Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Причины разнообразия мнений на счет проблемы «грыжа диска»
… «Лечить не болезнь, а больного» (М.Я. Мудров).В последние годы интерес к проблеме дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника значительно возрос. Причем это относится как к нейрохирургам, так и к врачам нехирургических специальностей: неврологам, мануальным терапевтам, реабилитологам. Значительно возросло количество публикаций, диссертаций, посвященных этой проблеме. Однако, несмотря на это, пациенты до сих пор недоумевают от множества вариантов лечения их грыж диска. Неврологи пугают очень плохими исходами хирургического лечения и советуют ждать, пока уже совсем «скрутит». Мануальные терапевты и многие лекари с рекламных щитов, размещенных вдоль городских магистралей, со страниц газет и журналов гарантируют «безоперационное лечение рыжи диска». И все ссылаются на «негативные последствия» и «большой процент неудач» при хирургическом лечении грыжи межпозвонкового диска.
Необходимо обратить внимание на некоторые причины такого разнообразия мнений на счет проблемы «грыж диска».
К сожалению, проблемы начинаются с этапа инструментальной диагностики. Часто за основу диагностики грыжи диска берут данные компьютерной томографии КТ), причем низкого качества. При отсутствии оссификации грыжи диска и задней продольной связки (а это свидетельствует о большой давности процесса) – судить о мягкотканой грыже диска, состоянии связок, дурального мешка и т.д. весьма проблематично.
Данные миелографии 20 лет назад можно было брать за основу инструментального подтверждения грыжи диска при соответствующей клинической картине. В настоящее время, когда имеются высокопольные магнитно-резонансные томографы (МРТ), рассматривать миелографию в научной литературе можно, скорее, как исключение и вынужденную меру при отсутствии современных методов диагностики. А уж судить об эффективности операции по разным методам диагностики (дооперационной миелограмме и послеоперационном КТ-исследовании) - вообще недопустимо. Наличие рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале по данным аксиальных срезов КТ – это скорее догадки, чем возможности метода. По одному лишь срезу на КТ невозможно определить фораминальную компрессию и т.д.
А. Значительная часть врачей, занимающаяся только консервативным лечением патологии позвоночника, сами снимки не смотрят, а читают только заключения. Но мы видим по заключениям специалистов МРТ, что до сих пор грыжами диска называют и ее протрузию, и пролапс и, соответственно, истинную грыжу и даже секвестр диска. Поэтому один больной, имеющий протрузию диска, но с заключением от специалиста МРТ о наличии грыжи диска – естественно не нуждается в хирургическом лечении – его врач лечит консервативно. Другой больной тоже читает в заключении МРТ, что у него грыжа диска (и действительно – там секвестр, сдавливающий корешки), и другой врач говорит о необходимости операции. тогда больной считает, что этот врач плохой, так как предлагает операцию. Вот у другого пациента тоже грыжа диска – но его вылечил без операции хороший врач.
При МРТ в послеоперационном периоде очень часто рубец фиброзного кольца и задней продольной связки в том месте, где был их разрыв в момент грыжеобразования, выстоящий в просвет позвоночного канала на несколько мм, - называют рецидивной грыжей диска. Но не учитывают отсутствие сзади желтой связки, величины позвоночного канала. И некоторые пациенты, обеспокоенные таким заключением, не имеющие никакой симптоматики, начинают лечиться заново.
Б. Многие врачи основное внимание обращают на размер грыжи. Однако не учитывают размер позвоночного канала, локализацию. Так, грыжа размером 7 мм центральной локализации при отсутствии гипертрофированных суставов и желтых связок в позвоночном канале размером 21 мм – клинически значимой компрессии корешков конского хвоста не вызывает. В другой ситуации пролапс диска 4 мм, но в межпозвонковом отверстии, будет вызывать выраженную компрессию корешка с соответствующей клинической картиной. Часто при полифакторном стенозе позвоночного канала внимание обращают только на дисковый компонент компрессии.
В. Отсутствие протоколов исследования позвоночника при той или иной патологии приводит к ошибкам диагностики и интерпретации послеоперационных изменений. так, МРТ позвоночника, проведенная на аппарате 0,12 – 0,14 – 0,23 Тесла, не может выявить все детали состояния позвоночного столба, канала. Поэтому для получения качественных снимков необходимы аппараты мощностью 1 Тесла и выше. Необходимо наличие срезов во всех плоскостях: саггитальной, аксиальной и фронтальной. На саггитальных срезах в Т1- и Т2-взвешенных изображениях обязательно должен быть показан не только центральный отдел позвоночного столба, но и межпозвонковые отверстия, до места выхода из него спинномозгового нерва. На фронтальных срезах необходима визуализация места отхождения спинномозговых нервов от твердой мозговой оболочки до выхода их под ножкой позвонка. аксиальные срезы должны быть представлены в Т2-взвешанном изображении (тогда хорошо дифференцируются темные ткани диска и связок от светлого изображения спинномозгового канала), и они должны показывать все срезы, начиная от вышележащего позвонка (5 – 10 мм от нижнего края), проходить через весь диск и заканчиваться на нижележащем позвонке (5 – 10 мм от верхнего края). На МРТЬ должны быть видны паравертебральные мышцы, причем как длинные разгибатели спины, так и пояснично-подвздошные мышцы.
Давно известен постулат: после этого – не значит вследствие этого. Почему-то многие лечат (исходя из названий статей) не больных с заболеванием (травмой), а болезнь и ее следствие. Названия статей пестрят: лечение грыжи диска (пункционно, эндоскопически, микрохирургически и другие варианты), лечение переломов и т.д. И мало кто лечит больных с той или иной патологией.
