалгия у женщин в постменопаузальном периоде
… к важнейшему анамнестическому фактору надо отнести возраст пациента.Постменопаузальный период начинается с момента стойкого прекращения менструальной функции, которое в среднем наступает в возрасте 50,8 лет и длится до смерти женщины.
Постменопаузальный период характеризуется: низким уровнем эстрадиола (< 80 пмоль/л); высоким уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), соотношение уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ (т.е. индекс ЛГ/ФСГ) <1; индексом эстрадиола/эстрона <1; низким уровнем ингибина; низким уровнем глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ); относительной гиперандрогенией.
Данные изменения в гормональном фоне женщины характеризуется прогрессированием инволютивных процессов, как во всех органах репродуктивной системы (происходят атрофические изменения), так и в тканях сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, причем изменения в последнем, как правило, усугубляются прогрессирующей потерей костной ткани (которая начинается после естественной или хирургической менопаузы), обозначаемой как постменопаузальный остеопороз (1 тип). У многих женщин в той или иной степени выраженности развивается постменопаузальный метаболический синдром, который помимо прочих признаков (дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, тканевая инсулинорезистентность и др.) проявляется прибавкой массы тела в виде абдоминального ожирения. Не менее важны изменения в центральной нервной системе, особенно в лимбической системе и ее связях с другими структурами головного мозга (в т.ч. гипоталамус), отвечающих за эмоционально-вегетативное состояние и функционирование антиноцицептивных систем (систем препятствующих проведению и восприятию болевых ощущений). Все указанные выше факторы (и ряд других) создают высокий риск развития болей в спине у женщин в постменопаузальном периоде, и часто с тенденцией к их хронизации.
Следует отметить тот факт, что у женщин в постменопаузальном периоде, проблема дорсопатий в основном рассматривается с точки зрения остеопороза (остеопоретических нарушений). Но помимо этого обстоятельства, также необходимо учитывать роль изменений в вертебральном аппарате «привнесенных в постменопаузальный период» из периода предшествовавшего ему. Это нарушения осанки, последствия травм и операций, патология связочно-сухожильной и мышечной систем (в том числе ревматического и обменно-эндокринного генеза), конституциональные особенности, ортопедическая патология верхних и нижних конечностей (в том числе миофасциальная патология), вызывающая вторично дисфункцию вертебральной системы, патология нервной системы, вызывающая нарушения в нервно-мышечном сопряжении, координации и локомоции, а также аффективно-личностная патология (в т.ч. депрессия), способствующая формированию болевого поведения.
Наиболее частыми причинами вторичного болевого синдрома в пояснице у женщин в постменопаузальном периоде являются: врожденные аномалии (спондилолистез и spina bifida); травма (переломы позвонков, протрузия межпозвонковых дисков); артриты, в том числе реактивный артрит, анкилозирующий спондилит и т.п., метаболические заболевания (остеопороз), инфекции (туберкулез, остеомиелит), психические заболевания; заболевания мочеполовых органов: мочекаменная болезнь, эндометрит, опущение матки, рак матки; проекционная боль при заболеваниях внутренних органов: язва или опухоль задней стенки желудка, воспаление, киста или опухоль поджелудочной железы, а также расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты.
При обращении пациентки в постменопаузальном периоде с жалобой на боль в спине необходимо, во-первых, тщательно собрать анамнез (в частности по системе «красных и желтых флажков» - см. статью «Система «красных флажков» в разделе «Вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru) и провести тщательное физикальное, в том числе клинико-неврологическое и мануальное вертебральное (ортпедическое) обследование. Если отсутствует неврологический дефицит (снижение чувствительности, снижение мышечной силы и объема движений в тестируемых сегментах тела «неанталгического» и «неартропатического» генеза, гипотрофии мышц и др.), тогда необходимо выполнить рентгенографию «поблемного» отдела позвоночного столба. В случае выявления дефицита (и/или симптомов ирритации) со стороны нервной системы показано проведение КТ (компьютерной томографии) и/или МРТ (магнитно-резонансной томографии). (!) В обязательном порядке необходимо провести минимальное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, биохимические тесты) и пройти осмотр терапевта и гинеколога. Расширение спектра диагностических и консультативных мероприятий зависит от результатов данного обследования.
