Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Спинальное субарахноидальное кровоизлияние
… врач всегда должен уметь сопоставить анамнестические данные с результатами осмотра больного, которые могут быть более чем незначительными.Спинальное субарахноидальное кровоизлияние (ССК) встречается сравнительно редко, диагностика его довольно трудна. Оно нередко ошибочно диагностируется как менингит, церебральное субарахноидальное кровоизлияние, пояснично-крестцовый радикулит, эпидурит, миелит и т.п.
Этиология ССК различна, однако чаще всего оно вызвано артериовенозными аневризмами спинного мозга. Изредка оно возникает от разрыва изолированной артериальной аневризмы корешковой артерии. По данным И.П. Антонова с соавт. (1979), наблюдавших 15 больных со ССК, у 10 из них этиологией заболевания были артериовенозные аневризмы. Последние раньше трактовались как варикозное расширение вен спинного мозга, опухоли сосудистого происхождения, лептопахименингит и стали правильно диагностироваться только с введением ангиографии.
Следует отметить, что при артериовенозных аневризмах субарахноидальное кровоизлияние не обязательно. Так, И.П. Коломойцева и Н.Г. Нечаева (1967) наблюдали кровоизлияние только у 5 из 12 больных с артериовенозными аневризмами спинного мозга. По данным А.А. Скоромец и соавт. ССК у 13 больных, находившихся под их наблюдением (в возрасте 21 – 59 лет) развивались на фоне корешкового синдрома или очагового поражения спинного мозга после провоцирующих факторов (физическое перенапряжение, резкие движения, охлаждение и др.). В отличие от них церебральные субарахноидальные геморрагии чаще появляются внезапно на фоне благополучия у практически здоровых людей.
Клиническая картина ССК протекает разнообразно. Ведущим признаком является сильный болевой синдром, который начинается внезапно после провоцирующего фактора и, исходя из локализации процесса, может иметь опоясывающий характер, проявляться по ходу позвоночника или в виде стреляющих болей, иррадиирущих в ноги. Боли вызываются в основном, раздражением оболочек и корешков и, как правило, продолжаются от нескольких дней до недель и имеют склонность к повторению.
Нередко болевой синдром протекает волнообразно. На фоне постоянных, иногда пульсирующих болей в области позвоночника появляются интенсивные, иногда «кинжальные» (ланцинирующие) – локальные, опоясывающие боли или боли по ходу позвоночника. Позже, через несколько часов, могут присоединиться общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, легкая оглушенность, заторможенность.
Менингеальные симптомы имеют свои особенности. Ведущим является симптом Кернига, в то время как ригидность мышц затылка отступает на второй план. Симптом Кернига нередко сопровождается болевым симптомом Лассега. Однако менингеальные и общемозговые симптомы при спинальном субарахноидальном кровоизлиянии развиваются не всегда, в 1/3 случаев они отсутствуют, что объясняется спаечным процессом, блокировавшим субарахноидальное пространство, или наличием небольшого количества крови, излившееся в нижней части позвоночного канала.
Очаговые спинномозговые симптомы могут проявляться до, во время или через определенные сроки после развития кровоизлияния в оболочках спинного мозга и зависят от уровня локализации очага. При его локализации в шейном и грудном отделах преобладают двигательные нарушения в виде тетера- или парпареза по центральному типу, нарушения чувствительности по проводниковому типу и, иногда, расстройства функции тазовых органов. Иногда эти симптомы развиваются по типу синдрома Броун-Секара. Очаговые симптомы связаны с аневризмами, опухолью или вызваны гематомиелией, либо ишемическим очагом. При локализации процесса в нижней части позвоночного канала выступает клиническая картина поражения конского хвоста.
ССК имеет склонность к рецидивам. У большинства больных они повторяются от 2 до 6 раз, пока не устраняется этиологический фактор. Характерным является у таких больных усиление боли на фоне тепловых процедур, иногда (у женщин) усиление боли в период месячных. сильные боли в области поясницы, в обеих ногах, периодические приступообразные боли по ходу позвоночника, менингеальный симптомокомплекс, кровь в спинномозговой жидкости позволяют установить диагноз аневризмы в области конского хвоста с периодическими ССК. оперативное лечение подтверждает диагноз.
У одной больной с артериовенозной аневризмой поясничной области в течение двух лет трижды повторялись приступы сильных болей в поясничной области, вызванных ССК. Из-за патологии дисков в поясничном отделе долгое время имеющаяся клиническая картина связывалась с дискогенным радикулитом. Однако наличие крови в спинномозговой жидкости и менингеальные симптомы во время сильных болей дали основание установить правильный диагноз.
И.П. Антонов с соавт. (1979) выделяет три стадии развития заболевания: 1) спинальная боль; 2) общемозговые и менингеальные симптомы; 3) очаговые спинальные симптомы. Эти стадии могут проявляться постепенно, иногда одновременно или с опозданием. Разрыв сосудистой мльформации может произойти на фоне отравления клофелином (Г.Л. Серватинский, Д.Е. Мацко, 1992). Если мальформация располагается на уровне шейных позвонков, возможны интракраниальные субарахноидальные геморрагии (Ikeda H. et al., 1994).
В диагностике ССК большое значение имеет люмбальная пункция. Наличие крови спинномозговой жидкости, как и при церебральных субарахноидальных кровоизлияниях, имеет в диагностике заболевания решающую роль. Цвет ликвора зависит от давности кровоизлияния. В первые дни отмечается темно-красный цвет мясных помоев, на 6 – 10-й день – желтоватый (ксантохромия), через 2 – 4 недели спинномозговая жидкость опалесцирует или бесцветна. В первые дни белок содержится в меньшем количестве, по мере распада форменных элементов его количество увеличивается, в последующем постепенно снижается.
Таким образом, ССК чаще вызываются артериовенозными аневризмами, которые периодически провоцируют приступообразные боли опоясывающего характера или по ходу позвоночника, сопровождаются менингеальными и (в зависимости от обширности кровоизлияния) общемозговыми симптомами (тошнота, рвота, головные боли), иногда с кратковременной потерей сознания. Важное диагностическое значение имеет симптом артериального толчка А.А. Скоромца. Спинномозговые очаговые симптомы зависят от локализации и распространенности основного процесса.
Лечение ССК в остром периоде направлено на остановку кровотечения. Однако симптоматическое лечение дает временный эффект, и основное лечебное мероприятие при данном диагнозе – устранение причин, вызвавшей кровоизлияние.