Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Рациональное лечение острейшей мышечно-фасциальной поясничной боли
Здравствуйте Уважаемые врачи-неврологи и все те, кто читает статьи на медицинском портале Doctorspb.ru. Сегодня я хотел бы продемонстрировать вам (естественно с помощью предоставления различной информации для сравнения), как можно (и нужно) в некоторых случаях достаточно быстро купировать острейшую (и по выраженности и по сроку) боль в нижней части спины миофасциального генеза (наиболее распространенную среди всех причин боли в пояснице), что лишний раз подтверждает: «невролог без специализации по мануальной терапии [или вертеброневрологии] и пациент с болью в спине миофасциального генеза – не совместимы», вернее, их совместить возможна, но это совмещение будет крайне невыгодным для пациента и сточки зрения укорочения сроков лечения и возвращения к труду, «здоровья» (риск осложнений применяемой медикаментозной терапии) и сточки зрения «финансовых затрат на лечение». Но прежде чем переходить к «демонстрации» и доказательства выдвинутого мною тезиса, и для полноты осознания всего драматизма сложившейся ситуации - «пациент с болью в спине», я считаю, что вам необходимо ознакомиться с моей статьей, которую я опубликовал достаточно давно (11/06/2011) на www.rusarticles.com под названием: © «Диагностические и терапевтические возможности невролога при болях в спине» (статью публикую повторно без сокращения):
« … Как известно, в ряду наиболее частых «поводов» обращения в поликлинику является «боль в спине», причиной которой является либо мышечно-скелетная неспецифическая патология (например, миофасциальный синдром), либо дегенеративно-дистрофические заболевание позвоночника (остеохондроз, осложненный спондилоартрозом и/или грыжами межпозвонковых дисков, спондилез). Человек, который «страдает этим недугом» чаще всего обращается, как уже было сказано, в поликлинику по месту жительства, где его из регистратуры направляют к неврологу. И, так, рассмотрим, в чем заключается роль невролога при обращении к нему пациента с боль в спине, и чем он может помочь в этой ситуации, с точки зрении диагностики и лечения.
Относительно возможных причин (этиологии) и механизмов развития заболевания (патогенеза) «боль в спине» является в высшей степени гетерогенной патологией, в основе которой могут лежать дистрофические, воспалительные, травматические, онкологические, психогенные, токсические, ортопедические, профессионально-производственные и другие причины, лечение которых (в зависимости от вида патологического процесса, лежащего в основе возникновения и/или хронизации боли в спине) осуществляют врачи различных специальностей: неврологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды, эндокринологи, ревматологи, физиотерапевты, мануальные терапевты, профпатологи, врачи-реабилитологи, врачи-рефлексотерапевты и др. Поэтому невролог, проводя прием в поликлинике пациентов с болью в спине, большей частью, выполняет роль аналогичную роли терапевта (или врача общей практики) в поликлинике: разобраться в причине боли в спине и согласно ей либо оставить пациента на лечении непосредственно у себя, либо направить его на консультацию и/или лечение к другому специалисту, согласно выявленной у пациента патологии, являющейся причиной боли в спине.
Может возникнуть вопрос: «А почему бы сразу не направлять впервые обратившегося пациента с боль в спине не к неврологу, а к терапевту?». Конечно же, в тех лечебных учреждениях, где нет невролога, такие пациенты принимаются терапевтом, но если же в медицинском учреждении имеется невролог, то он непременно будет направлен именно к нему. Так в чем же причина данного «принципа приоритетности невролога у пациента с болью в спине». Причины две. Первая из них берет свое начало со времен существования Союза Советских Социалистических Республик (СССР), когда наличие максимально возможно большего количества рабочих (в рядах армии строителей коммунизма и соревнующихся с капиталистическими странами) было основным орудием и средством достижения поставленных целей вождем и партией, а поэтому веским основанием «не работать» по медицинским показаниям вследствие боли в спине являлось наличие неврологических осложнений вертебральной патологии (к примеру, остеохондроза позвоночника), то есть, радикулопатии или, как было принято говорить, «корешкового синдрома», и миелопатии (патологии спинного мозга), диагностировать которые мог (и имел право) только лишь невролог. С тех пор «любая боль в спине» является поводом направить пациента к неврологу (хотя в части случаев это абсолютно неверно). Вторая причина заключается в том, что позвоночный столб является вместилищем таких важных структур как спинной мозг, нервные корешки, которые формируют конский хвост и спинномозговые нервы, а так же артериальные и венозные сосуды, которые помимо «питания» спинного мозга и отходящих от него корешков, осуществляют «питание» части головного мозга (ствол, мозжечок, затылочные и часть височных долей, часть срединных структур головного мозга, в том числе и гипоталамус). Зная это и зная насколько серьезны заболевания нервной системы и их последствия в отношении жизни и трудоспособности пациента, в том числе и для его социального и бытового благополучия, и насколько сложна диагностика (в том числе и топическая) заболеваний нервной системы «врачебное сообщество» решило обязать неврологов быть ведущими специалистами в отношении пациентов с болью в спине, то есть, теми специалистами, которые стоят на страже благополучия нервной системы (своего рода, «неврологический дозор»). Позволю себе применить несколько ироничную аналогию: «Если бы в позвоночном канале проходил кишечник, то данной проблемой (боль в спине) ведущими специалистами были бы гастроэнтерологи».
