Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Hip-spine синдром
… треугольник «пояснично-крестцовый отдел позвоночника - тазобедренные суставы» является единой биомеханической системой, которая чутко реагирует на изменения в любой ее части.В большинстве случаев имеющегося болевого синдрома в области нижней части спины с прилегающим мембральным сегментом («поясничная область – таз – бедро» – так называемый проксимальный сегмент пояса нижних конечностей) четко локализованные боли (топически определенные) отсутствуют. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на распространенную боль в области поясницы, ягодичной области и верхней части бедра (обычно по задне-боковой поверхности) и/или в паховой области, а применяемые диагностические тесты (инструментальное и/или мануальное тестирование и др.) не позволяют однозначно определить источник боли и функциональных нарушений, тем более что при длительном течении первичного процесса (дегенеративная патология двигательных сегментов пояснично-крестцового отдела позвоночника или тазобедренного сустава, или илиосакрального сочленения, или региональная миофасциальная дисфункция, в том числе бурситы, тендовагиниты и энтезиопатии) – теряют строго локализованный паттерн и приобретают черты «регионарной диффузности», затрудняя «специфический» (дифференцированный) подход к лечению, реабилитации и профилактики (вторичной) прогрессирования и/или рецидивирования основного патологического процесса.
Подтверждением данной ситуации является наличие таких активно применяемых терминов, как «боль в нижней части спины» (БНС), «тазобедренный периартроз», «илиосакральный периартроз», «хроническая неспецифическая тазовая боль» и др., которые не имеют специфичной симптоматики и характеризуются регионарной «диффузностью» болевых и дисфункциональных (в т.ч. дистрофических) проявлений, что не противоречит клинической логике, поскольку невозможно представить раздельное функционирование пояснично-крестцового отдела позвоночника, илиосакрального сочленения и тазобедренного сустава с их связочно-мышечно-фасцальным аппаратом.
Первичное поражение в одном звене треугольника «пояснично-крестцовый отдел позвоночника - тазобедренные суставы» в дальнейшем обязательно приводит к патологии смежных функциональных сегментов. Например, первичная клинически значимая дисфункция двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника (осложненное течение остеохондроза, спондилоартроза и др.) облигатно приводит к нейродистрфическому поражению периартикулярных и артикулярных тканей тазобедренного и/или илиосакрального сочленения (а в ряде случаев и суставов на удалении – дистально – коленного, голеностопного и суставов стопы) и наоборот, первичная дисфункция (артроз) тазобедренного сустава (и/или илисакрального сустава) за счет изменения двигательного стереотипа по принципу «цепной реакции» вызывает дисбаланс в звеньях поясничного сегмента позвоночного столба с их перегрузкой (дисфункцией), что проявляется в дальнейшем развитием дистрофических процессов в позвоночных двигательных сегментах указанной локализации. Анталгический сколиоз, уплощение поясничного лордоза, перекос таза или порочная установка конечности неизбежно приводят к дисбалансу нагрузок, действующих в рамках этой системы, и развитию (или прогрессированию) дистрофических изменений во всех ее звеньях. Таким образом, складывается такая ситуация, когда (рано или поздно) дистрофические изменения в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника взаимно отягощают друг друга, что существенно затрудняет диагностику, способствует принятию неправильных решений, касающихся тактики лечения (данное разъяснение является механистически утрированным, но отражает суть рассматриваемой проблемы). В англоязычной литературе такая совокупность дистрофических изменений именуется «hip-spine синдромом».
Hip-spine синдром - это полиморфный в этиопатогенетическом отношении и изоморфный в клинических проявлениях симптомокомплекс, который характеризуется болевым синдромом, функциональными нарушениями и изменением анатомо-биомеханических взаимоотношений в системе «тазобедренный сустав - таз - позвоночник» вследствие развития миотонических, миодистрофических, нейрокомпрессионных синдромов, ангиотрофических нарушений, что приводит к возникновению или прогрессированию дистрофических изменений.
По-видимому, в случае hip-spine синдрома можно говорить о системном поражении соединительнотканных структур. Центральным звеном, объединяющим патологические процессы в тазобедренном суставе и позвоночнике, является изменение пространственной ориентации таза с перераспределением нагрузок в тазобедренных суставах, крестцово-подвздошном сочленении, поясничных сегментах, а также нарушение топографо-анатомических взаимоотношений мышц, сосудов и нервов данной области. Врожденные дефекты развития (люмбализация, сакрализация, незаращение дужек и др.), вызывая статическую неполноценность позвоночника, под влиянием травмы и других факторов могут способствовать развитию дистрофических изменений в дисках. Распространение боли одинаковой локализации может быть как проявлением нестабильности в сегменте L3–L4, так и симптомом сдавления четвертого поясничного корешка. Эта боль по передней поверхности бедра может быть спутана с болью, исходящей из тазобедренного сустава. Болевой синдром (с вегеталгической окраской) преобладает над слабо выраженными признаками выпадения двигательных и чувствительных функций. Вегеталгии тазового пояса проявляются болями в тазобедренном суставе, подвздошной и паховой областях. Неудачи в распознавании сопутствующих заболеваний тазобедренного сустава и позвоночника могут приводить к путанице, ошибочным диагнозам и даже неверному лечению.
