Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Профилактика ошибок в работе мануального терапевта
… только при должной подготовке, точном диагнозе и хорошей технике можно избежать всяких неожиданностей.Не ошибается только тот, кто не работает. Эта истина верна во все времена. Избежать ошибок при любой работе невозможно. Другое дело, что причины этих ошибок и их последствия могут быть различными. Некоторые ошибки мануальных терапевтов могут приводить к серьезным осложнениям. Необходимо различать реакцию на проведенную процедуру в виде временного усиления болей, головные боли, легкое головокружение и прочие быстро проходящие явления, как реакцию организма на микротравматическое воздействие от осложнений при проведении процедур мануальной терапии.
Такими осложнениями по литературным данным являются: повреждение позвоночной артерии, переломы и вывихи позвонков, ребер, разрывы мышц, острое нарушение мозгового кровообращения, сдавление спинного мозга или его корешков и др.
Наибольший процент осложнений может наблюдаться при проведении манипуляционной техники, но она более эффективна. При постизометрической релаксации, при мобилизационных приемах осложнений практически нет, однако эффект от этих воздействий значительно уступает манипуляционным приемам. Основной причиной неудачно проведенной манипуляции можно с уверенностью считать неправильно поставленный диагноз. В свою очередь причинами неправильно поставленного диагноза являются: недостаточность общемедицинских и специальных знаний, не владение мануальной, неврологической, рентгенологической диагностикой, не владение мануальной техникой, использование неправильной силы при проведении манипуляций, ограниченное время для обследования и лечения и другие.
Высокий уровень теоретической и практической подготовки мануального терапевта и полноценное обследование пациентов позволяют свести количество осложнений лечения до минимума. Дополнительными причинами неудовлетворительного лечения можно определить также коммерциализацию лечебного процесса, узкую специализацию мануальных терапевтов (появились «специалисты», работающие только на мышцах или только на пояснице).
Возникновение ошибок и осложнений в работе находится в прямой зависимости от качества подготовки врача мануальной медицины. Кооперативы по скороспелому изготовлению «мануальщиков» в свое время нанесли огромный вред и основательно дискредитировали метод мануальной терапии.
Большое место в профилактике ошибок занимает практический опыт мануального терапевта, его интуиция, основанная на многолетнем опыте работы. В практике мануального терапевта могут возникать и казуистические случаи осложнений, но они тоже могут иметь свое объяснение и быть предупреждены.
Ни для кого не секрет, что мануальная терапия – молодая развивающаяся специальность. На прием к мануальному терапевту приходят пациенты различных возрастных групп с разной патологией. Охватывая все большие слои населения медицинской помощью, естественно, мануальные терапевты могут совершать ошибки. Для того чтобы этого избежать, необходимо, в первую очередь, помнить об альфе и бете: показаниях и противопоказаниях к проведению мануальной терапии.
Показания и противопоказания для проведения мануальной терапии по неврологическим и рентгенологическим признакам (Ситель А.Б., 2008):
(1) Рентгенологический признак (РП) – анкилоз, конкресценция, ассимиляция или платибазия атланта; неврологическая симптоматика (НС) – нет; проведение мануальной терапии (МТ) – да;
(2) РП – анкилоз, конкресценция, ассимиляция или платибазия атланта с сужением позвоночного канала в шейном отделе позвоночника; НС – есть; МТ – нет;
(3) РП – базилярная импессия; НС – нет; МТ – да;
(4) РП – базилярная импрессия; НС – есть; МТ – нет;
(5) РП – увеличение атланто-дентального промежутка; НС – есть; МТ – нет;
(6) РП – аномалия Киммереле с размерами отверстия менее 6х6 мм; НС – есть; МТ – нет;
(7) РП – аномалия Киммерле с размерами отверстия более 6х6 мм; НС – нет; МТ – да;
(8) РП – сужение щели дугоотростчатого сустава краевыми разрастаниями более 1,5 мм; НС – нет; МТ – нет;
(9) РП – анкилоз синовиальных суставов; НС – нет; МТ – нет;
(10) РП – смещение тел позвонков более чем на 1/3; НС – нет; МТ – нет;
(11) РП – добавочное шейное ребро; НС – нет; МТ – да;
(12) РП – остеофит с длиной более 1,5 мм; НС – нет; МТ – нет;
(13) РП - несимметричность щелей дугоотростчатых суставов; НС – нет; МТ – да;
(14) РП – гипер- и/или гипоплазия суставных поверхностей дугоотростчатых суставов; НС – нет; МТ – да;
(15) РП – синостоз двух поясничных позвонков; НС – нет; МТ – да;
(16) РП – синдром Клиппеля-Фейля; НС – нет; МТ – нет;
(17) РП – фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье); НС – нет; МТ – да;
(18) РП – гиперкифоз подростков (болезнь Шейермана-Мау); НС – нет; МТ – да;
(19) РП – опухоли и метастатические поражения позвоночника; НС – есть; МТ – нет.
Но помимо учета показаний и противопоказаний к проведению данного метода лечения мануальный терапевт должен учитывать определенные тонкости. При проведении диагностики мануальный терапевт опирается на данные, полученные вовремя осмотра и при дополнительных методах обследования, недооценка которых может привести к неправильной тактике ведения, а соответственно, и к неправильным манипуляциям.
