Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Острая скелетно-мышечная боль в пояснично-крестцовой области
… при анализе причин первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области у 97% пациентов ими являются неспецифические изменения, которые связанны (прямо или косвенно) с патологией позвоночника и околопозвоночных структур.Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в нижней части спины, (далее – БНС), которая локализуется ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки, с возможной иррадиацией в ногу. Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой и более 12 недель – хронической.
Обычно БНС в рамках рассматриваемой проблемы рассматривается как «неспецифическая БНС», опорными признаками которой являются:
• наиболее часто (как причина БНС) выявляются скелетно-мышечные изменения, связанные с растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника, ! при этом точное установление источника боли вследствие сложности строения и иннервации пояснично-крестцовой области, как правило (в большинстве случаев), затруднительно;
• нет признаков поражения нервных структур (конус и эпиконус спинного мозга, пояснично-крестцовые корешки спинномозговые нервы, конский хвост);
• нет специфических изменений структур позвоночника вследствие травм, инфекций онкологической патологии, остеопороза, спондилолистеза и др.
Таким образом «неспецифическая БНС» отражает, с одной стороны, доброкачественность состояния, с другой – трудность точно локализовать источник боли (без дополнительных инвазивных методов дообследования, применение которых в случаях острой боли в спине не является оправданным).
(!) Более 70% случаев острая БНС связана с микротравматизацией и растяжением мышцы при выполнении «неподготовленного движения»; и только лишь у 10% пациентов острая БНС связана с дискогенной патологией, с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов; примерно в 4% случаев острой БНС имеет место компрессионная радикулопатия. В 4% случаев острой БНС выявляют компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, в 2% выявляют спондилолистез; у 1% пациентов - опухоли позвоночника, у 0,3% пациентов - воспалительные его поражения и у 0,01% - инфекционные; примерно у 2% пациентов боли в спине связаны с соматической патологией (заболевания органов таза [простатит, эндометриоз и т.п.], забрюшинного пространства [нефролитиаз, пиелонефрит, аневризма аорты] и брюшной полости [язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит]).
Таким образом, диагностический поиск в случаях острой БНС согласно современным клиническим рекомендациям целесообразно проводить между («диагностический треугольник»):
• «серьезной патологией» вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов);
• компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков;
• доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине.
Для проведения диагностического алгоритма в рамках указанного «диагностического треугольника» необходимо руководствоваться уже хорошо известными анамнестическими и клиническими маркерами «серьезной патологии» («красные флажки»); к ним относятся:
• отсутствие связи боли с движением;
• сохранение боли в ночное время;
• наличие в анамнезе: злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, а также применение иммуносупрессантов, внутривенных инфузий и др.;
• беспричинное уменьшение массы тела;
• лихорадка и ночной гипергидроз;
• возраст пациентов старше 50 и младше 20 лет;
• слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения и др.
При БНС правильно проведенное клинико-неврологическое, невроортопедическое и инструментальное обследование позволяет в большинстве случаев определить характер основного патологического процесса:
• при осмотре пациента важно обращать внимание на изменения позы, осанки, походки, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей;
• при неврологическом обследовании необходимо уточнить наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов;
• обязательно проводят ортопедическое исследование (в рамках мануального, а в ряде случаев и инструментального тестирования): при (невро)ортопедическом обследовании пальпаторно определяют болезненность мышц, суставов и связочного аппарата, оценивают активные и пассивные движения в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника; достаточно трудна диагностика дисфункции крестцово-подвздошных сочленений;
• наряду с выявлением симптомов скелетно-мышечной дисфункции важно обращать внимание на наличие поведенческих симптомов, отражающих психологические нарушения у пациентов с болями в спине и конечностях:
• соматическое обследование направлено на исключение висцеральной патологии как причины боли в спине и конечностях: оно включает выявление беспричинного похудания, лихорадки, изменения окраски кожных покровов, пальпацию органов брюшной полости и малого таза, аускультацию сердца и легких; пациентам с болью в тазовой и крестцовой областях необходимо проводить ректальное исследование для исключения гинекологической или урологической патологии; ! во всех случаях подозрения на висцеральный источник боли необходимо направить пациента на консультацию к соответствующему специалисту (уролог, проктолог, гинеколог, кардиолог);
• после проведения клинического обследования для уточнения источника боли (причины заболевания) в ряде случаев проводят инструментальное и лабораторное исследования (например, при подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень специфического антигена простаты).