Но, к сожалению, подтверждение или исключение наличия неврологических осложнений патологии (заболеваний) позвоночника не избавляет пациента от страдания в виде боли, невозможности в полной мере удовлетворять свои бытовые и профессиональные потребности, а также в виде тревоги и депрессии (как реакции на болезнь). Пациенту безразлична диагностическая уверенность врача, ему важен конкретный результат, который выражается в избавлении его от боли и в возможности вернуться к своей повседневной (привычной для него) деятельности. Но реальная ситуация (в отношении проблемы «боль в спине») такова, что чаще всего (причем значительно чаще – усреднено до 95%) боль в спине (и связанная с ней боль в руке и/или ноге) не являются следствием первичной или вторичной патологии нервной системы, а ее причина лежит сугубо в костно-связочных и/или миофасциальных структурах опорно-двигательного аппарата: дегенеративная болезнь диска (протрузии, грыжи дисков), спондилоартроз, стеноз позвоночного канала, дисгормональная спондилопатия, в том числе остеопороз, остеоартроз, миофасциальные синдромы, причем последние могут возникать как следствие указанных выше причин, а также как следствие нарушений осанки на фоне хронических нерациональных патогенных бытовых и/или профессиональных (производственных) постуральных (позных) перегрузок (нагрузок), а также как следствие стрессовых (эмоциональных) реакций. Не стоит забывать и о таких возможных причинах боли в спине (остальные 5% на все), как инфекционная патология (туберкулез, бруцеллез и др.), онкологическая патология, заболевания внутренних органов грудной и брюшной полостей, органов малого таза, в том числе гинекологическая патология, а также диспластические заболевания позвоночника и масса других заболеваний, которые я мог бы перечислять еще очень долго, но которые, как видно, не имеют никакого непосредственного отношения к неврологической патологии. Да, согласен, невролог должен знать о них и всегда помнить о возможности их наличия у пациента, а поэтому должен своевременно их выявлять (диагностировать) и направлять на лечение к соответствующему специалисту. Но то, что от невролога необходимо ждать существенной терапевтической помои в этих случаях (в том числе при миофасциальной и дегенеративно-дистрофической патологии) – не согласен. Невролог, не имеющей необходимой дополнительной специализации по мануальной терапии, рефлексотреапии и др. специальностям, в большинстве случаев не может оказать необходимую (в полном объеме) помощь пациенту с болью в спине, что в ряде случаев (если пациент не был направлен к другому специалисту или по другой причине) способствует осложненному течению вертебральной патологии и, соотвественно, хронизации боли в спине.
Так в чем же заключается роль невролога, и какие он имеет терапевтические возможности в отношении пациента с болью в спине? Основная роль врача-невролога заключается в следующем: 1) как «врача» (любой «узкий специалист» это, прежде всего, врач) – исключить опасные для жизни пациента заболевания, так сказать, проанализировать клиническую ситуацию на предмет выявления «красных флажков» и выявить (диагностировать) предполагаемую патологию, которая может быть причиной их появления, а затем, в случае отсутствия первичной неврологической патологии или вторичной неврологической патологии, которая развивается на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (осложнения остеохондроза, последствия спинальных травм, инфекций структур позвоночного столба и др.), направить пациента к «профильному» специалисту, соответственно специфике выявленной (заподозренной) патологии, 2) а как «невролога» – оценить неврологический статус пациента (состояние нервных структур, которые локализуются в спинномозговом канале и межпозвонковых отверстиях, а также состояние головного мозга, получающего питание через сосуды, которые проходят через костные и мышечные структуры [каналы] позвоночного столба и краниоцервикального перехода) с целью исключения или подтверждения неврологических осложнений патологии, которая (уже известная или которую еще предстоит в ближайшем будущем «идентифицировать») требует лечения либо у специалистов другого профиля (нейрохирурги, фтизиатры, ревматологи и др.), либо непосредственно у невролога в случае выявления первичной неврологической патологии, являющейся причиной болей в спине (миелопатия, или радикулопатия, или каудопатия, невропатия и др.). Таким образом, и первая (общеврачебная) и вторая (неврологическая) роли невролога замыкаются друг на друге, формируя единый клинико-диагностический континуум, который не меняет своего направления независимо от того, в каком направлении пойдет пациент: от невролога к другому специалисту или от другого специалиста к неврологу.
