Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Роль депрессии в хронизации дорсалгии
… выраженность болевых ощущений в области позвоночника не всегда соответствует степени органических изменений, но коррелирует с личностными особенностями.Введение. При лечении хронической дорсалгии нужно обратить внимание на следующий момент: в ряде случаев такая боль является следствием эмоционального или психического неблагополучия человека, как правило, депрессии. В то же время постоянные боли или рецидивирующие приступы могут оказать серьезное влияние на психическое состояние больного, взывая усугубление депрессии, которая в свою очередь становится причиной многих вторичных патологических процессов в его организме. Таким образом, эти два явления - хроническая боли и депрессия - тесно взаимосвязаны и могут усиливать друг друга, формируя порочный круг. Боли в спине - чрезвычайно распространенное страдание. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ~ 1/3 населения развитых стран в возрасте 20 - 69 лет страдает периодическими болями в спине. Хроническими же болями страдает 4 - 10% людей. Эта цифра кажется незначительной, но в сравнении с таким распространенным хроническим неврологическим заболеванием, как эпилепсия, ! заболеваемость которой в популяции составляет 1%, она представляется огромной.
В основе боли в спине (дорсалгии) у большинства пациентов лежат морфологические и функциональные изменения мышц и костного скелета - чаще всего это дегенеративные изменениях межпозвонковых дисков, тел позвонков и межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз). ! Но четких прямых корреляций между выраженностью морфологических изменений и интенсивностью болевого синдрома, а также типом течения (неуклонное прогрессирование дегенеративных изменений позвоночника и его суставно-связочного аппарата или рецидивирующий болевой синдром) не прослеживается. Поэтому боль в спине рассматривается как сложный психопатофизиологический феномен, где собственно морфофункциональные мышечно-скелетные изменения играют роль предиспозиционного или запускающего фактора. Часто боли в спине провоцируются и/или обостряются на фоне стрессорных факторов. Страдание пациента от боли включает как физический, так и поведенческий компоненты. Выделяют следующие психосоциальные факторы, негативно влияющие на течение дорсалгии и способствующие ее хронизации и соответственно на эффективность реабилитационных мероприятий:
1 - эмоциональный стресс в дебюте заболевания;
2 - убежденность, что боль связана с условиями повседневного труда;
3 - избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни);
4 - ожидание, что боль в спине - проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации;
5 - тенденция к депрессии и социальной зависимости.
Среди перечисленных факторов, способствующих хронизации дорсалгии, бесспорное первенство большинство исследователей отдают депрессии. Несмотря на клиническую значимость, депрессивные состояния у пациентов с болями в спине в большинстве случаев не выявляются и соответственно не лечатся. Такое положение во многом обусловлено недостаточной информированностью врачей общей практики о современных возможностях в диагностике и терапии депрессии. В 2002 г. в России было проведено мультицентровое клинико-эпидемиологическое исследование депрессии в практике врачей в общесоматическом аспекте (программа КОМПАС). Исследование было проведено в 35 городах Российской Федерации. Оно проводилось в медицинских учреждениях различного типа: поликлиниках, клинических больницах и госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров. В реализации программы приняли участие 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи). Были получены эпидемиологические данные, которые показали, что среди пациентов с диагнозом «остеохондроз» распространенность расстройств депрессивного спектра составляет 50,3%. Практически каждый второй пациент с болями в спине, которые требуют обращения к врачу, имеет «тенденцию к депрессии». Выраженное депрессивное состояние было выявлено у 28,3% больных остеохондрозом, обратившихся к неврологу, и у 25 и 27,6% больных, обратившихся к кардиологу и терапевту соответственно (различия в указанной частоте между неврологом и другими специалистами оказались статистически достоверными на уровне p<0,001). Выявленные закономерности представляются весьма логичными, потому что выраженная депрессия обычно связана с длительным и интенсивным болевым синдромом, и такие пациенты чаще попадают в поле зрения невролога. Таким образом, проведенное исследование депрессии в общесоматической практике показало, что каждый второй пациент, обратившийся к врачу по поводу боли в спине, имеет фактор риска хронизации боли в виде тенденции к депрессии, а каждый третий - четвертый больной страдает выраженной депрессией.