(!) У пациентов старше 50 лет и в случаях подозрения на серьезную вертеброгенную или соматическую патологию нормальные результаты рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и простых лабораторных исследований c высокой надежностью исключают предполагаемое заболевание; более углубленные методы визуализации (КТ, МРТ) показаны пациентам, которым необходимо нейрохирургическое вмешательство, и тем, у кого после проведенных таких рутинных методов обследования, как рентгенография и лабораторные исследования - сохраняется стойкое подозрение на наличие «серьезного» заболевания.
(!) Европейские клинические рекомендации указывают на нецелесообразность рутинного применения визуализационных методов обследования (рентгенография, КТ, МРТ) при острой боли пояснично-крестцовой локализации.
Необходимо отметить, что методы визуализации с высокой частотой выявляют патологию межпозвонковых дисков (дегидратация, протрузии, экструзии) даже у «асимптомных» обследованных. Так, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника, асимптомные протрузии дисков выявляются в 35% случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет и в 100% случаев у лиц старше 60 лет. Не выявлено прямой зависимости между размерами центрального канала, протрузий и экструзий дисков и появлением признаков компрессии корешков. Поэтому интерпретацию данных визуализации следует проводить только в сопоставлении с данными неврологического и невроортопедического обследования пациента.
Обзор методов диагностической визуализации (рентгенография, МРТ, КТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия) показал, что у пациентов моложе 50 лет без признаков «серьезной патологии» проведение нейровизуализации не оказывает влияние на исход эпизода острой боли в спине. Анализ взаимосвязи изменений, выявляемых при рентгенографии поясничного отдела позвоночника, и острой боли в пояснично-крестцовой области показал, что сужение межпозвонковых промежутков, остеофиты и склероз замыкательных пластинок являются факторами риска скелетно-мышечной боли в спине. Спондилолистез, spina bifida, люмбализация, болезнь Шейерманна–Мау не связаны с увеличением частоты боли в пояснично-крестцовой области. Не получено связи между выраженностью дегенеративных изменений позвоночника и трансформацией острой боли в спине в хроническую.
Принципы терапии острой БНС. Активный подход считается лучшим терапевтическим решением при острой скелетно-мышечной боли в спине. Пассивные воздействия не должны применяться в виде монотерапии и являться рутинными, поскольку увеличивают риск освоения пациентом «роли больного» и хронизации. В первую очередь необходимо дать пациенту адекватную информацию о заболевании, убедить его в доброкачественности состояния. Целесообразно посоветовать повседневную активность и при уменьшении интенсивности боли по возможности скорее приступить к труду. Постельный режим не следует рекомендовать в качестве метода лечения. Если есть необходимость в обезболивании, пациенту необходимо назначить медикаментозную терапию через равные интервалы времени (не по потребности), при этом препаратами выбора являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эффективными лекарственными средствами при острой боли в спине являются миорелаксанты (! при отсутствии достоверных преимуществ какого-либо отдельного препарата). Согласно современным клиническим рекомендациям миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних.
Относительно нелекарственных методов лечения острой боли в спине можно отметить, что мануальная терапия рекомендуется пациентам, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности. При этом большинство клинических рекомендаций, в том числе и последние европейские, не указывают оптимальные сроки проведения мануальной терапии. Отмечено, что этот метод лечения эффективнее плацебо, однако он не имеет преимуществ перед другими видами лечения (лечебная физкультура, «школа боли в спине», прием анальгетиков). В целом манипуляции на позвоночнике у пациентов со скелетно-мышечной болью в спине, проводимые квалифицированными специалистами, являются безопасным методом лечения. При острой боли в спине не эффективны тракции позвоночника. С низким уровнем доказательности показана неэффективность чрескожной электрической нейростимуляции и применения кортикостероидов при острой скелетно-мышечной боли в спине. Нет доказательств в пользу или против применения психотерапии, антидепрессантов, посещения «школы боли в спине», назначения массажа; из-за недостаточности доказательной базы в программу лечения пациента с острой болью в поясничной области не целесообразно включать ношение фиксирующего поясничный отдел пояса (Е.В. Подчуфарова «Острая скелетно-мышечная боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение», 2008).