Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Рецидивирующий болевой синдром после оперативного вмешательства при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне
… отдельным аспектом проблемы поясничной боли является тактика ведения больных.По данным литературы, частота рецидива болевого синдрома при применении традиционных методов удаления грыжи поясничного межпозвоночного диска составляет 15-40%.
Большинство пациентов после дискэктомии продолжают испытывать повторяющиеся время от времени поясничные боли либо чувство дискомфорта в зоне операции и чувствительны к факторам, являющимся триггерными, таким как подъем тяжестей, сгибание, разгибание поясничного отдела позвоночника.
Постоянное совершенствование техники и разработка оптимальной методики удаления грыж межпозвонковых дисков из заднего доступа позволили значительно увеличить количество хирургических вмешательств при дискогенных проблемах и уменьшить частоту рецидивов болевого синдрома до 3-8%. Рецидив грыжи межпозвоночного диска является одной из основных находок при повторных хирургических вмешательствах - от 1,9 до 29% случаев. В возобновлении вертеброгенной и корешковой симптоматики такие факторы, как ошибка при определении уровня локализации грыжи, ее неполное удаление или просмотр мигрировавших свободно лежащих фрагментов грыжи, неадекватная декомпрессия нервно-сосудистых образований при первичном вмешательстве, во многом зависящие от опыта хирурга, по-видимому, играют второстепенную роль.
Основной причиной рецидивирования болевых синдромов поясничного остеохондроза в послеоперационном периоде являются недискогенные факторы и прежде всего:
• рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве;
• стеноз позвоночного канала.
В патогенезе послеоперационных вертеброгенных и корешковых болевых синдромов можно выделить несколько основных механизмов:
• изменение биомеханических свойств оперированного позвоночно-двигательного сегмента;
• прогрессирующие дегенеративные изменения структур поясничного отдела позвоночника;
• рубцово-спаечный процесс внутри позвоночного канала.
Целость осмотической системы межпозвоночного диска нарушается после перфорации фиброзного кольца, в результате спонтанного выпадения диска или его оперативного удаления. Уменьшение после операции высоты диска имеет следствием возрастание нагрузки на межпозвоночные суставы, вследствие чего они деформируются и подвергаются подвывиху. Спустя некоторое время латеральные сегменты позвоночного канала в зоне выхода из него корешков сужаются (латеральный стеноз).
Ввиду развивающегося латерального стеноза спинального канала происходит раздражение связочных структур и нервно-сосудистых образований латерального кармана вплоть до ущемления корешков в межпозвоночном отверстии. Помимо того, развитию стеноза позвоночного канала способствуют прогрессирование дегенеративных изменений в структурах оперированного и смежных с ним позвоночно-двигательных сегментов, межпозвоночном диске, появление остеофитов, развитие артрозов и гипертрофии межпозвоночных суставов, а также эпидуральный фиброз.
Проведенное исследование (О.Б. Шуваева и соавт.) 254 больных (ранее оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков и которые в период с 1993-2002 гг. были повторно госпитализированы в отделение нейрохирургии в связи с рецидивом или сохранением клинических проявлений пояснично-крестцовой радикулопатии, нейрососудистых ишемических синдромов, вертеброгенных поясничных болевых синдромов либо их сочетаний) показало, что:
клиническая картина рецидивирующих болевых синдромов поясничного остеохондроза после оперативного лечения грыж межпозвоночных дисков с использованием заднего доступа характеризуется тенденцией к уменьшению интенсивности болей, выраженности мышечно-тонических реакций и при этом увеличением числа больных с постоянными болями, полиморфностью симптоматики на фоне остаточных неврологических синдромов с преобладанием подострого и хронического вариантов течения заболевания и развитием различных форм ишемических корешковых и спинальных расстройств.
Указанные особенности рассматриваемой патологии отражают возрастающую роль рубцово-спаечной компрессии нервно-сосудистых образований в зоне произведенной ранее операции.
Точная клиническая оценка локализации, сторонности, характера болевого синдрома позволяет выбрать рациональную схему дообследования пациента (с использованием инструментальных методов) и сопоставить клинические проявления заболевания с выявленными сопутствующими патологическими изменениями в позвоночно-двигательном сегменте. Именно такое сопоставление является залогом правильного выбора лечебной тактики: консервативного лечения послеоперационных болевых синдромов у больных, перенесших поясничную микродискэктомию, либо определения патогенетически обоснованных показаний к повторному оперативному вмешательству при рецидивирующем компрессионном корешковом синдроме.
Показаниями к повторному оперативному вмешательству у обследованных больных, ранее перенесших операции по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков, были:
(1) клиническая картина пояснично-крестцовой радикулопатии, развившаяся после периода благополучия разной продолжительности и подтвержденная данными инструментальных исследований о наличии обусловливающей ее компрессии дуральных и корешковых структур, при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-6 недель с момента последнего обострения;
(2) стабильность выраженного и резистентного к консервативному лечению корешкового болевого синдрома и неврологических симптомов радикулопатии после первого оперативного вмешательства;
(3) прогрессирующее нарастание неврологического дефицита в разные сроки после первой операции;
(4) развитие симптомов миелорадикулоишемии или синдрома сдавления корешков конского хвоста;
(5) частые и длительные обострения болевого корешкового синдрома, не поддающиеся консервативному лечению, при клинико-инструментальной картине компрессии дуральных и корешковых структур.