Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Современные техники мануальной терапии
… каждая из лечебных техник мануальной терапии имеет свои специфические точки приложения и механизмы лечебного эффекта.Современная мануальная терапия объединяет в себе диагностические и лечебные техники и приемы. Конечной целью применения мануальной терапии является:
• улучшение или восстановление морфофункциональных характеристик локомоторной системы в целом и отдельных частей;
• коррекция патобиомеханических нарушений;
• улучшение или нормализация барьерных функций различных структур и тканей;
• восстановление резерва движения.
Применение техник и приемов мануальной терапии основано на знании строения и функционирования локомоторной системы, на знании механизмов и закономерностей формирования и прогрессирования патобиомеханических нарушений в локомоторной системе, которые приводят к развитию боли в спине и другим клиническим проявлениям остеохондроза позвоночника.
Основными задачами локомоторной системы являются:
• выполнение движений;
• поддержание равновесия тела в вертикальной и других позах, при ходьбе и при выполнении движений.
Необходимым условием для адекватного выполнения поставленных перед системой задач является анатомически корректное регулирование мышечно-скелетной системы, показателем чего является:
• правильная поза;
• функционально корректные двигательные паттерны;
• оптимальный контроль со стороны двигательных центров и систем (которые осуществляют и координируют движение).
Работа механизмов поддержания позы и равновесия [в большей степени] зависит от адекватной проприоцептивной, а также от зрительной и вестибулярной афферентаций.
Определенная степень отклонения от оптимальной регулировки мышечно-скелетной системы и программ двигательного паттерна может допускаться в системе как вариант нормы, однако внутри этой асимметрии должен присутствовать относительный функциональный баланс, объем движений, который зависит от генетических характеристик соединительной ткани, морфологического типа тела и возраста. В результате различных экзогенных и эндогенных причин степень асимметрии может выходить за рамки относительно нормального функционального баланса, что будет приводить к развитию компенсаторных дисфункциональных постуральных и двигательных паттернов.
Факторы, которые могут нарушать функциональный баланс внутри локомоторной системы и выводить ее из равновесия:
• врожденные и приобретенные гипо- и гипермобильность, неодинаковая длина ног;
• статодинамические перегрузки при выполнении различных видов профессиональной деятельности, в том числе спортивных нагрузок, некоторых видов регулярной физической активности;
• травма;
• длительно существующая неподвижность или недостаточная физическая и функциональная активность;
• воспаление;
• болевые синдромы, вызванные повреждением кожи, нервных стволов, заболеваниями внутренних органов;
• поражение центров регуляции движений при дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС);
• депрессивные состояния;
• триггерные точки (ТТ), слабость мышц спины.
Одним из первых проявлений функциональной адаптации, реакции локомоторной системы на один или несколько описанных выше факторов является локальное повышение мышечного тонуса; при этом запускается ряд последовательных патологических изменений в мышце:
• повышение мышечного тонуса;
• гипоксия;
• ишемия;
• отек;
• метаболические нарушения;
• образование триггерных точек (ТТ).
Длительно сохраняющиеся метаболические нарушения, ишемия, отек, ТТ сами по себе могут приводить к появлению дискомфорта и боли.
Скелетные мышцы представляют собой сложную трехмерную систему, которая плотно заключена в фасции. Внутри мышечного волокна располагается множество ноцицепторов, чувствительные волокна которых крестообразно переплетаются между собой, формируя сетевидное образование. Даже малые различия сокращающей силы и длины соседних волокон (до 100μm) сами по себе могут приводить к боли, вызванной раздражением ноцицепторов. Дискомфорт и боль поддерживают повышение мышечного тонуса. Происходит хронификация процесса, что ведет к периферической и центральной сенситизации нервной системы. Результатом периферической сенситизации является уменьшение порога активации ноцицепторов, при этом даже минимальные по интенсивности стимулы могут вызывать болевые ощущения.
Наряду с изменениями активности ноцицепторов, происходят изменения в нейронах рогов спинного мозга:
• уменьшается порог их активности, нейроны активируются раздражениями, наносимыми вне зоны их иннерваци;
• возрастает амплитуда и продолжительность нейронального ответа;
• происходит редукция порога возбудимости, когда не болевые в норме импульсы активируют ноцицепторы.
В результате всех описанных выше патологических изменений может развиться локальное воспаление. В месте повреждения повышается активность фибробластов, синтезирующих коллаген. Вновь формирующаяся соединительная ткань имеет высокие прочностные характеристики, но недостаточные эластические свойства. Такая ткань может легко повреждаться при растяжении. Воспаление и увеличение формирования плотной соединительной ткани приводят к укорочению фасции в одном месте, ее деформации – в другом. Следствием этого являются патологические изменения в структурах, которые поддерживаются фасцией или прикрепляются к ней, включая нервы, мышцы, лимфатические и кровеносные сосуды.
