Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Лечение переломов позвонков на фоне остеопороза
… хирургическое лечение переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, отнюдь не является панацеей в лечении самого остеопороза, это лишь составная часть комплексного активного восстановительного лечения.Традиционно консервативное лечение переломов позвонков на фоне остеопороза - это комплексное восстановительное лечение, включающее в себя постельный режим, специальный комплекс активных и пассивных упражнений, изометрическую гимнастику 4-5 раз в день, самомассаж мышц спины, анальгетики, использование съемного ортопедического экстензионного грудопоясничного корсета типа Jewett, прием остеотропных препаратов. Однако такая терапия не приносит желаемых результатов, особенно в случаях тяжелых переломов, кроме того, приводит к вторичным осложнениям в виде усугубления остеопороза, появления прогрессирующих кифотических деформаций, пневмонии, тромбоза глубоких вен голеней. В настоящее время для лечения повреждений позвонков, возникших на фоне остеопороза, особенно при тяжелых типах переломов, все чаще применяются хирургические методы, выбор которых и показания к их применению требуют дифференцированного подхода. К ним относятся цементная вертебропластика и кифопластика.
Показаниями к проведению вертебропластики и кифопластики при повреждениях позвоночника являются компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом, когда величина снижения высоты тела позвонка не превышает 70 %.
Противопоказания для выполнения вертебропластики и кифопластики:
1) проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса;
2) коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в три раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза);
3) компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии.
4) аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата.
Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выпонения перкутанной вертебропластики и кифопластики, хотя риск осложнений значительно увеличивается. В данной ситуации пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях.
Вертебропластика. Эта минимально-инвазивная процедура заключается в чрескожном или открытом введении костного цемента (полиметилметакрилата) в поврежденное тело позвонка. В течение нескольких десятилетий вертебропластика использовалась как открытое хирургическое вмешательство, при котором костный цемент вводился с целью укрепления тел позвонков перед установкой стабилизирующих систем. Множество ретро- и проспективных исследований, посвященных введению костного цемента в тело позвонка, указывает на значительный регресс случаев болевой симптоматики при компрессионных переломах на фоне остеопороза приблизительно в 90 %. В настоящее время причиной уменьшения, а порой и полного купирования болевого синдрома после введения костного цемента в тело сломанного позвонка являются термический, химический и механический факторы воздействия. С биомеханической точки зрения обоснованность этих операций связана, прежде всего, с восстановлением анатомической формы позвонка и в какой-то мере с уменьшением кифотической деформации. Механический фактор является основной причиной, обусловливающей уменьшение боли за счет стабилизации и укрепления тела позвонка, предотвращения микроподвижности в области перелома и тем самым уменьшения ирритации нервных окончаний.
Перкутанная вертебропластика. Стандартными исследованиями перед проведением перкутанной вертебропластики являются осмотр, подробное неврологическое исследование, рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, желательно КТ-исследование с 3D-реконструкцией, МРТ-исследование для исключения компрессии структур спинного мозга и (или) корешков; общеклинические анализы и развернутая коагулограмма.
Предоперационное введение антибиотиков обязательно. Наиболее часто используется цефазолин по 1 г внутривенно или внутримышечно. В качестве альтернативы возможно использование пероральных антибиотиков: ципрофлоксацин 500 мг два раза в день.
Анестезиологическое пособие включает нейролептаналгезию и локальную анестезию 1 % раствором лидокаина послойно, соответственно будущему маршруту иглы. У больных с высокой выраженностью болевого синдрома, а также при локализации поражения на уровне шейно-грудного отдела позвоночника целесообразно использовать общую анестезию.
Введение и позиционирование иглы в тело грудного или поясничного позвонка зависит от уровня и протяженности поражения. Проводится постоянный ЭОП-мониторинг или КТ-контроль. Существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, экстрапедикулярный, заднебоковой. Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне - транспедикулярный, реже используется заднебоковой. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка: 2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 до передней стенки тела позвонка.
