Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Мануальное исследование функции позвоночника
… мануальная диагностика также стара, как история человечества.Исследование начинается с пальпации паравертебральных мягких тканей. При этом выявляются зоны гипералгезии кожи над пораженным позвоночным двигательным сегментом. Повышение плотности, отечность кои над блокированным сегментом проявляется положительной пробой со скользящей кожной складкой (складка Киблера). Складка кожи над позвоночником (region vertebralis) захватывается между большими и указательными пальцами врача («щипковый захват» I и II пальцами обеих кистей симметрично с двух сторон относительно linea mediana posterior) и «прокатывается вдоль позвоночника. На уровне поврежденного сегмента складка выскальзывает из пальцев, не формируется. Данный феномен обусловлен «рефлекторным дистрфическим влиянием» (исходящим из структур поврежденного позвоночного двигательного сегмента) на ткани, входящих в состав складки Киблера в результате чего развивается спаянность кожи с подкожной фасцией и с другими подлежащими (часто отечными) тканями, неровность кожи, ее шероховатость, также возможно выявление в подкожных тканях тестоватой консистенции участков (различной степени болезненности), чередующихся с участками истончения. Результатом чего является ограничение подвижности складки Киблера.
Далее кончиками II – III пальцев вибрирующими легкими движениями прощупывается подкожная клетчатка и фасции, в которых возможно выявление участков болезненного уплотнения (как и в тес те со складкой Килбера). Давление на них вызывает режущую боль, что указывает на дистрофические изменения в соединительной ткани. Указательным пальцем правой руки исследуются болевые точки межостистых связок, паравертебральные точки в проекции суставов - в области реберно-позвоночных (в т.ч. реберно-поперечных) сочленений (суставов), а также в области крестцово-подвздошного сустава.
В корешковой стадии патологического вертеброгенного процесса (осложненного течения «остеохондрозного процесса» в позвоночных двигательных сегментах) перкуссия паравертебральной болевой точки часто вызывает усиление боли и парестезии в зоне соответствующего дерматома и склеротома – симптом «звонка», он усиливается при сгибании шеи, наклоне туловища вперед и в сторону сколиоза.
Мышечные дистонические и дистрфические изменения определяются при глубокой скользящей пальпации мышц кончиками II – III пальцев. Вначале среди мышечных волокон выявляется тугой тяж, затем продольной пальпацией выявляется точка максимальной болезненности, которая исследуется перемещением кончика указательного пальца поперек мышечных волокон, при этом мышца прижимается к подлежащей кисти или тяж захватывается щипком между ногтевыми фалангами большого и указательного пальцев. Выраженная болезненность, локальный судорожный ответ, наличие отраженной боли указывает на существование активной триггерной точки (и миофасциального синдрома).
Пальпаторно устанавливаются три степени напряжения мышц (релаксация, умеренное и резко выраженное напряжение) и локальный болезненности тканей (легкая – «вербальный отчет» пациента о наличие спровоцированной боли, умеренная – мимическая реакция на боль, и резкая – общая двигательная (в т.ч. анталгическая) реакция пациента).
Исследование межпозвонковых суставов проводится с помощью приема «вилка», который осуществляется следующим образом: указательный и средний пальцы правой руки врача располагаются паравертебрально соответственно проекции дугоотростчатых суставов слева и справа от средней линии, а областью гипотенора левой руки производится пружинящее давление на фаланги указательного и среднего пальцев правой руки (кисть – гипотенор - располагается перпендикулярно над пальцами расположенными слева и справа от средней линии) по мере перемещения их вдоль позвоночного столба. Появление болезненности определяет пораженный двигательный сегмент.
Исследование остистых отростков проводится путем их пальпации и перкуссии большим и указательным пальцами правой руки вдоль средней линии. Следует обращать внимание на выстояние остистого отростка с формированием локального кифоза, что в сочетании с его болезненностью при поколачивании может указывать на разрушение соответствующего позвонка (спондилит, опухоль). Западение остистого отростка может быть связано с его недоразвитием, а при наличии «ступеньки» за счет выстояния нижерасположенного остистого отростка служит свидетельством спондилолистеза.