Повышение тонуса скелетной мышцы приводит к ингибиции ее антагониста и нарушениям в работе синергистов. Нарастание структурных и функциональных нарушений в локомоторной системе приводит к тому, что некоторые постуральные мышцы укорачиваются, в то время как фазические удлиняются. Длительное сохранение патологических изменений в скелетных мышцах способствует развитию цепи последовательных патологических изменений, приводящих к развитию воспаления, образованию ТТ в местах прикрепления сухожилий к кости и развитию периостальной боли.
Для компенсации выше описанных патологических изменений включается защитный механизм перепрограммирования врожденных оптимальных паттернов движения. При этом нарушается координация движений со стороны ЦНС, изменяется нормальная последовательность вовлечения скелетных мышц в определенное движение, одни мышцы заменяются другими. Как результат в локомоторной системе возникают дополнительные перегрузки. За счет накапливающихся изменений в мягких тканях и вызванной ими боли изменяется суставная биомеханика, биомеханика позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Патобиомеханические нарушения распространяются на другие ПДС, регионы позвоночника, увеличивается количество миофасциальных ТТ. Все это приводит к генерализации процесса, меняются стереотип дыхания, поза. В итоге развивается один из компенсаторных дисфункциональных паттернов: верхний перекрестный, нижний перекрестный или этажный синдромы.
Таким образом, при наличии дисфункции локомоторной системы в мышцах и фиброзных тканях имеют место следующие нарушения:
• повышение тонуса, напряжения тканей;
• ишемия;
• воспаление;
• периферическая и центральная сенситизация;
• формирование миофасциальных ТТ;
• раздражение ноцицепторов.
Дисфункция локомоторной системы на уровне ПДС проявляется малой межпозвонковой дисфункцией (ММД). При ММД имеет место мышечное сокращение коротких глубоких паравертебральных мышц, вызванное болевыми и/или иными афферентами, которые вызывают данный сегментарный или метамерный эффект через α- и γ-мотонейроны. Выраженность и длительность сохранения вышеописанных изменений и проявлений дисфункции в ЛС играют определенную роль в восприятии боли и поддержании дисфункционального статуса.
Существуют факторы, влияющие в целом на организм человека и на интенсивность восприятия боли, а также общей реакции организма на боль. Они включают:
• несбалансированное и/или недостаточное питание;
• токсические факторы (экзогенные и эндогенные);
• аллергические реакции;
• эндокринные нарушения;
• физические или психологические перегрузки;
• постуральные нарушения в виде нарушений осанки, неоптимальных паттернов движений;
• нарушение стереотипа дыхания.
Все факторы, приводящие к дисфункции локомоторной системы, а также патологические изменения в мягких тканях и ПДС могут быть объединены в следующие группы:
• биомеханические (постуральная дисфункция, нарушение стереотипа дыхания, раздражение ноцицепторов, миофасциальные ТТ);
• биохимические (пищевые, ишемия, воспаление, токсические факторы, нарушения стереотипа дыхания);
• психосоциальные (физические или психологические перегрузки, нарушения стереотипа дыхания).
Терапевтический эффект лечебных техник и приемов мануальной терапии основан на рефлекторном или механическом воздействиях. Рефлекторное воздействие оказывается на уровне мягких тканей, сегментарного аппарата или ЦНС. Механическое, обусловлено улучшением морфофункциональных характеристик мышц, сухожилий, связок, капсул суставов, межпозвонковых и периферических суставов.
Среди многочисленных лечебных техник мануальной терапии выделяют следующие категории:
• прямые и непрямые;
• активные и пассивные;
• мягкие и механически агрессивные (жесткие).
В настоящее время большинство лечебных техник мануальной терапии объединяют под общим названием нейромышечные техники, так как воздействие при их выполнении оказывается на мягкие ткани, включая мускулатуру, и все они объединяются по их методологическому влиянию на функции нервной системы.