Флебоспондилография является важным этапом вертебропластики и, как правило, должна предшествовать основной процедуре введения цемента. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, однако не может с большей вероятностью прогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента.
Введение костного цемента - заключительный этап. Количество введенного цемента составляет от 2 до 6 мл на один уровень. Инъекции 2-3 мл на грудном уровне и 3-5 мл на поясничном в 97 % случаев обеспечивают регресс болей.
Кифопластика. Техника ее выполнения мало отличается от техники выполнения вертебропластики на стадии введения иглы в тело позвонка. Кифопластика представляет собой методику введения костного цемента в тело сломанного позвонка после предварительного создания в нем полости путем смещения фрагментов надувающимся баллоном либо раздвигающейся конструкцией. Это позволяет значительно увеличить высоту тела сломанного позвонка. Предварительные данные указывают, что при помощи кифопластики можно более эффективно восстновить высоту тела позвонка до близкой к первоначальной, предотвращая развитие кифоза, наличие которого приводит к ухудшению деятельности внутренних органов, особенно у пожилых пациентов. Уменьшение клиновидности позвонков, а также общей деформации позвоночника позволяет минимизировать неблагоприятные биомеханические нагрузки на уровне кифоза и в парагибарных отделах.
Предварительно созданная полость в теле сломанного позвонка путем сжатия остеопорозной кости позволяет уплотнить фрагменты по периферии и тем самым закрыть доступ к миграции цемента при его введении, что часто бывает при вертебропластике. Восстановление высоты позвонков, значительное уменьшение болевого синдрома, возможность более ранней активизации больных, меньшее количество осложнений, связанных с миграцией костного цемента делают кифопластику более перспективной в сравнении с вертебропластикой.
Осложнения. Осложнения при выполнении кифопластики встречаются в 1-10 % случаев. Во время процедуры осложнения связаны с истечением цемента за пределы тела позвонка, что чаще встречается при значительной деструкции замыкательных пластин в задней части тела позвонка. При компрессионном переломе на фоне остеопороза риск клинически проявляемых осложнений при выполнении кифопластики не превышает 1 %. Это вбольшей степени связано как с контингентом больных, так и с характером деструкции позвонка.
Наиболее часто встречающиеся осложнения: спондилиты как проявление инфекционных осложнений после перкутанной вертебропластики, транзиторная гипотензия во время введения костного цемента, усиление болевого синдрома и повышение температуры тела. Достаточно редки переломы ребра, поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры. Радикулопатия может быть связана с попаданием вытекшего из сломанного тела позвонка костного цемента в зону радикулярной вены или межпозвонковое отверстие. В большинстве случаев возникшая радикулопатия регрессирует после приема пероральных анальгетиков, редко требуется хирургическое вмешательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка.
Другие осложнения. Компрессия спинного мозга - наиболее грозное осложнение, которое встречается редко и возникает в результате миграции цемента в позвоночный канал. При подобном осложнении требуется срочное, как правило, технически достаточно сложное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении инородного тела из позвоночного канала. Легочная эмболия может быть спровоцирована использованием избыточного количества костного цемента, например во время цементирования большого количества позвонков или при проникновении цемента в паравертебральные вены. Кровоизлияние встречается у пациентов с коагулопатией. С учетом данного обстоятельства коагулопатия должна быть корригирована до выполнения вертебропластики. В литературе описаны случаи смертельных исходов, которые были связаны с цементированием большого количества позвонков. Общепринятым является введение цемента не более чем в три позвонка во время одной процедуры.
Послеоперационный режим. В течение часа после операции пациент должен соблюдать строгий постельный режим, находясь под постоянным врачебным контролем: каждые 15 мин необходим осмотр, включающий оценку витальных функций и неврологического статуса. В этот период полиметилметакрилат достигает 90 % своей максимальной прочности. Если осложнений после перкутанной вертебро- или кифопластики не наблюдается, то через один час пациенту может быть позволено с посторонней помощью сесть в постели. Контрольная КТ (желательно спиральная) позвоночника на уровне вмешательства должна проводиться после операции для визуализации протяженности имплантата. Как правило, в первые часы после вертебропластики происходит значительный регресс болевого синдрома, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение одного-двух дней.