В отношении терапевтических возможностей невролога при наличии у пациента болей в спине, являющихся следствием непосредственного первичного поражения нервной системы (невропатическая или смешанная боль) или следствием неврологических осложнений неспецифической патологии в области спины в виде дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночных двигательных сегментах, в том числе, которые формируются как исходы травм, инфекций позвоночных структур (ноцицептивная или смешанная боль) можно пояснить следующее. У невролога в распоряжении имеется весь мощный спектр лекарственных средств, состоящего из анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), антиконвульсантов, антидепрессантов, транквилизаторов, а также из витаминов, миорелаксантов, антигистаминных препаратов, сосудорасширяющих и антиагргантных препаратов, глюкортикостероидов, диуретиков (мочегонных средств) и антихолинестеразных препаратов, который (спектр лекарственных средств) позволяет неврологу воздействовать через системные механизмы (на общеорганизменном – системном - уровне) и локально (компрессы, локальная инъекционная терапия – блокады) на имеющийся у пациента патологический процесс, вызывающий боль в спине, а в некоторых случаях и в конечностях (с парезами и/или расстройствами чувствительности). Для достижения поставленной цели в ряде случаев невролог направляет пациента к физиотерапевту (физиотерапевтическое лечение), к рефлексотерапевту (например, иглорефлексотерапия), к мануальному терапевту (мануальная терапия), к врачу (и/или к инструктору) по лечебной физкультуре (лечебная физкультура, кинезотерапия), а иногда к психиатру (психотерапия, медикаментозная коррекция пограничных психоэмоциональных расстройств). В отсутствие положительного эффекта от применяемого лечения или в случае сомнения в диагнозе, невролог может направить к врачу другой специальности (например, гинеколог, ревматолог, ортопед, кардиолог, гастроэнтеролог и др.) с целью консультации для уточнения и выявления всех возможных причин боли в спине (и/или в конечностях) у пациента.
Таким образом, исходя из имеющихся данных, можно заключить, что основанная роль невролога при боли в спине заключается в координации диагностических и лечебных мероприятий, динамическое наблюдение и скрининг первичной неврологической патологии. Как правило, невролог, не имеющий специализации по дополнительным медицинским дисциплинам (по мануальной терапии, рефлексотерапии, а в ряде случаев и по психиатрии и/или психотерапии), даже в случае наличия у пациента неспецифической боли в спине, единолично не может решить весь большой спектр диагностических и терапевтических проблем. С целью сохранения всей специфики неврологии, как клинической дисциплины, а также с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с болью в спине (учитывая также и высокую социально-эконмическую значимость данной проблемы), целесообразно возложить функцию курации таких пациентов не на неврологов, а на вертебрологов (или вертеброневрологов), которые пока еще являются редкостью (в силу имеющейся специфики подготовки таких специалистов в высших учебных медицинских заведениях), но, которые, надеюсь, в будущем будут доступны каждому пациенту с болью в спине, которая (по настоящим существующим критериям) требует лечения у невролога.»
На этом моя статья заканчивается, и теперь переходим (для реализации подтверждения тезиса, высказанного мною в начале этой статьи «невролог без специализации по мануальной терапии [или вертеброневрологии] и пациент с миофасциальной болью в спине – не совместимы») к ознакомлению статьи, опубликованной в журнале «Мануальная терапия» 2008 / №4 (32) «Патогенетическая мануальная терапия острейшей мышечно-фасциальной поясничной боли» А.В. Стефаниди1, А.А. Скоромец2, И.М. Духовникова1; 1 - Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия, 2 - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия (с полным вариантом статьи можете ознакомиться перейдя по ссылке [см. стр. 58 в журнале]; я же приведу основные, как мне кажется, части статьи, которые наиболее существенны в достижении поставленной мною цели [реализации подтверждения тезиса … ]) :
« … Для нормальной работы мышц необходимо, чтобы нервная система непрерывно получала информацию о состоянии мышцы и всего организма в данный момент. Каждая мышца находится под контролем двух систем обратной связи. Сила сокращения контролируется системой сухожильного органа Гольджи. Длина контролируется системой мышечного веретена, которое прикрепляется к боковым сторонам соседних экстрафузальных волокон. Это позволяет им растягиваться или сокращаться вместе с основной мышечной массой. Рецептор мышечного веретена расположен в соединительнотканной капсуле, находящейся в средней части мышечного веретена. К рецептору крепится от 2 до 12 интрафузальных (внутриверетенных) мышечных волокон. Удлинение мышечных веретен приводит к возбуждению спиралевидных рецепторов, затем возбуждение передается по быстропроводящим 1a афферентным волокнам к альфа-мотонейронам переднего рога, которые вызывают короткое сокращение данной мышцы – миотатический рефлекс (рефлекс на растяжение мышцы). Одновременно через тормозные вставочные нейроны спинного мозга происходит подавление альфа-мотонейронов мышц-антагонистов, что вызывает их расслабление для облегчения сокращения мышц-агонистов – реципрокное торможение. Особенностью мышечного веретена является то, что чувствительность их рецепторов нервная система может регулировать через изменение напряжения интрафузальных мышечных волокон, которые получают эфферентную иннервацию через гамма-мотонейроны и симпатические волокна (рис. - см. статью в оригинале, т.е. см. ссылку на статью).