Исходя из сказанного выше, для лечения хронических болей пояснично–крестцовой локализации наряду с методами, направленными на коррекцию скелетно–мышечных нарушений, у пациентов с доказанной депрессией (а также при хронической боли в спине, не поддающееся лечению НПВП, миорелаксантами, в т.ч. методами немедикаментозной консервативной терапии) должны применяться психофармакотерапия и психотерапия. Механизм действия антидепрессантов при хронических болях в спине предполагается следующий: усиления антиноцицептивных механизмов за счет ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина, причем, кроме прямого анальгетического эффекта и уменьшения симптомов депрессии, к примеру, трициклические антидепрессанты уменьшают выраженность других, сопутствующих боли нарушений, например, расстройств сна. Их анальгетический эффект проявляется в меньших дозах, чем те, которые необходимы для воздействия на депрессию. Трициклические антидепрессанты эффективны у 50–60% пациентов с хроническими болями в пояснично–крестцовой области. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, лишенные побочных эффектов трициклических антидепрессантов, применяются для коррекции сопутствующих хронической боли депрессии, тревоги и нарушений сна, однако антиноцицептивный эффект у них значительно менее выражен. Следует отметить, что кроме трициклических антидепрессантов высокий терапевтический эффект при хронической боли имеют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадареналина, например, дулоксетин и венлафаксин. Кроме того, у пациентов с хроническими болями в спине эффективна когнитивная и когнитивно–поведенческая психотерапия в сочетании с прогрессивной релаксацией, аутогенной тренировкой и биологической обратной связью.
Следует помнить: антидепрессанты имеют собственный аналгетический эффект и поэтому способствуют облегчению болевого синдрома, в т.ч. и ! органического характера (Мосолов С.Н., 1995).
Таким образом, при наличии у пациента хронической боли в спине (длящейся не менее 12 недель [3-х месяцев] или 25 [и более] ее эпизодов в год) показано проведение оценки психо-эмоционального статуса пациента с целью выявления у него депрессивного расстройства, в т.ч. соматизированной депрессии (или иной аффективной патологии) и психосоциальных факторов, без коррекции которых (в комплексе с другими методами терапии) - абсолютно невозможен положительный исход терапии хронической боли в спине.
В основе боли в спине (дорсалгии) у большинства пациентов лежат морфологические и функциональные изменения мышц и костного скелета - чаще всего это дегенеративные изменениях межпозвонковых дисков, тел позвонков и межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз). ! Но четких прямых корреляций между выраженностью морфологических изменений и интенсивностью болевого синдрома, а также типом течения (неуклонное прогрессирование дегенеративных изменений позвоночника и его суставно-связочного аппарата или рецидивирующий болевой синдром) не прослеживается. Поэтому боль в спине рассматривается как сложный психопатофизиологический феномен, где собственно морфофункциональные мышечно-скелетные изменения играют роль предиспозиционного или запускающего фактора. Часто боли в спине провоцируются и/или обостряются на фоне стрессорных факторов. Страдание пациента от боли включает как физический, так и поведенческий компоненты. Выделяют следующие психосоциальные факторы, негативно влияющие на течение дорсалгии и способствующие ее хронизации и соответственно на эффективность реабилитационных мероприятий:
1 - эмоциональный стресс в дебюте заболевания;
2 - убежденность, что боль связана с условиями повседневного труда;
3 - избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни);
4 - ожидание, что боль в спине - проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации;
5 - тенденция к депрессии и социальной зависимости.
