Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Люмбоишиалгия
… в случаях, когда боль локализуется не только в спине, но и иррадиирует в ногу, дифференциально-диагностический ряд увеличивается.Люмбоишиалгия - это клинический феномен гетерогенный с точки зрения патофизиологических и патобиомеханических механизмов лежащих в ее (люмбоишиалгии) основе, и представляющий из себя топически локализованную боль (или иные неприятные ощущения) в области поясницы (лат. lumbus), таза, бедра голени и стопы (греч. ischion - таз, бедро) с различным «болевым паттерном» в зависимости от причины, лежащей в ее (люмбоишиалгии) основе.
Люмбоишиалгия являющаяся клиническим феноменом не имеет специфичности; является «клинически ориентирующим», «аналитически направляющим» проявлением «патологии» и приобретает свое специфическое атрибутивное значение в ходе «клинического анализа», побуждаемого самим фактом наличия люмбоишиалгии.
В зависимости от этиопатогенетических механизмов люмбоишиалгия может быть:
• мышечно-скелетной: болевой синдром (мышечно-тонический, миофасциальный, артропатический, периартропатический – лигаментопатия, тендопатия, бурситы) формируется на основе патологии любой структуры опорно-двигательного аппарата пояса нижних конечностей и позвоночного столба; отдельно следует рассматривать дискогенную люмбоишиалгию и гамстринг-синдром;
• невропатической: болевой синдром (невралгический, нейродистрофический, нейрососудистый) формируется вследствие ирритации (например, компрессии) нервных структур, иннервирующих любые анатомические структуры пояса нижних конечностей вследствие чего и возникают указанные невропатические синдромы;
• ангиопатической: болевой синдром формируется вследствие непосредственного поражения сосудов (артерий и вен) пояса нижних конечностей – подвздошная, бедренная, большеберцовые, и окружающего их симпатического сплетения, а также вследствие болевой (симптомной) ишемии анатомических структур пояса нижних конечностей, обусловленной органическим и/или функциональным поражением сосудов, приводящего к дефициту кровотока;
• смешанной: которая в свою очередь может быть сочетанной (люмбоишиалгия, обусловленная патологией различных анатомических структур пояса нижних конечностей, в основе которой (патологии), этиопатогенетически, лежит единый процесс) и комбинированной (люмбоишиалгия, обусловленная патологией различных анатомических структур пояса нижних конечностей в основе которой, этиопатогенетически, лежит гетерогенный процесс); (!) в рамках данной категории («смешанная») отдельно следует указать на возможность появления сочетанной или комбинированной люмбоишиалгии вследствие патологией органов брюшной полости и патологии органов малого таза).
Рассмотрим люмбоишиалгию, как проявление дорсопатии применительно к врачу общей практики. Наиболее часто встречаются люмбоишиалгия, которая имеет четыре формы:
• мышечно-скелетная (в т.ч. мышечно-тоническая, миофасциальная, артрогенная);
• нейродистрофическая;
• нейрососудистая;
• невропатическая (как правило, вследствие радикулопатии).
Мышечно-скелетная люмбоишиалгия. Причиной данной люмбоишиалгии могут быть изолированные рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источниками болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента, а также капсулы межпозвонковых суставов.
Патологическим изменениям в фасеточных (межпозвонковых) суставах с формированием фасеточного синдрома в последнее время придается все большее значение. Патология фасеточных суставов является причиной болей в спине примерно в четверти случаев, при этом боль иррадиирует по ноге, имитируя поражение корешка. В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг: «боль – мышечный спазм – боль». Вовлекаться могут практически все мышцы: как паравертебральные, так и экстравертебральные. Мышцы спазмированы, при пальпации в них определяются болезненные мышечные уплотнения. Иррадиация болевых ощущений происходит по склеротомам, а не по дерматомам. Боль не достигает стопы. По своему характеру она весьма отличается от радикулярной. Она ноющая, глубокая и очень вариабельна по интенсивности – от незначительного ощущения дискомфорта до достаточно интенсивных болей. Чувствительные, двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохранены. Гипотрофий мышц не определяется.
Достаточно часто причиной болей в спине с иррадиацией в ногу является миофасциальный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног. Основными причинами его развития являются: длительная антифизиологическая поза, перегрузка нетренированных мышц, болезни висцеральных органов (в основном желудочно-кишечного тракта и малого таза), аномалии развития, суставная патология. Критериями диагноза миофасциального болевого синдрома являются: болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зоны отраженных болей. Существенно, что для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо воспроизвести ту боль, на которую жалуется больной, надавив на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли – одно из необходимых условий диагностики миофасциальных синдромов.
Кроме описанных вариантов люмбоишиалгии, весьма актуальны и следующие причины: патология крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, синдром грушевидной мышцы.
Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии формируется на базе мышечно-тонического рефлекса, когда наряду с очагами нейроостеофиброза (триггерных точек) возникает неравномерная бугристая структура, чаще всего в области тазобедренного или коленного суставов. Так, периартроз коленного сустава встречается наиболее часто. У всех пациентов боль вначале локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и в коленный сустав.
Тазобедренный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под паховой связкой и при поколачивании по большому вертелу бедренной кости.
Главными отличительными чертами нейродистрофического синдрома являются:
• начальные выраженные боли в пояснице, которые продолжаются несколько лет;
• наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при ревматических заболеваниях;
• гомолатеральность поражения сустава со стороны люмбалгии;
• рефрактерность к фармакологическим методам лечения.
Таким образом, особенностями течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно считать:
• возникновение боли и изменений в суставах на фоне поясничных болей или сразу же после них;
• дистрофическим изменениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
• имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице.
Нейрососудистая люмбоишиалгия подразделяется на следующие виды: вазоспастическая, вазодилататорная и смешанная. У большинства больных развитию данного типа заболевания предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног).
Больные с вазоспастической формой люмбоишиалгии жалуются на зябкость, онемение и похолодание в одной из нижних конечностей (справа или слева), появление болей и ощущения тяжести. При осмотре выявляют вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожи, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава.
При вазодилататорном варианте больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях; при осмотре отмечаются побледнение голени и стопы, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.
Смешанный тип этого вида люмбоишиалгии характеризуется сочетанием описанных признаков.
Иногда диагностируется синдром псевдоэндартериита с побледнением пальцев, снижением пульсации на тыле одной стопы на фоне длительной боли в пояснице. При дифференциальной диагностике с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей необходимо учитывать отсутствие при последнем предшествующих длительных болей в пояснице, симметричного поражения, а также достоверное снижение пульсации сосудов нижних конечностей.
(!) Запомните: наличие люмбоишиалгии требует в обязательном порядке проведение клинического, при необходимости лабораторного и инструментального анализа, для выявления патологии сосудов брюшной полости и пояса нижних конечностей, а также патологии органов брюшной полости и органов малого таза, как ее возможной причины.
Нейропатическая (радикулопатическая) люмбоишиалгия. Клинические симптомы радикулопатии как одного из вариантов возникновения болей в спине с иррадиацией в ногу следующие:
• стреляющие, радикулярные боли, распространяющиеся на ягодицу, бедро, икру и стопу, усиливающиеся при движениях в поясничном отделе позвоночника;
• обязательно присутствуют в различных комбинациях симптомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипо- или атрофии мышц с формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных рефлексов).
Следует подчеркнуть, что симптомы выпадения строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка (с учетов индивидуальных вариантов «корешковой» иннервации). Наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при наличии симптомов выпадения. Учет всех клинических симптомов, характерных для радикулопатий, позволяет преодолеть гипердиагностику корешковых поражений, которая наблюдается в практике поликлинических врачей.
(!) Следует помнить, что радикулопатии как осложнение остеохондроза позвоночника занимают лишь 5% среди других осложнений.
На пояснично-крестцовом уровне (позвоночника) наиболее клинически значима радикулопатия вследствие грыжи (грыж) межпозвонкового диска. Наиболее часто сдавливаются корешки L5, и S1. Это объясняется более ранним изнашиванием дисков L4–L5 и L5–S1 и слабостью и узостью задней продольной связки (занимает только 3/4 диаметра в поперечнике передней стенки спиномозгового канала, а ее ширина не превышает 1–4 мм), которая должна предохранять диски от выпадения. Значительно реже страдает от микротравматизации корешок L4. Еще более редко и в основном при тяжелой травме поражаются верхнепоясничные корешки.
Поражение корешка L5 (диск L4–L5). Локализация болей и парестезий от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, латеральной поверхности голени в тыл стопы и большой палец. Гипестезии располагаются по переднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, первому, второму и третьему пальцам. Парез в основном обнаруживается в длинном разгибателе большого пальца стопы. Гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Нарушено тыльное сгибание (разгибание) большого пальца. Больному сложно стоять на пятке. Выпадения рефлексов не наблюдается. Чаще формируется гомолатеральный сколиоз – наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка.
Поражение корешка S1 (диск L5–S1). Зона болей расположена в ягодице, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке и латеральном крае стопы. Гипестезии определяются в области наружной поверхности голени, латеральной лодыжки, четвертом и пятом пальцах стопы. Гипо- или атрофия с формированием периферического пареза наблюдаются в икроножных мышцах, реже в пронаторах стопы. Нарушается подошвенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Выпадает или снижается ахиллов рефлекс. Чаще формируется гетеролатеральный сколиоз – наклон туловища в больную сторону, при котором снижается натяжение корешка (возможна и обратная ситуация – формирование гомолатерального сколиоза).
(!) Запомните: клиническая картина радикулопатии, как правило, сочетается с мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, наличие которых может видоизменять и усиливать картину болевых ощущений.