(!) В любом случае обращения пациентки в постменопаузальном периоде с жалобой на боль в спине врач должен повести диагностику возможной причины дорсалгии по трем осям: «новая боль» - «известная боль» (обострение или прогрессирование хронической дорсалгии); «неспецифическая (первичная) боль» – «специфическая (вторичная) боль» (признаки очагового поражения нервной системы и/или признаки актуальной патологии внутренних органов и др. систем, а также признаки онкологического, или травматического, или системного заболевания и др.); «эмоциональная индифферентность» - «преморбидная и/или коморбидная эмоционально-личностная патология» (в т.ч. рентные установки).
Принципы терапии. В ходе диагностического поиска приоритетным направлением со стороны врача должно быть – «терапия, направленная на купирование боли» с учетом соотношения «риск / польза», синдромальных признаков боли (ноцицептивная или нейропатическа, или психогенная, или смешанная боль), а также с учетом сопутствующей патологии, ограничивающей применение некоторых анальгетиков и коанальгетиков. Какой применять подход для купирования/снижения выраженности боли - ступенчатый или стратифицированный, врач должен решить, оценив все особенности клинической картины (ситуации) и эмоционало-личностные особенности пациентки. Понятие стратификации тяжести боли подразумевает количественную оценку степени ее влияния на повседневную активность пациентки, в соответствии с которой в последующем применяется дифференцированный подход в выборе фармакологического средства. Если у пациентки имеется выраженный болевой синдром, то в некоторых случаях возможно «игнорирование» принципов ступенчатой терапии, при которой анальгетики назначаются ступенчато от неопиоидных к слабым опиоидам, а затем при их неэффективности применяются сильнодействующе опиоидные средства. При необходимости назначаются адьювантные анальгетики. При завершении диагностических мероприятий и установления диагноза, то есть выявлении основного патологического процесса, явившегося причиной возникновения боли, к симптоматической терапии обязательно добавляется патогенетическое лечение, которое может назначаться и одновременной с симптоматическим в случае «ясности» причинного фактора боли при первичном обращении пациентки.
(!) При выборе терапии для женщин в постменопаузальном периоде с болями в спине необходим индивидуальный подход - следует учитывать клинические проявления заболевания, особенности опорно-двигательного аппарата, стадию патологического процесса, наличия сопутствующей патологии.
Для лечения дорсопатий используют медикаментозное лечение (анальгетики, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП, витаминотерапия и др.), а также ортопедические методы лечения, в т.ч. мануальную терапию, массаж, ФТЛ (физиотерапевтическое лечение), рефлексотерапию и др. Большое значение в лечении дорсопатий (в т.ч. развивающихся на фоне остеопороза) приобретает также использование лекарственных препаратов, которые оказывают (!) положительное влияние на костную ткань. К таким лекарственным средствам относятся препараты на основе витамина D, его активных метаболитов и производных. В ряде случаев показано назначение препаратов, содержащих кальцитонин лосося (миокальцик) или алендроновую кислоту (алендронат). При хронических болевых синдромах назначают антидепрессанты (независимо от причины боли); причем, лечение антидепрессантами должно быть длительным и составлять не менее 8 недель.
В заключение необходимо отметить тот факт, что «готовых рецептов» лечения болей в спине у женщин в период постменопаузы – нет. Каждая женщина «входит» в этот период, как правило, в состоянии полиморбидности (накопление болезней) или тезаурисмозов (болезни накопления), отягощенных патогенными факторами имеющих место de novo (появление других болезней, падения, дистрессы, ухудшение питания, сна и т.д.), что необходимо учитывать в рациональной фармакотерапии и назначая немедикаментозные методы лечения. Поэтому, при обращении пациентки в постменопаузальном периоде с жалобой на боль в спине врач должен следовать основным диагностическим принципам, которые были рассмотрены в этой статье, что позволит предотвратить диагностические ошибки и назначение нерациональной и «неоправданной» фармакотерапии.