Среди перечисленных факторов, способствующих хронизации дорсалгии, бесспорное первенство большинство исследователей отдают депрессии. Несмотря на клиническую значимость, депрессивные состояния у пациентов с болями в спине в большинстве случаев не выявляются и соответственно не лечатся. Такое положение во многом обусловлено недостаточной информированностью врачей общей практики о современных возможностях в диагностике и терапии депрессии. В 2002 г. в России было проведено мультицентровое клинико-эпидемиологическое исследование депрессии в практике врачей в общесоматическом аспекте (программа КОМПАС). Исследование было проведено в 35 городах Российской Федерации. Оно проводилось в медицинских учреждениях различного типа: поликлиниках, клинических больницах и госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров. В реализации программы приняли участие 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи). Были получены эпидемиологические данные, которые показали, что среди пациентов с диагнозом «остеохондроз» распространенность расстройств депрессивного спектра составляет 50,3%. Практически каждый второй пациент с болями в спине, которые требуют обращения к врачу, имеет «тенденцию к депрессии». Выраженное депрессивное состояние было выявлено у 28,3% больных остеохондрозом, обратившихся к неврологу, и у 25 и 27,6% больных, обратившихся к кардиологу и терапевту соответственно (различия в указанной частоте между неврологом и другими специалистами оказались статистически достоверными на уровне p<0,001). Выявленные закономерности представляются весьма логичными, потому что выраженная депрессия обычно связана с длительным и интенсивным болевым синдромом, и такие пациенты чаще попадают в поле зрения невролога. Таким образом, проведенное исследование депрессии в общесоматической практике показало, что каждый второй пациент, обратившийся к врачу по поводу боли в спине, имеет фактор риска хронизации боли в виде тенденции к депрессии, а каждый третий - четвертый больной страдает выраженной депрессией.
Исходя из сказанного выше, для лечения хронических болей пояснично–крестцовой локализации наряду с методами, направленными на коррекцию скелетно–мышечных нарушений, у пациентов с доказанной депрессией (а также при хронической боли в спине, не поддающееся лечению НПВП, миорелаксантами, в т.ч. методами немедикаментозной консервативной терапии) должны применяться психофармакотерапия и психотерапия. Механизм действия антидепрессантов при хронических болях в спине предполагается следующий: усиления антиноцицептивных механизмов за счет ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина, причем, кроме прямого анальгетического эффекта и уменьшения симптомов депрессии, к примеру, трициклические антидепрессанты уменьшают выраженность других, сопутствующих боли нарушений, например, расстройств сна. Их анальгетический эффект проявляется в меньших дозах, чем те, которые необходимы для воздействия на депрессию. Трициклические антидепрессанты эффективны у 50–60% пациентов с хроническими болями в пояснично–крестцовой области. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, лишенные побочных эффектов трициклических антидепрессантов, применяются для коррекции сопутствующих хронической боли депрессии, тревоги и нарушений сна, однако антиноцицептивный эффект у них значительно менее выражен. Следует отметить, что кроме трициклических антидепрессантов высокий терапевтический эффект при хронической боли имеют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадареналина, например, дулоксетин и венлафаксин. Кроме того, у пациентов с хроническими болями в спине эффективна когнитивная и когнитивно–поведенческая психотерапия в сочетании с прогрессивной релаксацией, аутогенной тренировкой и биологической обратной связью.
Следует помнить: антидепрессанты имеют собственный аналгетический эффект и поэтому способствуют облегчению болевого синдрома, в т.ч. и ! органического характера (Мосолов С.Н., 1995).
Таким образом, при наличии у пациента хронической боли в спине (длящейся не менее 12 недель [3-х месяцев] или 25 [и более] ее эпизодов в год) показано проведение оценки психо-эмоционального статуса пациента с целью выявления у него депрессивного расстройства, в т.ч. соматизированной депрессии (или иной аффективной патологии) и психосоциальных факторов, без коррекции которых (в комплексе с другими методами терапии) - абсолютно невозможен положительный исход терапии хронической боли в спине.