Оценивается расстояние между остистыми отростками при разгибании и наклоне вперед. Избыточное увеличение расстояния между соседними остистыми отростками на уровне пораженного двигательного позвоночного сегмента при наклоне свидетельствует о его нестабильности, отсутствие изменения – о блокаде (блоке) сегмента. Боковое смещение нескольких остистых отростков наблюдается при сколиозе. Отклонение одного остистого отростка от средней линии чаще свидетельствует об аномалии его развития и наблюдается, как правило, в области шейно-грудного и пояснично-крестцового переходов.
Мануальное исследование пассивных движений в суставах позвоночника проводится с целью выявления их функциональной блокады и нередко само по себе имеет терапевтическое значение, обеспечивая мобилизацию позвоночного двигательного сегмента. Правильное выполнение исследования предполагает удобную позицию пациента и врача, обеспечивающую релаксацию. После легкого вытяжения проводится надежная и безболезненная фиксация обеих половин позвоночного сегмента близ суставной щели с возможностью осуществить движение в суставе пальцами исследующей руки. В крайнем положении сустава в норме ощущается пружинящее сопротивление, в заблокированном суставе объем пассивного движения ограничен и определяется жесткое сопротивление.
Поскольку позвоночник представляет собой единю функциональную биомеханическую систему, необходимо исследовать подвижность во всех его отделах с акцентом на состоянии переходных зон между черепом и позвоночником, шейным и грудным, грудным и поясничным, поясничным и крестцовым отделами и отделом крестцово-подвздошного сочленения.
Исследование подвижности шейного отдела позвоночника начинается с атланто-окципитального и атланто-аксиального суставов. Пациент лежит на спине. Голова и шея выступают за конец стола. Шея выпрямлена, голова поддерживается снизу ладонями врача за затылок, указательные пальцы расположены на остистом отростке СII позвонка, теменная область упирается в живот врача. Из той позиции исследуется разгибание головы в атланто-окципитальном суставе путем вращения ее вокруг оси, проходящей через слуховые проходы. Боковое сгибание на уровне кранио-цервикального перехода определяется при повороте головы вокруг вертикальной оси, проходящей через нос больного, при этом в норме остистый отросток СII отклоняется в противоположную наклону сторону. Поворот в сторону в атланто-окципитальном суставе оценивается при вращательном движении вокруг оси позвоночника. Для определения объема переднего сгибания левая рука врача поддерживает затылок, большой и указательный пальцы фиксируются на поперечных отростках СI позвонка, правой ладонью, расположенной на лобно-теменной области, голова больного наклоняется вниз.
Исследование подвижности шейных позвонков в передне-заднем направлении проводится в положении пациента сидя. Врач стоит слева от пациента, захватывает его голову левой рукой таким образом, что локтевой сгиб оказывается на подбородке, а кист - на затылке. В процессе обследования позвоночных сегментов в нисходящем направлении локтевой сгиб смещается кверху к переносице больного, а кисть опускается книзу, фиксируя мизинцем остистый отросток верхнего позвонка исследуемого сегмента. Нижний позвонок сегмента удерживается за поперечные отростки (СII – СV) или за остистый отросток (СVI – ТI) указательным и первым пальцами правой руки. Само движение осуществляется путем смещения головы пациента и верхнего позвонка кзади и несколько кверху левой рукой.
Боковой наклон на уровне СII – СVII сегментов лучше исследовать в положении пациента лежа на спине. Врач правой рукой фиксирует нижнюю челюсть и шею пациента, обхватив кистью подбородок. Левая рука поддерживает голову снизу, большой палец ее пальпирует боковой (левый) сустав позвоночника. Последовательно поворачивая и вращая голову направо и смещая левую кисть кверху, врач исследует подвижность во всех двигательных сегментах. Для оценки функции правых боковых суставов положение рук меняется.
Исследование подвижности шейно-грудного перехода. Пациент лежит на правом боку лицом к врачу. Левой рукой врач плотно обхватывает голову и шею пациент, прижимая его лоб к своей груди. Мизинец левой руки прижимает верхний позвонок исследуемого сегмента, нижний – фиксируется большим и указательным пальцами правой руки. Движение кзади, ротация и тракция осуществляется за голову и шею левой рукой. таким образом можно исследовать позвоночник в зоне от СII до ТIII сегмента.