Сокращение интрафузальных мышечных волокон растягивает рецепторы веретен, повышая их чувствительность. Мышечный веретенообразный комплекс регистрирует разницу между собственной длиной и длиной основной мышечной массы (экстрафузальных волокон) и старается сократить любые различия, что служит основой поддержания мышечного тонуса. Таким образом, мышечные веретена рассматриваются как рецепторы растяжения, ответственные за сохранение постоянной длины мышцы. В случае если человек длительно находится в состоянии флексии туловища, то в этом положении мышцы сгибатели туловища (прямая и косые мышцы живота, подвздошно-поясничные мышцы) укорачиваются, соответственно рецепторы мышечных веретен сгибателей туловища неактивны. В то же время мышцы разгибатели спины растягиваются, возбуждая рецепторы мышечного веретена, что активирует миотатический рефлекс, повышая тонус разгибателей спины. При резком выпрямлении этого человека (например, для сохранения равновесия при потере точки опоры), рецепторы нервно-мышечных веретен сгибателей туловища могут не успеть перенастроиться для правильного отношения между интра- и экстрафузальными волокнами. В результате быстрое растяжение мышц сгибателей туловища может вызвать неадекватную активацию рецепторов мышечных веретен этих мышц, которые будут посылать в ЦНС информацию, как будто сгибатели туловища растянуты. Напомним, что человек стоит, нагнувшись вперед, и длина мышц сгибателей туловища у него меньше длины покоя (рис. - см. статью в оригинале, т.е. см. ссылку на статью).
В этих условиях нервная система получает информацию о растяжении мышц разгибателей (что соответствует истине) и ложную информацию о растяжении мышц сгибателей, что вызывает одновременную активацию миотатического рефлекса и со сгибателей и с разгибателей туловища. В данном примере, любая попытка выпрямить туловище будет вызывать сопротивление сокращенных мышц сгибателей туловища и боль в них. Пациент будет зафиксирован в согнутом состоянии. Таким образом, при внезапном растяжении укороченной (сокращенной) мышцы стимуляция мышечных веретен может вызвать рефлекторное сокращение уже и без того сокращенных мышц. При попытке человека разогнуть туловище, несмотря на боль, растягиваются патологически укороченные мышцы-сгибатели туловища, и еще более активируется рефлекс на растяжение с этих мышц. Поэтому имеет смысл вернуть пациента в положение флексии, т.е. укоротить мышцы-сгибатели туловища с целью выключения патологически активного миотатического рефлекса с этих мышц и зафиксировать человека в этом положении на время, необходимое для перенастройки системы регуляции движения. Положение таза и бедра, укорачивающее мышцы-сгибатели туловища, уменьшает несоответствие между экстра- и интрафузальными волокнами, снижает патологическую активность миотатического рефлекса с мышц-сгибателей туловища и облегчает состояние пациента. На этом принципе основано лечение поясничной боли (которая возникает вследствие неврологическая дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, и получения нервной системой противоречивой информации с проприорецепторов этих мышц, что приводит к одновременному сокращению и мышц-сгибателей и мышц-разгибателей туловища) методом позиционного расслабления (стрейн-контрстрейн) на косых мышцах живота и подвздошно-поясничных мышцах.
Методика коррекции дисфункции пояснично-подвздошной мышцы методикой позиционного расслабления: исходное положение пациента – лежа на спине; врач, надавливая большим пальцем, находит чувствительное место в брюшке поясничной мышцы, обычно в проекции пересечения с пупартовой связкой на внутренней поверхности соответствующей подвздошной кости, производит на нее давление и выполняет флексию бедра с отведением колена пациента, находя положение, в котором боль под пальцем исчезнет (рис. - см. статью в оригинале, т.е. см. ссылку на статью); пациент не должен помогать движению; положение облегчения обычно соответствует максимальному укорочению мышцы; положение фиксируется 90 секунд; если пациент может задержать дыхание на вдохе на 30 секунд, то время лечения можно уменьшить до 30 секунд. После завершения процедуры пациент медленно и пассивно возвращается в нейтральное положение; должна пройти или значительно уменьшиться боль не только в поясничной мышце, но и ассоциированная боль в нижней части спины; вследствие лечения по описанной методике практически все пациенты отмечают значительное улучшение уже после первого сеанса мануальной терапии, а после окончания трехдневного курса лечения примерно у 1/3 болевой синдром полностью купируется и восстанавливается объем движений …»
На этом ознакомление со статьей приостановим и сделаем ряд выводов: во-первых, без применения медикаментозного воздействия, а только с помощью применения мануальной терапии в значительно короткий срок практически у всех пациентов отмечается купирование клинически значимой поясничной боли, а у 1/3 пациентов полное ее исчезновение; попробуйте, найти невролога, который мог бы похвастаться такими же результатами при лечении миофасциального болевого синдрома с активными триггерными точками применяя только лишь медикаментозную терапию (иногда совместно с ФТЛ) – это большая редкость, как правило, практически у всех пациентов лечение «растягивается», как минимум на 2-4 недели с применением миорелаксантов, НПВС, витаминов гр. «В», ФТЛ, иногда ИРТ и т.д. и т.п., что не всегда гарантирует раннее (в течение дня) уменьшение боли и в дальнейшем от полного купирования поясничной боли у большинства пациентов; во-вторых, без владения неврологом навыков мануального тестирования (диагностики) в рамках вертебролгии и без владения навыков (наличие специализации) по мануальной терапии, медикаментозное лечение миофасциальной патологии (проявляющейся острейшей дорсопатией) значительно удлиняет сроки лечения, повышает риск осложнений вследствие его применения (лечения медикаментозными средствами всегда имеет риск осложнений) и, вероятно, в ряде случаев, значительно повышает финансовые затраты пациента на проводимое лечение. Таким образом «невролог без специализации по мануальной терапии [или вертеброневрологии] и пациент с острейшей миофасциальной болью в спине – не совместимы», вернее, их совместить возможна, но это совмещение будет крайне невыгодным для пациента и сточки зрения сроков лечения (уменьшение и купирование боли, возвращение к труду), его «здоровья» (риск непереносимости и осложнений медикаментозной терапии) и сточки зрения «финансовых затрат».