Нейромышечные техники включают:
• мышечноэнергетирующие техники (реципрокной ингибиции, постизометрической релаксации с растяжкой и без, изотонического концентрического сокращения, быстрого и медленного эксцентрического изотонического сокращения, изотонического сокращения);
• техники позиционного расслабления (напряжение/противонапряжение, функциональные техники, краниосакральные техники);
• миофасциальный релиз (МФР);
• прямые мануальные техники (ишемическая компрессия, давление на триггерные точки, акупрессура, поперечное трение, специфическая мягкотканная мобилизация, соединительнотканный массаж);
• ритмично накладываемые расслабляющие техники (разминание, вибрация, поколачивание, вытяжение, растягивание, ингибиция);
• техника лимфатического дренажа;
• суставные мобилизации (позиционные, ритмические);
• высокоскоростные низкоамплитудные толчковые техники (длиннорычаговые, короткорычаговые, безрычаговые);
• метод McKenzi;
• растяжка (облегченная, активная изолированная, статическая).
При выполнении всего многообразия нейромышечных техник лечебный эффект достигается путем приложения к мягким тканям разнообразных нагрузок:
• нагрузка растяжением, при которой используются тракции, растяжение, выпрямление, удлинение; цель этих нагрузок в удлинении мягких тканей; этот вид нагрузки способствует агрегации коллагеновых волокон, увеличению толщины соединительной ткани и ее прочностных характеристик, улучшению кровотока, дезактивации триггерных точек;
• компрессионная нагрузка; этот вид нагрузки укорачивает и расширяет ткани, приводит к улучшению кровообращения, с одновременным удлинением тканей; релаксация и удлинение мышц может достигаться направленным давлением кнаружи от брюшка мышцы, в области сухожильного аппарата Гольджи, или подобным давлением на брюшко мышцы, в области клеток мышечного веретена; при компрессии и удлинении тканей также происходит активизация механорецепторов;
• ротационные нагрузки; вызывают одновременно удлинение и сдавление мягких тканей; наряду с этим данный вид нагрузки приводит к улучшению кровообращения и активизации механорецепторов; при выполнении сгибательных нагрузок происходит сдавление тканей на вогнутой стороне и растяжение на выгнутой стороне;
• ножничные нагрузки, при которых одни, более поверхностные ткани смещаются по отношению к другим, более глубоким;
• комбинированные нагрузки.
Механизмы терапевтического действия отдельных техник мануальной терапии. Как отмечалось выше, лечебный эффект техник мануальной терапии может быть обусловлен рефлекторными механизмами и механическими воздействиями на мягкие ткани.
Рефлекторные механизмы мануальной терапии:
• рефлекторное расслабление и удлинение мышц за счет активации дуги рефлекса реципрокного торможения;
• механическая стимуляция в области болевого раздражителя механорецепторов, связанных со спинным мозгом волокнами большого диаметра, активируют тормозящие интернейроны;
• повторяющееся раздражение проприоцептивных афферентов может прервать механизмы хронификации в невроне широкого динамического диапазона, а имеющиеся процессы хронификации могут регрессировать;
• манипуляции или высокоскоростные низкоамплитудные толчковые техники вызывают рефлекторное торможение γ- и α-мотонейронов, которое приводит к перенастройке мышечного тонуса и расслаблению, а также с ликвидацией межпозвонковой суставной дисфункции.
Механические воздействия (механизмы) на мягкие ткани при проведении мануальной терапии могут обеспечить:
• внутримышечную синхронизацию, выравнивание различных волоконных систем в мышцах и уменьшение за счет этого активности ноцицептивных волокон, раздражения ноцицепторов мышечных волокон при сокращении;
• улучшение скольжения различных тканей между собой;
• уменьшение деформации и растяжения мягких тканей, что способствует повышению агрегации коллагеновых волокон, увеличению их толщины, способности сопротивляться растяжению;
• улучшение или нормализацию барьерных функций различных тканей.
Каждая из лечебных техник мануальной терапии имеет свои специфические точки приложения и механизмы лечебного эффекта. Так, например, лечебный эффект позиционной мобилизации, при которой мобилизующее усилие удерживается в течение 1 и более минут, связано с растяжением соединительнотканных структур, мышц, улучшением кровообращения. Лечебный эффект ритмической мобилизации связан прежде всего с механическим повторяющимся раздражением инертных тканей сустава и проприоцепторов. Метод миофасциального расслабления, мышечноэнергетирующие техники, продольное и поперечное растягивание, определенные виды контрнапряжения, некоторые виды массажа соединительных тканей можно систематизировать по их эффекту на мышцы. Нейрофизиологическим базисом применения этих техник является гамма-система различных типов веретенных рецепторов. Представления о механизмах действия различных лечебных техник мануальной терапии позволяют обосновывать возможность и целесообразность применения различных техник мануальной терапии для лечения различных вертеброгенных заболеваний нервной системы, при которых диагностическими мануальными приемами выявляются различные патобиомеханические нарушения.