Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Позвоночный остеохондроз - болезнь антигравитационного приспособления взрослого (постхордального) человека
… статья Я.Ю. Попелянского, являющегося основоположником учения об остеохондрозе позвоночника, которое он назвал в дальнейшем вертеброневрологией или ортопедической неврологией.Вертеброгенные неврологические синдромы к настоящему времени обрели достаточно четкие контуры лишь в отношении компрессионных радикуло- и миелоишемий. Даже при учете их течения в зависимости от статодинамических нагрузок они все-таки не совсем специфичны: под влиянием тех же нагрузок могут обостряться радикуло- и миелопатологические проявления при невриноме и другом локальном патологическом процессе. Большинство же вертеброгенных синдромов рефлекторные. Поэтому они, казалось бы, и вовсе неспецифичны, так как те же рефлекторные реакции организма возможны в ответ и на другие (невертебральные) раздражения. С учетом мультифакторности рефлекторных вертеброневрологических синдромов их диагностика не столь проста. В последнее время отмечена тенденция к гиподиагностике собственно вертеброгенных синдромов и увлечение диагнозами: якобы лишь первичных локальных периферических поражений (миофасциальных и других подобных синдромов).
Наиболее распространенный вертебральный процесс – остеохондроз. Как мы увидим дальше, он обладает определенной специфичностью. Поэтому крайне важно очертить его диагностические критерии. Этот вопрос сложнее, чем может показаться, если судить по некоторым утверждениям отдельных специалистов. Существует, например, мнение, что понятие «остеохондроз» вообще должно быть изъято из арсенала клинических определений, так как оно морфологическое. Но с тем же успехом моно «закрыть» клинический диагноз гепатита, пневмонии или энцефалита. При всей одиозности подобной точки рения она претендует на якобы логически корректную позицию, создавая трудности междисциплинарного общения врачей.
Морфологический субстрат остеохондроза не может быть сведен к возрастным изменениям, или распространенному спондилезу. Его определяет локальный первичный процесс, начинающийся в студенистом ядре. Под влиянием локальной перегрузки в условиях изменения эластичности студенистого ядра разволокняется и выпячивается за пределы позвонков фиброзное кольцо диска. В смежных телах соответствующих позвонков появляются реактивные изменения, возможен пролапс и т.д. Это те изменения, которые доступны обнаружению рентгенологическими методами. С помощью функциональных проб можно выявить гипермобильность или гиперфиксацию пораженного остеохондрозом позвоночно-двигательного сегмента. Однако истинная суть этого опорно-двигательного дефекта определяется не только указанными локальными нарушениями, ибо позвоночник – это не только костный скелет, но и связанные с ним сложно иннервированные мышцы. Другими словами, жизненное обеспечение позвоночника – то не только обеспечение его целости, прочности*, но и нейрогуморальное управление в целом, обусловленное антигравитационным отрывом Homo sapiens от земли.
Клиническое понятие остеохондроз включает врожденные и приобретенные нарушения не только в костях и дисках позвоночника, но и во всех связанных с ним тканях, в том числе мышцах, то есть речь идет о многотканевой патологии, в основе которой лежат и реципрокные, и синергические, и другие, включая вероятностно прогнозируемые, процессы. Диагноз остеохондроза как болезни относится и к его неврологическим вертебральным и экстравертебральным проявлениям. При всем их клиническом разнообразии диагноз остеохондроза содержит и нечто специфическое, что невозможно понять, оставаясь в формальных пределах показателей рентгенодиагностики.
Специфика остеохондроза присутствует уже в самом анатомическом его стержне – в дистрофии перегружаемого студенистого ядра. У животных такой процесс практически не развивается, поскольку их студенистое ядро – это остаток хорды, образование филогенетически древнее и по-особому прочное.
Хорда в эмбриогенезе формируется из энтодермы еще в полости гаструлы. В филогенезе она появляется уже у подвижных личинок оболочников – асцидий (хвостовая хорда). Остаток хорды сохраняется затем у всех позвоночных. И только у человека происходит решительный «скачок», о котором мы узнали в процессе изучения, так называемого детского остеохондроза. Было показано, что по клиническим данным позвоночного остеохондроза у детей практически не бывает; это подтверждено и морфологически. Дело в том, что у детей студенистое ядро еще сохраняется как остаток хорды. Поэтому у них, как и у животных, нет субстрата остеохондроза. Начиная с подросткового возраста остатки хорды у человека редуцируются и на смену им приходят третьи (внутренние) слои фиброзных колец. Исчезновение хорды у человека в филогенезе было сопряжено с появлением другого регулятора положения тела - вестибулярного аппарата, более адекватно обеспечивающего статокинетику тела в условиях его отрыва от земли. Студенистое ядро взрослого человека с антигравитационной функцией справляется недостаточно. Поэтому столь большую роль играет мышечная фиксация каждого звена позвоночника. Функция же этих мышц в процессе изменения положения тела и двигательной активности человека, как известно, регулируется вестибулярным аппаратом и нервной системой, то есть возникают новые координационные функции. Этот процесс сопровождается издержками антигравитационных усилий – как физических (что ведет к изнашиванию нового студенистого ядра), так и координаторных (что сопровождается напряжением антигравитационных усилий нервной и вестибулярной систем). Таким образом, речь идет о том, что в ходе приспособления взрослого человека складывается и почва для развития остеохондроза.
Первый вывод общебиологического характера из приведенных фактов сводится к тому, что отрыв от земли взрослого человека (формирование ноосферы) происходит в условиях полного отсутствия хорды. Поэтому включение человека в тип хордовых, что имеет место в современных классификациях, некорректно**. Как бы его не называли биологи – постхондральным или антропоноосфером, это тип специфический. И болезнь, возникающая в условиях того приспособления человека, в данном смысле тоже специфична.
Второй вывод относится к диагностической практике. Следует строго различать специфическую болезнь антигравитационного приспособления – остеохондроз, с одной стороны, и все другие дистрофические и прочие заболевания позвоночника – с другой. Ни спондилез, ни первичный артроз не обладают спецификой остеохондроза.
Третий вывод сводится к тому, что в новом постхондральном типе специфика редукции остатка хорды не является изолированной. Она сосуществует со спецификой нервной системы, особенностями мышечной координации и фиксации (защиты) пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Поэтому даже при грубой рентгеноморфологической картине прочная нейромиофиксация защитит пораженные костно-хрящевые структуры: в такой ситуации клинический диагноз «остеохондроз» неадекватен. И наоборот, при отсутствии рентгенологических данных о поражении костно-хрящевых структур, но наличии клинических данных, свидетельствующих о нарушении фиксации позвоночно-двигательного сегмента и симптомах ирритации его рецепторных или корешковых структур, может быть поставлен вопрос о диагнозе остеохондроза.
Неврологи должны стремиться к расширению своих знаний за пределы признаков «выпадения» со стороны нервной системы. Они обязаны изучить рефлекторные, как вертебральные, так и экстравертебральные, синдромы, поскольку соответствующие контингенты больных обращаются чаще всего в неврологический кабинет поликлиники.
*В данном сообщении ведется речь не об ортопедическом аспекте проблемы, не о вертебрологии, а о вертеброневрологии.
**X тип – хордовые, подтип позвоночные, класс млекопитающие.