« … Как известно, в ряду наиболее частых «поводов» обращения в поликлинику является «боль в спине», причиной которой является либо мышечно-скелетная неспецифическая патология (например, миофасциальный синдром), либо дегенеративно-дистрофические заболевание позвоночника (остеохондроз, осложненный спондилоартрозом и/или грыжами межпозвонковых дисков, спондилез). Человек, который «страдает этим недугом» чаще всего обращается, как уже было сказано, в поликлинику по месту жительства, где его из регистратуры направляют к неврологу. И, так, рассмотрим, в чем заключается роль невролога при обращении к нему пациента с боль в спине, и чем он может помочь в этой ситуации, с точки зрении диагностики и лечения.
Относительно возможных причин (этиологии) и механизмов развития заболевания (патогенеза) «боль в спине» является в высшей степени гетерогенной патологией, в основе которой могут лежать дистрофические, воспалительные, травматические, онкологические, психогенные, токсические, ортопедические, профессионально-производственные и другие причины, лечение которых (в зависимости от вида патологического процесса, лежащего в основе возникновения и/или хронизации боли в спине) осуществляют врачи различных специальностей: неврологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды, эндокринологи, ревматологи, физиотерапевты, мануальные терапевты, профпатологи, врачи-реабилитологи, врачи-рефлексотерапевты и др. Поэтому невролог, проводя прием в поликлинике пациентов с болью в спине, большей частью, выполняет роль аналогичную роли терапевта (или врача общей практики) в поликлинике: разобраться в причине боли в спине и согласно ей либо оставить пациента на лечении непосредственно у себя, либо направить его на консультацию и/или лечение к другому специалисту, согласно выявленной у пациента патологии, являющейся причиной боли в спине.
Может возникнуть вопрос: «А почему бы сразу не направлять впервые обратившегося пациента с боль в спине не к неврологу, а к терапевту?». Конечно же, в тех лечебных учреждениях, где нет невролога, такие пациенты принимаются терапевтом, но если же в медицинском учреждении имеется невролог, то он непременно будет направлен именно к нему. Так в чем же причина данного «принципа приоритетности невролога у пациента с болью в спине». Причины две. Первая из них берет свое начало со времен существования Союза Советских Социалистических Республик (СССР), когда наличие максимально возможно большего количества рабочих (в рядах армии строителей коммунизма и соревнующихся с капиталистическими странами) было основным орудием и средством достижения поставленных целей вождем и партией, а поэтому веским основанием «не работать» по медицинским показаниям вследствие боли в спине являлось наличие неврологических осложнений вертебральной патологии (к примеру, остеохондроза позвоночника), то есть, радикулопатии или, как было принято говорить, «корешкового синдрома», и миелопатии (патологии спинного мозга), диагностировать которые мог (и имел право) только лишь невролог. С тех пор «любая боль в спине» является поводом направить пациента к неврологу (хотя в части случаев это абсолютно неверно). Вторая причина заключается в том, что позвоночный столб является вместилищем таких важных структур как спинной мозг, нервные корешки, которые формируют конский хвост и спинномозговые нервы, а так же артериальные и венозные сосуды, которые помимо «питания» спинного мозга и отходящих от него корешков, осуществляют «питание» части головного мозга (ствол, мозжечок, затылочные и часть височных долей, часть срединных структур головного мозга, в том числе и гипоталамус). Зная это и зная насколько серьезны заболевания нервной системы и их последствия в отношении жизни и трудоспособности пациента, в том числе и для его социального и бытового благополучия, и насколько сложна диагностика (в том числе и топическая) заболеваний нервной системы «врачебное сообщество» решило обязать неврологов быть ведущими специалистами в отношении пациентов с болью в спине, то есть, теми специалистами, которые стоят на страже благополучия нервной системы (своего рода, «неврологический дозор»). Позволю себе применить несколько ироничную аналогию: «Если бы в позвоночном канале проходил кишечник, то данной проблемой (боль в спине) ведущими специалистами были бы гастроэнтерологи».