Рассмотрим конкретные примеры. Следует рассмотреть наиболее широко представленную гамму в шейном отделе позвоночника.
Стеноз позвоночного канала. Ширина позвоночного канала в норме должна быть не менее 18 мм. Толщина спинного мозга – около 10 мм. Компрессия спинного мозга происходит при сужении канала до 14 мм и менее. При выполнении приемов мануальной диагностики в этом случае резко повышается опасность травмирования спинного мозга. Этот признак расценивается как прямое противопоказание к проведению мануальной терапии. В последнее время данные критерии постепенно пересматриваются и проведение мануальной терапии возможно при исключении манипуляций, вызывающих компрессию при задней или заднебоковой протрузии более 1,5 мм. При этом исключается боковой наклон. Следует учитывать, что при протрузии более 3,5 мм может идти речь о петлеобразовании в позвоночной артерии (для верификации необходимо проведение УЗДГ, МРТ-ангиографии).
Базилярная импрессия. В норме вершина зуба C2 не должна находиться выше линий Чемберлена и не может превышать линию Мак-Грегора более чем на 3 мм. При отсутствии неврологической симптоматики возможно проведение мануальной терапии, исключающее из приемов мобилизационной и манипуляционной техники ротационных манипуляций и манипуляций на сгибание в шейном отделе позвоночника, которые создают опасность компрессии мозговых структур задней черепной ямки.
Платибазия характеризуется увеличением базилярного угла черепа. При платибазии возможно наличие деформации большого затылочного отверстия и начального отдела позвоночного канала, стеноз большого затылочного отверстия. Возможно наличие врожденного подвывиха атланто-затылочных сочленений, врожденный вывих зубовидного отростка.
Длительное время наличие такой рентгенологической картины являлось однозначным противопоказанием к проведению мануальной терапии. В настоящее время возможно проведение мануальной терапии при исключении из мобилизационной и манипуляционной техник таких приемов, как боковой наклон, наклон назад и вперед в атланто-окципитальном сочленении, а также боковой наклон и ротация в сегменте С1–С2.
Следует обратить внимание на атланто-дентальный промежуток (у взрослых – 2,5–3 мм, у детей – 4–5 мм). Возможно проведение мануальной терапии, исключающее сгибание в верхнешейном отделе.
Седловидная гиперплазия атланта – исключены манипуляции и мышечные релаксации на области атланто-окципитального сустава.
Шейные ребра III–IV степени. Мануальная терапия проводится, исключая боковой наклон – так как при боковом наклоне в сторону удлиненного шейного ребра компремируется позвоночная артерия или передняя лестничная мышца.
Синдром Клиппеля–Фейля – врожденная аномалия, обусловленная отсутствием сегментирования в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника. Мануальная терапия не проводится.
Туберкулез тел позвонков. Если процесс неактивный, то проводится мануальная терапия, исключая из манипуляций пораженный позвонок.
Болезнь Форестье – фиксирующий лигаментоз, обызвествление передней продольнойсвязки. Мануальная терапия не проводится при генерализации процесса, либо проводится в ограниченном объеме – если страдают 1–2 сегмента. Применяется диагностический тест – при легком встряхивании пациента не возникает боль. При проведении мануальной терапии исключаются пораженные сегменты.
Болезнь Бехтерева – манипуляции не проводятся, но можно использовать мобилизационные техники и постизометрическую релаксацию.
Болезнь Шейермана–Мау. Мануальная терапия проводится, исключены приемы, направленные на сгибание в грудном отделе позвоночника (дорсовентральная мобилизация), и вертикальная тракция.
Гемангиомы тел позвонков – возможно проведение мануальной терапии при малых размерах (не более 3–4 мм), исключены вертикальные тракции в положении стоя и приемы мобилизационной и манипуляционной техники на пораженный сегмент, а также на ниже- и вышележащие двигательные сегменты.
Аномалия Киммерле (образование костного валика вследствие обызвествления связки над бороздой позвоночной артерии) – можно проводить мануальную терапию, исключив из приемов вертикальные тракции, ротационные манипуляции с крайними положениями головы и манипуляции на разгибание в шейном отделе позвоночника.
Аномалия Арнольда–Киари – опущение миндалин мозжечка в просвет большого затылочного отверстия. Мануальную терапию можно проводить при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, исключив из приемов вертикальные тракции и манипуляции на разгибание.
Спондилолистез: смещение позвонка более чем на 1/3 тела – противопоказание к проведению мануальной терапии. При фиксированном спондилолистезе мануальную терапию проводить можно с осторожностью.
Остеофиты. При передних – мануальная терапия проводится. При задних – мануальная терапия не проводится при наличии неврологической симптоматики, при унковертебральном артрозе из-за риска травматизации позвоночной артерии мануальная терапия не проводится, если остеофиты более 1,5 мм, если менее – проводить мануальную терапию можно, исключив боковой наклон.
Тактика при грыжах поясничного отдела позвоночника – исключены все манипуляции, направленные на компрессию нервного корешка. При секвестрации грыжи мануальная терапия противопоказана. Необходима консультация нейрохирурга.
Таким образом, правильная диагностика форм заболеваний, их верификация, строгое соблюдение методологии мануальной диагностики, четкое определение показаний и противопоказаний к проведению мануальной терапии – основа, позволяющая избежать основных ошибок в работе мануального терапевта.