Исследование подвижности грудного отдела позвоночника проводится в положении больного сидя на столе (кушетке) с заложенными за шею руками с переплетенными пальцами и сведенными локтями. Врач стоит слева от больного, левой рукой давит вниз на его предплечья, усиливая сгибание грудного отдела. Указательным пальцем правой руки оценивается увеличение расстояния между остистыми отростками в каждом двигательном сегменте.
Разгибание производится путем давления левой руки вверх на плечевые кости больного. Оценивается сближение остистых отростков при нормальной подвижности. При блокаде сегмента расстояние между ними не меняется. При осуществлении бокового наклона рука рвача проводится под подмышечными впадинами больного, захватывает противоположное плечо и давит на него, изгибая грудной отдел в сторону. Указательным и средним пальцами другой руки пальпаторно определяется смещение остистых отростков. Тягой расположенной выше руки на себя (расположенной на плече пациента) исследуется ротация позвоночника (в норме 60°).
Исследование подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника и реберно-поперечных суставах можно выполнять в положении больного лежа на животе со свободно вытянутыми вдоль туловища руками. При этом давление на соседние остистые отростки или на поперечный отросток и ребро оказывается подушечками больших пальцев врача пружинящими движениями сверху вниз (сила давления направлена от плечевого пояса врача через его выпрямленные в локтевых суставах руки). Подвижность в указанных отделах проверяется также методом «вилки», когда второй и третий пальцы правой руки врача устанавливаются на поперечные отростки позвонков, и давление осуществляется сверху вниз выпрямленными руками через пальцы и наложенную на них кисть левой руки.
Для исследования подвижности лопаток одна рука врача накладывается на лопатку, вторая подводится снизу под плечо пациента. Подвижность определяется с помощью круговых движений, осуществляющихся синхронно двумя руками.
Ротация в области пояснично-грудного перехода оценивается в положении пациента сидя на столе (кушетке) с переплетенными пальцами рук на затылке. Врач располагается сбоку от больного, захватывает противоположное надплечье больного спереди и за счет давления туловищем (на ближе расположенное плечо и плече-лопаточную область) вращает тело больного вокруг оси позвоночника, одновременно определяя смещение остистых отростков указательным и средним пальцами второй руки.
При исследовании сгибания поясничного отдела больной лежит на боку. Одной рукой врач захватывает ноги больного под коленями и максимально сгибает их к животу. Средним и указательным пальцами второй руки определяется увеличение расстояния между соседними остистыми отростками, которое не происходит при блокаде сегмента. Исследуя разгибание в поясничном отделе, врач захватывает обе ноги больного над лодыжками (в области сгиба голеностопных суставов) правой рукой, максимально разгибая туловище, пальцами левой кисти оценивает изменения межостистых промежутков.
Разгибание поясничного отдела позвоночника может исследоваться и в положении пациента на животе. Одной рукой врач приподнимает плечевой пояс (верхняя «левада»), или ноги больного (нижняя «левада»), второй – определяет амплитуду движения в поясничных двигательных сегментах. Боковое сгибание поясничного отдела исследуется в положении пациента на боку с ногами, согнутыми под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. Врач захватывает ноги за голеностопные суставы и поднимает их вверх, пальцы второй руки располагаются на пояснице и определяют смещение остистых отростков. Сравниваются амплитуды сгибания в одну и другую сторону.
Исследование подвижности в крестцово-подвздошном суставе в положении пациента лежа на спине поверяется гиперабдукционным тестом, когда одна нога пациента выпрямлена и фиксируется в тазобедренном суставе, а на стороне исследования нога, согнутая под прямым углом в коленном суставе, придавливается к столу (кушетке). В норме она достигает горизонтальной поверхности. Положительный тест указывает на блокаду сустава (или патологию тазобедренного сустава. Из той же позиции подвижность в суставе может быть определена пальцами руки врача, расположенной на суставе при пружинящем давлении в переднезаднем направлении второй руки на подвздошную кость или на согнутое и слегка приведенное колено больного. В положении пациента на животе для выявления блокады сустава одна рука врача располагается на сочленении, а другая, находящаяся на передней поверхности таза, делает движения вверх. Еще один вариант исследования функции сустава из этой позиции заключается в надавливании основаниями ладоней на область крестца и тазовой кости выпрямленными в локтевых суставах руками. оценивается симметричность объема движений с обеих сторон, выявление твердого сопротивления при полной блокаде.