Но, к сожалению, подтверждение или исключение наличия неврологических осложнений патологии (заболеваний) позвоночника не избавляет пациента от страдания в виде боли, невозможности в полной мере удовлетворять свои бытовые и профессиональные потребности, а также в виде тревоги и депрессии (как реакции на болезнь). Пациенту безразлична диагностическая уверенность врача, ему важен конкретный результат, который выражается в избавлении его от боли и в возможности вернуться к своей повседневной (привычной для него) деятельности. Но реальная ситуация (в отношении проблемы «боль в спине») такова, что чаще всего (причем значительно чаще – усреднено до 95%) боль в спине (и связанная с ней боль в руке и/или ноге) не являются следствием первичной или вторичной патологии нервной системы, а ее причина лежит сугубо в костно-связочных и/или миофасциальных структурах опорно-двигательного аппарата: дегенеративная болезнь диска (протрузии, грыжи дисков), спондилоартроз, стеноз позвоночного канала, дисгормональная спондилопатия, в том числе остеопороз, остеоартроз, миофасциальные синдромы, причем последние могут возникать как следствие указанных выше причин, а также как следствие нарушений осанки на фоне хронических нерациональных патогенных бытовых и/или профессиональных (производственных) постуральных (позных) перегрузок (нагрузок), а также как следствие стрессовых (эмоциональных) реакций. Не стоит забывать и о таких возможных причинах боли в спине (остальные 5% на все), как инфекционная патология (туберкулез, бруцеллез и др.), онкологическая патология, заболевания внутренних органов грудной и брюшной полостей, органов малого таза, в том числе гинекологическая патология, а также диспластические заболевания позвоночника и масса других заболеваний, которые я мог бы перечислять еще очень долго, но которые, как видно, не имеют никакого непосредственного отношения к неврологической патологии. Да, согласен, невролог должен знать о них и всегда помнить о возможности их наличия у пациента, а поэтому должен своевременно их выявлять (диагностировать) и направлять на лечение к соответствующему специалисту. Но то, что от невролога необходимо ждать существенной терапевтической помои в этих случаях (в том числе при миофасциальной и дегенеративно-дистрофической патологии) – не согласен. Невролог, не имеющей необходимой дополнительной специализации по мануальной терапии, рефлексотреапии и др. специальностям, в большинстве случаев не может оказать необходимую (в полном объеме) помощь пациенту с болью в спине, что в ряде случаев (если пациент не был направлен к другому специалисту или по другой причине) способствует осложненному течению вертебральной патологии и, соотвественно, хронизации боли в спине.
Так в чем же заключается роль невролога, и какие он имеет терапевтические возможности в отношении пациента с болью в спине? Основная роль врача-невролога заключается в следующем: 1) как «врача» (любой «узкий специалист» это, прежде всего, врач) – исключить опасные для жизни пациента заболевания, так сказать, проанализировать клиническую ситуацию на предмет выявления «красных флажков» и выявить (диагностировать) предполагаемую патологию, которая может быть причиной их появления, а затем, в случае отсутствия первичной неврологической патологии или вторичной неврологической патологии, которая развивается на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (осложнения остеохондроза, последствия спинальных травм, инфекций структур позвоночного столба и др.), направить пациента к «профильному» специалисту, соответственно специфике выявленной (заподозренной) патологии, 2) а как «невролога» – оценить неврологический статус пациента (состояние нервных структур, которые локализуются в спинномозговом канале и межпозвонковых отверстиях, а также состояние головного мозга, получающего питание через сосуды, которые проходят через костные и мышечные структуры [каналы] позвоночного столба и краниоцервикального перехода) с целью исключения или подтверждения неврологических осложнений патологии, которая (уже известная или которую еще предстоит в ближайшем будущем «идентифицировать») требует лечения либо у специалистов другого профиля (нейрохирурги, фтизиатры, ревматологи и др.), либо непосредственно у невролога в случае выявления первичной неврологической патологии, являющейся причиной болей в спине (миелопатия, или радикулопатия, или каудопатия, невропатия и др.). Таким образом, и первая (общеврачебная) и вторая (неврологическая) роли невролога замыкаются друг на друге, формируя единый клинико-диагностический континуум, который не меняет своего направления независимо от того, в каком направлении пойдет пациент: от невролога к другому специалисту или от другого специалиста к неврологу.
В отношении терапевтических возможностей невролога при наличии у пациента болей в спине, являющихся следствием непосредственного первичного поражения нервной системы (невропатическая или смешанная боль) или следствием неврологических осложнений неспецифической патологии в области спины в виде дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночных двигательных сегментах, в том числе, которые формируются как исходы травм, инфекций позвоночных структур (ноцицептивная или смешанная боль) можно пояснить следующее. У невролога в распоряжении имеется весь мощный спектр лекарственных средств, состоящего из анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), антиконвульсантов, антидепрессантов, транквилизаторов, а также из витаминов, миорелаксантов, антигистаминных препаратов, сосудорасширяющих и антиагргантных препаратов, глюкортикостероидов, диуретиков (мочегонных средств) и антихолинестеразных препаратов, который (спектр лекарственных средств) позволяет неврологу воздействовать через системные механизмы (на общеорганизменном – системном - уровне) и локально (компрессы, локальная инъекционная терапия – блокады) на имеющийся у пациента патологический процесс, вызывающий боль в спине, а в некоторых случаях и в конечностях (с парезами и/или расстройствами чувствительности). Для достижения поставленной цели в ряде случаев невролог направляет пациента к физиотерапевту (физиотерапевтическое лечение), к рефлексотерапевту (например, иглорефлексотерапия), к мануальному терапевту (мануальная терапия), к врачу (и/или к инструктору) по лечебной физкультуре (лечебная физкультура, кинезотерапия), а иногда к психиатру (психотерапия, медикаментозная коррекция пограничных психоэмоциональных расстройств). В отсутствие положительного эффекта от применяемого лечения или в случае сомнения в диагнозе, невролог может направить к врачу другой специальности (например, гинеколог, ревматолог, ортопед, кардиолог, гастроэнтеролог и др.) с целью консультации для уточнения и выявления всех возможных причин боли в спине (и/или в конечностях) у пациента.
