Нельзя любые боли в спине (тыловой части туловища от шеи до крестца) списывать на «остеохондроз», то есть на состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Когда мы говорим о причинах возникновения боли в спине понятие «остеохондроз» совершенно не уместно, остеохондроз – это естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, и ни в коем случае не синоним боли в спине. Распространенность этого заблуждения в популярной, а иногда даже в медицинской литературе, привела к тому, что «остеохондроз» стал одним из самых частых диагнозов у больных с болями в спине. Однако известно, что выраженность рентгенологических и клинических проявлений остеохондроза позвоночника никак не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома, поэтому их наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Кроме того, только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине с чаще всего имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение остеохондроза» или просто «остеохондроз».

В подавляющем большинстве случаев боли в спине могут быть вызваны изменениями суставов и связочного аппарата позвоночника, а также повреждением и заболеваниями мышц (миофасциальные боли, полимиозит и др.), реже – патологией внутренних органов (стенокардия, язвенная болезнь желудка, холецистит, эндометриоз, проктит и т.п.), и, наконец, совсем редко встречаются психогенные боли в спине, обусловленные только психическими расстройствами.

В качестве основных источников локальной боли в поясничной области обсуждаются в 70–80% случаев миогенные нарушения (то есть спазм, микротравматизация, ишемизация паравертебральных мышц), дисфункция фасеточных суставов (до 40% случаев) и в 10% – дискогенная боль.

Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, которое включаюет выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, соматическое, неврологическое и невроортопедическое обследование, дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:
• локализацию и иррадиацию боли;
• зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;
• перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);
• эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.

Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине. У женщин с болями в нижней части спины необходим осмотр гинекологом. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности, выпадение рефлексов, нарушения функции тазовых органов (то есть мочеиспускание, дефекации), исследовать подвижность позвоночника, объем движений конечностей, определить локальную болезненность в спине и ноге.

Как правило, уже первичный осмотр больного с болью в спине позволяет очертить круг возможных заболеваний, среди которых следует проводить дифференциальную диагностику;

Указанная тактика удачно сформулирована в виде принципа «красных флажков» (или симптомов тревоги) – симптомов, заставляющих усомниться в доброкачественном характере болей в спине и требующих дальнейшего обследования пациента; таковыми являются:
• возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
• перенесенная в недавнем прошлом травма;
• нарастающий характер боли;
• отсутствие облегчения после пребывания в лежачем положении;
• боль преимущественно в грудном отделе позвоночника;
• перенесенные онкологические заболевания;
• длительный прием кортикостероидов;
• внутривенное употребление наркотических препаратов;
• иммунодефицит;
• длительное недомогание;
• необъяснимая потеря массы тела;
• наличие очагового неврологического дефицита; лихорадка;
• выраженная деформация позвоночника.

Дополнительные исследования:
• рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;
• общий анализ крови, общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);
• при показаниях – компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника.

! Диагноз рефлекторных и компрессионных осложнений остеохондроза основывается на клинических данных.

Стандартные методы рентгенографии позвоночника включают рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, а также функциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания. Показания к проведению рентгенографии позвоночника см. здесь.

Следует помнить, что традиционно широко используемая у пациентов с болью в спине рентгенография позвоночника обладает меньшей диагностической ценностью по сравнению с КТ и МРТ, так как не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала, малоэффективна для своевременного выявления опухолей позвоночника и мягких тканей.

! Систематическое применение рентгенографии у пациентов с неспецифической болью в спине не связано с повышением качества лечения и существенно не влияет на тактику лечения и исход заболевания.

Задачей радиологического обследования ( КТ и МРТ) в первую очередь является исключение специфических причин болевого синдрома, которые требуют соответствующего лечения. Однако широкое рутинное применение у пациентов с болью в спине методов томографического обследования не приводит к повышению эффективности лечения, но повышает стоимость лечебного процесса. Часто обнаруживаемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата не связаны с характером и интенсивностью болевого синдрома, не могут объяснить механизмы его возникновения.

Томографическое обследование, несомненно, показано пациентам при наличии «красных флажков», в том числе, если имеются клинические и/или анамнестические указания на тяжелые соматические заболевания, способные привести к вторичному поражению позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков и спинальных нервов нервов, и вызвать боль в спине (онкологические, воспалительные заболевания).

Большинство врачей, вероятно, предпочли бы провести МРТ, однако ряд заболеваний позвоночника столь же эффективно (а некоторые более эффективно) можно диагностировать на КТ.

Перечислим предполагаемые клинические диагнозы и наилучшие методы визуализации для их оценки:
• спондилоартроз - лучше провести КТ как дополнение к рентгенологическому исследованию;
• грыжа диска - считается, что МРТ лучше, чем КТ, выявляет предполагаемую патологию диска; труднодиагностируемые грыжи, разрывы кольца, дегидратация диска лучше определяются с помощью МРТ; КТ считается высокочувствительным методом для диагностики симптоматической (симптомной) грыжи диска и может стать альтернативой МРТ благодаря меньшей стоимости или методом выбора для пациентов с клаустрофобией;
• спинальный стеноз - МРТ и КТ эквиваленты при определении размера позвоночного канала, а также анатомической основы спинального стеноза;
• спондилолиз - КТ более чувствительна, чем МРТ; большая часть дефектов видна на обзорных рентгенологических снимках, однако если требуется дальнейшая визуализация, то для выявления этой аномалии лучше использовать КТ;
• метастатическое поражение позвоночника - МРТ эффективнее КТ выявляет неопластическое замещение костного мозга (однако МРТ не заменяет радионуклидное сканирование костей при диагностике наличия и распространенности костных метастазов).

При наличии соответствующих показаний для установления причин боли в спине используется радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани при воспалительном процессе, метастазах. Для диагностики остеопороза следует применять денситометрию и др. методы.

Необходимость исключения соматических заболеваний, способных клинически проявляться болевыми синдромами, сходными с болью в спине, может потребовать детального обследования пациента совместно с хирургом, гинекологом, урологом.

Запомните: значительное число больных с болью в спине имеют тревожные, депрессивные расстройства, в связи с чем проведение необоснованных обследований не только не способствует постановке верного диагноза, но и, наоборот, убеждает пациента в наличии у него сложного, труднодиагностируемого заболевания, усугубляя тем самым аффективные нарушения.