Необходимо отметить, что хирургическое лечение переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, отнюдь не является панацеей в лечении самого остеопороза, это лишь составная часть комплексного активного восстановительного лечения, в которое включены этиопатогенетическая остеотропная терапия, ортопедический режим, специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, физиотерапия.
Показаниями к проведению вертебропластики и кифопластики при повреждениях позвоночника являются компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом, когда величина снижения высоты тела позвонка не превышает 70 %.
Противопоказания для выполнения вертебропластики и кифопластики:
1) проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса;
2) коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в три раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза);
3) компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии.
4) аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата.
Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выпонения перкутанной вертебропластики и кифопластики, хотя риск осложнений значительно увеличивается. В данной ситуации пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях.
Вертебропластика. Эта минимально-инвазивная процедура заключается в чрескожном или открытом введении костного цемента (полиметилметакрилата) в поврежденное тело позвонка. В течение нескольких десятилетий вертебропластика использовалась как открытое хирургическое вмешательство, при котором костный цемент вводился с целью укрепления тел позвонков перед установкой стабилизирующих систем. Множество ретро- и проспективных исследований, посвященных введению костного цемента в тело позвонка, указывает на значительный регресс случаев болевой симптоматики при компрессионных переломах на фоне остеопороза приблизительно в 90 %. В настоящее время причиной уменьшения, а порой и полного купирования болевого синдрома после введения костного цемента в тело сломанного позвонка являются термический, химический и механический факторы воздействия. С биомеханической точки зрения обоснованность этих операций связана, прежде всего, с восстановлением анатомической формы позвонка и в какой-то мере с уменьшением кифотической деформации. Механический фактор является основной причиной, обусловливающей уменьшение боли за счет стабилизации и укрепления тела позвонка, предотвращения микроподвижности в области перелома и тем самым уменьшения ирритации нервных окончаний.
Перкутанная вертебропластика. Стандартными исследованиями перед проведением перкутанной вертебропластики являются осмотр, подробное неврологическое исследование, рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, желательно КТ-исследование с 3D-реконструкцией, МРТ-исследование для исключения компрессии структур спинного мозга и (или) корешков; общеклинические анализы и развернутая коагулограмма.
Предоперационное введение антибиотиков обязательно. Наиболее часто используется цефазолин по 1 г внутривенно или внутримышечно. В качестве альтернативы возможно использование пероральных антибиотиков: ципрофлоксацин 500 мг два раза в день.
Анестезиологическое пособие включает нейролептаналгезию и локальную анестезию 1 % раствором лидокаина послойно, соответственно будущему маршруту иглы. У больных с высокой выраженностью болевого синдрома, а также при локализации поражения на уровне шейно-грудного отдела позвоночника целесообразно использовать общую анестезию.
Введение и позиционирование иглы в тело грудного или поясничного позвонка зависит от уровня и протяженности поражения. Проводится постоянный ЭОП-мониторинг или КТ-контроль. Существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, экстрапедикулярный, заднебоковой. Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне - транспедикулярный, реже используется заднебоковой. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка: 2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 до передней стенки тела позвонка.
Флебоспондилография является важным этапом вертебропластики и, как правило, должна предшествовать основной процедуре введения цемента. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, однако не может с большей вероятностью прогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента.
Введение костного цемента - заключительный этап. Количество введенного цемента составляет от 2 до 6 мл на один уровень. Инъекции 2-3 мл на грудном уровне и 3-5 мл на поясничном в 97 % случаев обеспечивают регресс болей.