Таким образом, исходя из имеющихся данных, можно заключить, что основанная роль невролога при боли в спине заключается в координации диагностических и лечебных мероприятий, динамическое наблюдение и скрининг первичной неврологической патологии. Как правило, невролог, не имеющий специализации по дополнительным медицинским дисциплинам (по мануальной терапии, рефлексотерапии, а в ряде случаев и по психиатрии и/или психотерапии), даже в случае наличия у пациента неспецифической боли в спине, единолично не может решить весь большой спектр диагностических и терапевтических проблем. С целью сохранения всей специфики неврологии, как клинической дисциплины, а также с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с болью в спине (учитывая также и высокую социально-эконмическую значимость данной проблемы), целесообразно возложить функцию курации таких пациентов не на неврологов, а на вертебрологов (или вертеброневрологов), которые пока еще являются редкостью (в силу имеющейся специфики подготовки таких специалистов в высших учебных медицинских заведениях), но, которые, надеюсь, в будущем будут доступны каждому пациенту с болью в спине, которая (по настоящим существующим критериям) требует лечения у невролога.»
На этом моя статья заканчивается, и теперь переходим (для реализации подтверждения тезиса, высказанного мною в начале этой статьи «невролог без специализации по мануальной терапии [или вертеброневрологии] и пациент с миофасциальной болью в спине – не совместимы») к ознакомлению статьи, опубликованной в журнале «Мануальная терапия» 2008 / №4 (32) «Патогенетическая мануальная терапия острейшей мышечно-фасциальной поясничной боли» А.В. Стефаниди1, А.А. Скоромец2, И.М. Духовникова1; 1 - Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия, 2 - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия (с полным вариантом статьи можете ознакомиться перейдя по ссылке [см. стр. 58 в журнале]; я же приведу основные, как мне кажется, части статьи, которые наиболее существенны в достижении поставленной мною цели [реализации подтверждения тезиса … ]) :
« … Для нормальной работы мышц необходимо, чтобы нервная система непрерывно получала информацию о состоянии мышцы и всего организма в данный момент. Каждая мышца находится под контролем двух систем обратной связи. Сила сокращения контролируется системой сухожильного органа Гольджи. Длина контролируется системой мышечного веретена, которое прикрепляется к боковым сторонам соседних экстрафузальных волокон. Это позволяет им растягиваться или сокращаться вместе с основной мышечной массой. Рецептор мышечного веретена расположен в соединительнотканной капсуле, находящейся в средней части мышечного веретена. К рецептору крепится от 2 до 12 интрафузальных (внутриверетенных) мышечных волокон. Удлинение мышечных веретен приводит к возбуждению спиралевидных рецепторов, затем возбуждение передается по быстропроводящим 1a афферентным волокнам к альфа-мотонейронам переднего рога, которые вызывают короткое сокращение данной мышцы – миотатический рефлекс (рефлекс на растяжение мышцы). Одновременно через тормозные вставочные нейроны спинного мозга происходит подавление альфа-мотонейронов мышц-антагонистов, что вызывает их расслабление для облегчения сокращения мышц-агонистов – реципрокное торможение. Особенностью мышечного веретена является то, что чувствительность их рецепторов нервная система может регулировать через изменение напряжения интрафузальных мышечных волокон, которые получают эфферентную иннервацию через гамма-мотонейроны и симпатические волокна (рис. - см. статью в оригинале, т.е. см. ссылку на статью).
Сокращение интрафузальных мышечных волокон растягивает рецепторы веретен, повышая их чувствительность. Мышечный веретенообразный комплекс регистрирует разницу между собственной длиной и длиной основной мышечной массы (экстрафузальных волокон) и старается сократить любые различия, что служит основой поддержания мышечного тонуса. Таким образом, мышечные веретена рассматриваются как рецепторы растяжения, ответственные за сохранение постоянной длины мышцы. В случае если человек длительно находится в состоянии флексии туловища, то в этом положении мышцы сгибатели туловища (прямая и косые мышцы живота, подвздошно-поясничные мышцы) укорачиваются, соответственно рецепторы мышечных веретен сгибателей туловища неактивны. В то же время мышцы разгибатели спины растягиваются, возбуждая рецепторы мышечного веретена, что активирует миотатический рефлекс, повышая тонус разгибателей спины. При резком выпрямлении этого человека (например, для сохранения равновесия при потере точки опоры), рецепторы нервно-мышечных веретен сгибателей туловища могут не успеть перенастроиться для правильного отношения между интра- и экстрафузальными волокнами. В результате быстрое растяжение мышц сгибателей туловища может вызвать неадекватную активацию рецепторов мышечных веретен этих мышц, которые будут посылать в ЦНС информацию, как будто сгибатели туловища растянуты. Напомним, что человек стоит, нагнувшись вперед, и длина мышц сгибателей туловища у него меньше длины покоя (рис. - см. статью в оригинале, т.е. см. ссылку на статью).
