Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Клинически значимые мышечно-тонические синдромы
… ведущей причиной боли в спине невертеброгенного характера являются мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы.Основными клиническими критериями миогенной боли являются: уплотнение мышцы; ее болезненность при пальпации, а также при активном и пассивном растяжении; повышение сократительной активности мышцы (мышц); нарушение нормальных координационных отношений между различными мышечными группами. Одним из самых частых синдромов, который входит в структуру мышечных болевых (алгогенных) синдромов является мышечно-тонический синдром (подразумевается под ним – его мышечно-гипертонический вариант).
Мышечнотонический синдром характеризуется напряжением, уплотнением, укорочением мышцы и уменьшением объема движений, контрактурой в соответствующем двигательном сегменте или суставе. По распространенности повышенный мышечный тонус (далее – гипертонус) может быть локальным, когда он захватывает лишь участок мышцы, диффузным – с повышением тонуса во всей мышце, регионарным – с вовлечением группы мышц агонистов, генерализованным – со спазмом одновременно агонистов и антагонистов, сгибателей и разгибателей и вовлечением большой мышечной массы. По интенсивности гипертонус может быть легко, умеренно и резко выраженным. При легко выраженном гипертонусе больной ощущает дискомфорт, стягивание в мышце, которые проходят после ее поглаживания, растирания, а также прикладывания к ней грелки. При пальпации отмечается умеренное напряжение мышцы, боли нет. Умеренно выраженный гипертонус характеризуется болезненным спазмом мышцы, который не позволяет пальцу при пальпации свободно проникать в ее толщу, в мышце могут обнаруживаться локальные участки локального гипертонуса в виде болезненных тяжей, узелков. При резко выраженном гипертонусе мышца имеет каменистую плотность, болезненна при пальпации. Тепло, массаж не снимают напряжением, а наоборот, часто усиливают спазм и боль. По продолжительности мышечного спазма различают периодический и постоянный мышечногипертонический синдром (гипертонус). О периодическом (параксизмальном) гипертонусе говорят, если спазм возникает в виде приступа при неловком движении, вставании с постели, ходьбе или выполнении физической работы. Тоническое напряжение мышцы и судорога типа крампи могут продолжаться несколько секунд, минут или часов. Постоянный мышечный гипертонус продолжается днями, неделями и месяцами, не зависит от движений и позы. Также различают неосложненные и осложненные мышечногипертонические синдромы. При неосложненном гипертонусе во время приступа боль локализуется лишь в пораженной мышце. В покое при пальпации участок гипертонуса безболезненный, спазм может провоцироваться механическим раздражением активным сокращением мышцы. Осложненный гипертонус связан с раздражением болевых окончаний в спазмированной мышце за счет ишемии в зоне гипертонуса, с рефлекторным или компрессионным воздействием на сосудисто-нервные образования, с нарушением венозного и лимфатического оттока и микроциркуляции в тканях. В результате возникают интенсивные боли в мышце, усиливающиеся при пальпации, иррадиирующие в соседние в соседние и отдаленные области. Типичны чувство онемения, слабости, зябкости или жара в конечностях, парестезии. Могут обнаруживаться признаки сдавления нерва в фиброзно-мышечном туннеле соответствующей локализации. Очень часто в на фоне мышечно-тонического синдрома формируются миофасциальные триггерные пункты (триггерные точки), которые видоизменяют клиническую картину мышечнотонического синдрома, придавая ему свойства, описанные в диагностических критериях миофасциального болевого синдрома.
Миофасциальный (болевой) синдром (МФСБ или «синдром триггерного пункта») представляет собой хронический болевой синдром (локальный или сегментарный), возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц. Триггерный (миофасциальный) пункт (точка) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции; при этом миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной, то есть в удаленном от давления, но строго определенном месте (при надавливании на триггерную точку пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, что известно под названием «симптом прыжка», который является характерным признаком МФБС). Пациенты, как правило, легко локализуют миофасциальные боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности (в том числе количество триггерных точек) может расширяться (увеличиваться), а также выходить за пределы поврежденных тканей. При МФБС помимо триггерных пунктов могут формироваться участки повышенной болевой чувствительности к повреждающим стимулам, которые называют зонами гипералгезии, которые в свою очередь могут быть первичными и вторичными. Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения, иногда на значительном удалении от места повреждения (в том числе и на противоположной стороне тела). Диагностические критерии МФБС: (1) «большие» критерии (необходимо наличие всех 5): жалобы на региональную боль; пальпируемый «тугой» тяж в мышце; участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа; характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств; ограничение объема движений; (2) «малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3): воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек; локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерных точек; уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.
Триггерные точки (триггерные пункты, миофасциальные гипертонусы) могут обнаружиться в самых различных мышцах, однако обнаружение их не всегда является простой задачей. Как правило, миофасциальный гипертонус грудинно-ключично-сосцевидной, подлопаточной, малой грудной, передней лестничной и некоторых других мышц проявляются не местной, а только отраженной болью и другими клиническими феноменами. Так, миофасциальный гипертонус кивательной мышцы «проявляет» себя отраженной болью в темя и висок, ощущением «похмельной» головы, несистемной атаксией. Гипертонус подлопаточной мышцы вызывает отраженную боль в покое, особенно ночью, в область плечевого сустава. Гипертонусы наружных мышц гортани пациентами испытываются как «клубок» в горле, сопровождаются осиплостью голоса. Напряженная стремечковая мышца, недоступная пальпации, вызывает снижение слуха, которое исчезает после ее релаксации. Рассмотрим наиболее распространенные клинически значимые мышечно-тонические синдромы, формирующиеся вследствие наличия в составе мышц триггерных точек (то есть триггерных пунктов или миофасциальных гипертонусов).