Кифопластика. Техника ее выполнения мало отличается от техники выполнения вертебропластики на стадии введения иглы в тело позвонка. Кифопластика представляет собой методику введения костного цемента в тело сломанного позвонка после предварительного создания в нем полости путем смещения фрагментов надувающимся баллоном либо раздвигающейся конструкцией. Это позволяет значительно увеличить высоту тела сломанного позвонка. Предварительные данные указывают, что при помощи кифопластики можно более эффективно восстновить высоту тела позвонка до близкой к первоначальной, предотвращая развитие кифоза, наличие которого приводит к ухудшению деятельности внутренних органов, особенно у пожилых пациентов. Уменьшение клиновидности позвонков, а также общей деформации позвоночника позволяет минимизировать неблагоприятные биомеханические нагрузки на уровне кифоза и в парагибарных отделах.
Предварительно созданная полость в теле сломанного позвонка путем сжатия остеопорозной кости позволяет уплотнить фрагменты по периферии и тем самым закрыть доступ к миграции цемента при его введении, что часто бывает при вертебропластике. Восстановление высоты позвонков, значительное уменьшение болевого синдрома, возможность более ранней активизации больных, меньшее количество осложнений, связанных с миграцией костного цемента делают кифопластику более перспективной в сравнении с вертебропластикой.
Осложнения. Осложнения при выполнении кифопластики встречаются в 1-10 % случаев. Во время процедуры осложнения связаны с истечением цемента за пределы тела позвонка, что чаще встречается при значительной деструкции замыкательных пластин в задней части тела позвонка. При компрессионном переломе на фоне остеопороза риск клинически проявляемых осложнений при выполнении кифопластики не превышает 1 %. Это вбольшей степени связано как с контингентом больных, так и с характером деструкции позвонка.
Наиболее часто встречающиеся осложнения: спондилиты как проявление инфекционных осложнений после перкутанной вертебропластики, транзиторная гипотензия во время введения костного цемента, усиление болевого синдрома и повышение температуры тела. Достаточно редки переломы ребра, поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры. Радикулопатия может быть связана с попаданием вытекшего из сломанного тела позвонка костного цемента в зону радикулярной вены или межпозвонковое отверстие. В большинстве случаев возникшая радикулопатия регрессирует после приема пероральных анальгетиков, редко требуется хирургическое вмешательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка.
Другие осложнения. Компрессия спинного мозга - наиболее грозное осложнение, которое встречается редко и возникает в результате миграции цемента в позвоночный канал. При подобном осложнении требуется срочное, как правило, технически достаточно сложное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении инородного тела из позвоночного канала. Легочная эмболия может быть спровоцирована использованием избыточного количества костного цемента, например во время цементирования большого количества позвонков или при проникновении цемента в паравертебральные вены. Кровоизлияние встречается у пациентов с коагулопатией. С учетом данного обстоятельства коагулопатия должна быть корригирована до выполнения вертебропластики. В литературе описаны случаи смертельных исходов, которые были связаны с цементированием большого количества позвонков. Общепринятым является введение цемента не более чем в три позвонка во время одной процедуры.
Послеоперационный режим. В течение часа после операции пациент должен соблюдать строгий постельный режим, находясь под постоянным врачебным контролем: каждые 15 мин необходим осмотр, включающий оценку витальных функций и неврологического статуса. В этот период полиметилметакрилат достигает 90 % своей максимальной прочности. Если осложнений после перкутанной вертебро- или кифопластики не наблюдается, то через один час пациенту может быть позволено с посторонней помощью сесть в постели. Контрольная КТ (желательно спиральная) позвоночника на уровне вмешательства должна проводиться после операции для визуализации протяженности имплантата. Как правило, в первые часы после вертебропластики происходит значительный регресс болевого синдрома, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение одного-двух дней.
Необходимо отметить, что хирургическое лечение переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, отнюдь не является панацеей в лечении самого остеопороза, это лишь составная часть комплексного активного восстановительного лечения, в которое включены этиопатогенетическая остеотропная терапия, ортопедический режим, специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, физиотерапия.