В этих условиях нервная система получает информацию о растяжении мышц разгибателей (что соответствует истине) и ложную информацию о растяжении мышц сгибателей, что вызывает одновременную активацию миотатического рефлекса и со сгибателей и с разгибателей туловища. В данном примере, любая попытка выпрямить туловище будет вызывать сопротивление сокращенных мышц сгибателей туловища и боль в них. Пациент будет зафиксирован в согнутом состоянии. Таким образом, при внезапном растяжении укороченной (сокращенной) мышцы стимуляция мышечных веретен может вызвать рефлекторное сокращение уже и без того сокращенных мышц. При попытке человека разогнуть туловище, несмотря на боль, растягиваются патологически укороченные мышцы-сгибатели туловища, и еще более активируется рефлекс на растяжение с этих мышц. Поэтому имеет смысл вернуть пациента в положение флексии, т.е. укоротить мышцы-сгибатели туловища с целью выключения патологически активного миотатического рефлекса с этих мышц и зафиксировать человека в этом положении на время, необходимое для перенастройки системы регуляции движения. Положение таза и бедра, укорачивающее мышцы-сгибатели туловища, уменьшает несоответствие между экстра- и интрафузальными волокнами, снижает патологическую активность миотатического рефлекса с мышц-сгибателей туловища и облегчает состояние пациента. На этом принципе основано лечение поясничной боли (которая возникает вследствие неврологическая дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища, и получения нервной системой противоречивой информации с проприорецепторов этих мышц, что приводит к одновременному сокращению и мышц-сгибателей и мышц-разгибателей туловища) методом позиционного расслабления (стрейн-контрстрейн) на косых мышцах живота и подвздошно-поясничных мышцах.
Методика коррекции дисфункции пояснично-подвздошной мышцы методикой позиционного расслабления: исходное положение пациента – лежа на спине; врач, надавливая большим пальцем, находит чувствительное место в брюшке поясничной мышцы, обычно в проекции пересечения с пупартовой связкой на внутренней поверхности соответствующей подвздошной кости, производит на нее давление и выполняет флексию бедра с отведением колена пациента, находя положение, в котором боль под пальцем исчезнет (рис. - см. статью в оригинале, т.е. см. ссылку на статью); пациент не должен помогать движению; положение облегчения обычно соответствует максимальному укорочению мышцы; положение фиксируется 90 секунд; если пациент может задержать дыхание на вдохе на 30 секунд, то время лечения можно уменьшить до 30 секунд. После завершения процедуры пациент медленно и пассивно возвращается в нейтральное положение; должна пройти или значительно уменьшиться боль не только в поясничной мышце, но и ассоциированная боль в нижней части спины; вследствие лечения по описанной методике практически все пациенты отмечают значительное улучшение уже после первого сеанса мануальной терапии, а после окончания трехдневного курса лечения примерно у 1/3 болевой синдром полностью купируется и восстанавливается объем движений …»
На этом ознакомление со статьей приостановим и сделаем ряд выводов: во-первых, без применения медикаментозного воздействия, а только с помощью применения мануальной терапии в значительно короткий срок практически у всех пациентов отмечается купирование клинически значимой поясничной боли, а у 1/3 пациентов полное ее исчезновение; попробуйте, найти невролога, который мог бы похвастаться такими же результатами при лечении миофасциального болевого синдрома с активными триггерными точками применяя только лишь медикаментозную терапию (иногда совместно с ФТЛ) – это большая редкость, как правило, практически у всех пациентов лечение «растягивается», как минимум на 2-4 недели с применением миорелаксантов, НПВС, витаминов гр. «В», ФТЛ, иногда ИРТ и т.д. и т.п., что не всегда гарантирует раннее (в течение дня) уменьшение боли и в дальнейшем от полного купирования поясничной боли у большинства пациентов; во-вторых, без владения неврологом навыков мануального тестирования (диагностики) в рамках вертебролгии и без владения навыков (наличие специализации) по мануальной терапии, медикаментозное лечение миофасциальной патологии (проявляющейся острейшей дорсопатией) значительно удлиняет сроки лечения, повышает риск осложнений вследствие его применения (лечения медикаментозными средствами всегда имеет риск осложнений) и, вероятно, в ряде случаев, значительно повышает финансовые затраты пациента на проводимое лечение. Таким образом «невролог без специализации по мануальной терапии [или вертеброневрологии] и пациент с острейшей миофасциальной болью в спине – не совместимы», вернее, их совместить возможна, но это совмещение будет крайне невыгодным для пациента и сточки зрения сроков лечения (уменьшение и купирование боли, возвращение к труду), его «здоровья» (риск непереносимости и осложнений медикаментозной терапии) и сточки зрения «финансовых затрат».
источник