Что такое грыжа диска? Это болезнь, которую мы оперируем? Прооперировали эту болезнь и человек стал здоровым? Вспомним что такое болезнь.
Под болезнью понимали и понимают нарушение жизнедеятельности организма под влиянием той или иной причины. Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982, т. 1, с 148) приводит такое определение болезни: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов».
Грыжа диска – это следствие болезни. Операцию мы проводим на субстрате, являющемся следствием болезни – остеохондроза позвоночника. Грыжа диска может быть при остеохондрозе. А может и не быть. Если она компримирует корешки – мы проводим операцию, если грыжа локализуется в передних или боковых отделах позвоночного столба – ее не оперируют. Но после операции – болезнь как была, так и осталась. Причина, приведшая к возникновению грыжи диска, осталась с больным! Поэтому рассматривать результаты хирургического лечения больных с грыжами диска можно только в ближайший послеоперационный период.
Условия нормального функционирования позвоночника – это сохранение его подвижности и силы окружающих его мышц (мышечного корсета). Проблемы начинают возникать при несоответствии нагрузок, падающих на позвоночный столб, тем, что могут выдержать мышцы. Вначале происходит перенапряжение мышц, они не успевают отдохнуть, восстановиться, начинается их патологический спазм – у человека появились боли в спине (так называемый миофасциальный болевой синдром напряжения). На этом тапе больного лечат многие специалисты и, надо сказать, весьма успешно (массаж, ЛФК, ФТЛ, плавание, отдых, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства). При продолжающихся нагрузках (езда в машине, длительные статические нагрузки – стояние, сидение, физический труд и т.д.) мышцы не справляются со своей функцией и тогда начинают страдать связки – возникают их мелкие надрывы, рубцевание, отложение кальция и исход – гипертрофия. На этом этапе у больного возникает болевой синдром в спине – и тоже консервативная терапия приносит положительный эффект. Параллельно процессам дегенерации в мышцах и связках происходит увеличение нагрузки на суставы и диски. Суставы гипертрофируются, возникающий артроз вызывает боли в спине и с переменным успехом больные получают консервативное лечение. При стойких болевых синдромах иногда врачи производят денервацию суставов. Неспособность мышц, связок и суставов выдерживать нагрузки, ложащиеся ежедневно на позвоночный столб, приводит к процессу дегенерации диска, разрывам фиброзного кольца и к грыжеобразованию. Но скорость этого процесса, локализация разрывов фиброзного кольца зависят от многих факторов. Эластичность соединительной ткани зависит от генетически обусловленных ее особенностей. Нагрузки на позвоночный столб зависят от вида работы, образа жизни больного, от его веса, возраста, питания и т.д. Следовательно, и болезнь протекает у всех по-разному, и с разной скоростью. У кого-то этот процесс длительный, а у кого-то возник остро, после поднятия чрезмерной тяжести. Поэтому все больные с грыжами дисков – разные. Они на разных стадиях болезни. Ведь понятно, что нельзя сравнивать через три года после операции двух больных: молодого мускулистого мужчину, без лишнего веса, ведущего активный образ жизни, закачивающего мышцы спины и брюшного пресса, плавающего в бассейне , получающего курс массажа 2 – 3 раза в году, получившего грыжу диска при подъеме на тренировки штанги весом в 250 кг и продолжающий после операции такой же образ жизни, но с ограничением подъема тяжестей с пожилым мужчиной, страдающим ожирением, ведущим малоподвижный образ жизни, не признающий никаких видов лечения, кроме таблеток, и продолжающий этот образ жизни после операции. У каждого из них свой запас прочности. А есть еще несколько мужчин, которые три года назад не имели грыжи диска, но их получили в течение этих трех лет. А если бы их уже соперировали ранее, на другом уровне – то это тоже плохой исход операции? Болезнь с течением времени прогрессирует.
Для проведения любого научного исследования нужно определить цель. Для определения влияния определенного фактора на что-то необходимо, чтобы все остальные параметры в исследуемой выборке были одинаковыми, кроме этого фактора. И группа отличалась только разными значениями этого фактора.
Если мы хотим определить влияние размеров грыжи диска на исход хирургического лечения через три года, мы должны подобрать пациентов приблизительно одного возраста, с одинаковым уровне поражения, с одинаковым анамнезом, приблизительно одной весовой категории, с одинаковыми методами предоперационной диагностики (клиническая картина + МРТ, электрофизиологические методы), у которых исключена другая патология (нестабильность, аномалии развития, предшествующие операции и т.д.), с одинаковым образом жизни и послеоперационной реабилитацией в течение этих трех лет. Нельзя смешивать в одну группу больных с одноуровневым и многоуровневым поражением - эти пациенты на заведомо разных стадиях болезни. Необходимо, чтобы все больные были прооперированы по одной методике, лучше 0 одним хирургом. И тогда еще много факторов будут неучтены (особенности соединительной ткани, наследственность, совершенствование хирургических навыков у хирурга, неординарные ситуации в послеоперационном периоде, и т.д.). Не стоит в эту группу включать пациентов, которым врач сделал операцию не на том уровне, не выявил сопутствующую патологию (нестабильность, листез) и соответственно сделал не тот объем операции. Для полноценности оценки исходов нужна контрольная группа со всеми теми же параметрами, но не оперированные. Сделать такое исследование крайне трудно.