(1) Синдром передней лестничной мышцы обусловлен рефлекторным напряжением этой мышцы, формированием туннельного механизма между I ребром и задним краем передней лестничной мышцы и ирритацией с сосудисто-нервного пучка, вызывающего проводниковую боль в зоне иннервации локтевого нерва. Разгибание и поворот головы в противоположную сторону усиливают болезненные ощущения. Как правило, этот синдром односторонний.
(2) Синдром нижней косой мышцы головы проявляется болью в затылке на стороне напряжения, усилением ее при повороте головы в противоположную сторону. Частым спутником этого синдрома является раздражение малого затылочного нерва и спазм позвоночной артерии.
(3) Синдром передней стенки грудной клетки (пекталгический, ложная кардиалгия). Наиболее тягостно переживаются гипертонусы свободной части мышцы, прикрывающей область сердца, которые вызывают болезненные переживания, напоминающие кардиалгии. В отличие от истинных кардиалгий, эти боли уменьшаются при движении, усиливаются в покое (ночью), на ЭКГ патологических изменений не обнаруживается.
(4) Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный). При чрезмерном отведении плеча и смещении его кзади к ребрам прижимается подключичная часть плечевого сплетения и артерия, в результате возникает онемение и парестезии руки, ослабление пульсации, слабость мускулатуры дистальных отделов верхней конечности.
(5) Лопаточно-реберный синдром проявляется болями в области верхнего угла лопатки, ограничением ее подвижности, часто хрустом при движениях лопатки. В генезе синдрома имеет значение патологическая ирритация, реализуемая при поражениях шейных ПДС, особенно гипермобильность сегмента С3–С4 и ирритативные явления корешка С7. Другой механизм происхождения болей в межлопаточной области связан с развитием местных дистрофических процессов в синовиальных капсулах в местах прикрепления мышц к лопатке.
(6) Синдром грушевидной мышцы. В происхождении синдрома основная роль отводится формированию туннельного механизма в области нижнеягодичного отверстия, где проходят ствол седалищного нерва и нижняя ягодичная артерия. Патологическое напряжение этой мышцы, ротирующей бедро кнаружи, способно вызвать сужение упомянутого отверстия и частичную компрессию нерва и сосуда. Сдавление седалищного нерва проявляется проводниковой болью по всей нижней конечности по типу «отсидел ногу». Местная боль в ягодичной области объясняется напряжением грушевидной мышцы. Усиление местной и отраженной боли происходит при растяжении мышцы.
(7) Синдром мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, формируется вследствие спондилогенной ирритации (особенно при дегенеративном процессе позвоночно-двигательного сегмента), а также рефлекторного напряжения мышцы при патологии крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов.
(8) Синдром подвздошно-поясничной мышцы формируется в результате остеохондроза поясничного отдела позвоночника, функциональных блокад тораколюмбального перехода, крестцово-подвздошного сустава, патологических процессов в брюшной полости и малом тазу.
(9) Судорожные стягивания икроножной мышцы (крампи) провоцируются внезапным подошвенным сгибанием стопы (ночью в покое, при снятии обуви и пр.). Продолжительность судорожного болезненного стягивания – от нескольких секунд до минуты. Определяющим моментом является перенесенная в прошлом травма головного мозга. По мнению ряда авторов, остеохондроз позвоночника в генезе крампи играет несущественную роль. Судорожные стягивания мышцы могут быть при артериальной и венознойнедостаточности, в результате детренированности у спортсменов, но никогда не возникают при перенапряжениях.
(10) Крампи разгибателей спины испытываются в виде внезапных болезненных спазмов в какой-либо части мышцы, обычно на уровне тораколюмбального перехода. Продолжительность пароксизма – несколько минут, что иногда дает повод дифференцировать с сердечными болями стенокардитического типа. В составе разгибателей спины в таких случаях удается обнаружить локальные мышечные гипертонусы (миогенные триггерные пункты), формирующиеся при ирритативных процессах в районе пораженного ПДС.
Лечение больных с локальной мышечной болью или мышечно-тоническими синдромами проводится с использованием большого спектра лечебных методик: (1) релаксационные методики – массаж, постизометрическая и постреципрокная релаксация, тепловые процедуры, электрофорез анестетиков, мио- и фасциотомия; (2) мероприятия, направленные на перерыв патологической рефлекторной активности спинного мозга, – медикаментозная терапия (НПВС, миорелаксанты и др.), аналгезирующие физиотерапевтические процедуры, акупунктура, в т.ч. и локальная инъекционная терапия; (3) препараты, уменьшающие невротические реакции, – транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные препараты; (4) реабилитационные мероприятия общего плана – водные процедуры, ЛФК, динамический режим двигательной активности.