Для успешного купирования патологических процессов (в том числе болевых проявлений), развивающихся в рамках hip-spine синдрома необходимо выявление первичного источника его развития – позвоночный столб / тазобедренный сустав (или илиосакральный сустав) с последующим применением (дифференцированным) имеющихся терапевтических средств. С целью дифференциальной диагностики коксалгии целесообразно выполнять блокады корешков и внутрисуставную блокаду тазобедренного сустава. Эти простые и весьма информативные тесты позволяют четко понять, что является причиной боли в области тазобедренного сустава. Если после внутрисуставного введения анестетика боль исчезает, то ее источником является тазобедренный сустав. В противном случае в качестве причины коксалгии необходимо рассматривать поясничный отдел позвоночника.
Существует следующая закономерность (В.М. Вакуленко и соавт.): если коксартроз после своего дебюта развивался постепенно, то и дистрофические изменения в позвоночнике также формировались медленно, затрагивая, как правило, задние структуры позвоночно-двигательного сегмента (спондилоартроз, гипертрофия желтой связки). Консервативное лечение в таких случаях дает хорошие результаты с длительными ремиссиями заболевания. Чем скорее прогрессирует коксартроз (особенно с поражением обоих тазобедренных суставов), тем существеннее (глубже) были изменения в позвоночнике, и затрагивают они чаще передние структуры позвоночного двигательного сегмента (продольные связки, патология диска, диск-радикулярные конфликты, нестабильность). Задние структуры могут быть вовлечены в процесс вторично. Консервативное лечение в таких случаях не всегда бывает успешным и рассматривается как подготовка к последующему оперативному вмешательству.
В пожилом и особенно старческом возрасте, когда процесс дегенерации суставного хряща и межпозвонковых дисков был фактически закончен, обнаруживаются порочные установки конечностей в тазобедренных суставах, резкое ограничение движений (либо отсутствие таковых), а также фиксированные деформации позвоночника. У таких пациентов обращает на себя внимание явная диссоциация между умеренно или слабо выраженным болевым синдромом и грубыми рентгенологическими изменениями со стороны позвоночника и тазобедренных суставов. Боли обычно являются диффузными в виде подострой или хронической коксалгии, люмбалгии или люмбоишиалгии. Резкие корешковые синдромы встречаются редко. В известной мере это можно объяснить тем, что параартикулярные и паравертебральные костные разрастания приводят к ограничению движений и своеобразной иммобилизации тазобедренных суставов и позвоночника. Оперативное вмешательство на тазобедренных суставах у этих больных не всегда приводит к ожидаемым результатам. Кроме того, внесение изменений в уже сформировавшийся стереотип статико-динамических нагрузок могло усугублять ситуацию.
В силу вышесказанного активная лечебная тактика на ранних этапах рассматриваемой патологии является предпочтительной. Процесс реабилитации у таких больных проходит быстрее и результативнее. Своевременное и адекватное лечение имеет и важное психологическое значение, поскольку помогает предотвратить хронизацию процесса и способствует лучшей социальной адаптации пациентов.
Основная цель диагностики у пациентов с сочетанными дистрофическими поражениями тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника - достоверно определить источники коксалгии и боли в нижней части спины. После этого следует выяснить, какой из сегментов биомеханического треугольника «тазобедренные суставы - позвоночник» доминирует в клинической картине. Алгоритм исследования данной категории пациентов должен включать блокады нервных корешков и внутрисуставную блокаду тазобедренного сустава. Эти простые и информативные тесты позволяют четко понять, что является причиной боли в области тазобедренного сустава и нижней части спины.
Если лидером в клинической картине является тазобедренный сустав, то устранение коксалгии, порочной установки нижней конечности и ее укорочения снимет дисбаланс паравертебральных мышц, ликвидирует поясничные боли. В случае превалирования патологического процесса в позвоночнике, в зависимости от его стадии и клинических проявлений, вышеуказанные действия могут не только не привести к положительному эффекту в лечении, но и усугубить состояние пациента. В подобной ситуации нередко требуется оперативное вмешательство на позвоночнике с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава. Наибольшие затруднения возникают при равной выраженности патологического процесса в тазобедренных суставах и позвоночнике. Такие пациенты требуют индивидуального подхода и тесной кооперации между ортопедом и вертебрологом.
Биомеханика является сложной кооперацией физиологических функций большого количества анатомических структур (суставов, мышц, связок), обеспечивающих с помощью общих регуляторных механизмов статику и локомоцию человека. Возможность улучшить функцию хотя бы одного из элементов данной биомеханической системы (при их дисфункции) - является благом. Восстановление структур, вовлеченных в патологический процесс, является целью, к которой, несомненно, нужно стремиться.