Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Диагностика боли в спине с позиции этиологических факторов
… боль в спине – одна из наиболее частых жалоб в общемедицинской практике.Более чем у 85% пациентов, испытывающих персистирующую боль в спине, невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение со стороны структур позвоночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято использовать термин «неспецифические боли в спине». Значительно реже (10–15% случаев) боли в спине обусловлены компрессией корешка нервного ствола (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала. У еще меньшей части пациентов причиной боли в спине являются специфические заболевания, такие как онкологический процесс (0,7% случаев), компрессионный перелом (4%), спинальная инфекция (0,01%), анкилозирующий спондилит (0,3–5%). Причиной боли в спине могут быть также заболевания органов, находящихся на отдалении от позвоночного столба, например, панкреатит, нефролитиаз, аневризма аорты, эндокардит и др. Уже в ходе первичного обследования пациента с болью в спине диагностический алгоритм клинициста должен быть направлен на дифференциацию болей по следующим трем категориям: 1. неспецифические боли в спине; 2. боли в спине, ассоциированные с радикулопатией или спинальным стенозом; 3. потенциально опасные заболевания, дебютирующие с боли в спине.
С учетом настороженности в отношении потенциально опасных заболеваний опрос пациента должен включать выявление факторов риска опухоли и спинальной инфекции. Наиболее «жесткую» связь с опухолевым поражением позвоночного столба обнаруживают следующие симптомы: предшествующий онкологический анамнез, необъяснимая потеря массы тела, сохранение боли в спине свыше 1 месяца, возраст старше 50 лет. Например, онкологическое заболевание в анамнезе увеличивает риск связи боли в спине с онкологическим процессом с 0,7 до 9%. У пациентов с наличием одного из трех оставшихся вышеописанных факторов риска вероятность онкологического процесса увеличивается до 12% . Факторами риска спинальной инфекции являются: лихорадка, интравенозное введение лекарств, предшествующий инфекционный процесс, иммуносупрессия, в том числе лекарственная. Незамедлительного специального лечения требуют анкилозирующий спондилит и компрессионный перелом позвонка, поэтому ранняя диагностика этих состояний весьма желательна. Факторами риска анкилозирующего спондилита являются: молодой возраст, утренняя скованность, уменьшение боли после физических упражнений, периодически возникающие боли в ягодичной области, усиление боли в ночное время, пробуждения от боли во второй половине ночи. В отношении компрессионных переломов должны настораживать пожилой возраст, использование кортикостероидной терапии, другие факторы риска развития остеопороза. Каждому пациенту старше 60 лет, который предъявляет жалобу на боль в спине, следует проводить рентгенологическое исследование для исключения компрессионных переломов. Доказательные исследования и опыт практических врачей свидетельствуют, что радикулопатия является чрезвычайно значимым фактором хронизации боли в спине. Поэтому в фокусе постоянного внимания клинициста должна находиться группа пациентов, у которых боль в спине частично обусловлена повреждением и/или раздражением сенсорных волокон нервного корешка. Своевременная диагностика и корректное с патогенетических позиций обезболивание позволяют предотвратить персистирование боли. Основными причинами компрессии нервных корешков являются: грыжа межпозвонкового диска, гипертрофированная желтая связка, остеофиты, стеноз позвоночного канала. Неспецифические (мышечно-скелетные) боли в спине могут быть обусловлены дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур. Эти изменения в большинстве случаев могут приводить к транзиторной боли, регрессирующей спонтанно или под воздействием простых анальгетиков. В то же время у каждого пятого пациента боль рецидивирует и впоследствии приобретает хроническое течение. Последнее время появляется все больше доказательных факторов ассоциации хронической неспецифической боли с клинически значимой патологией суставного аппарата позвоночника. Так, в одном из самых крупных проспективных исследований, включавшем пациентов с хронической болью в нижней половине спины без радикулопатии, было показано, что 40% из них имеют фасеточный болевой синдром, 26% – дискогенную боль, 2% – боль, связанную с сакроилеальным сочленением, 13% – за счет раздражения сегментарных дуральных нервов; у 19% причина боли не была выявлена (идентифицирована). Спондилоартроз, и в частности фасеточный синдром, является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава – хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Рассмотрим более подробно клиническую картину и принципы диагностики фасеточного синдрома.
Частота патологии фасеточных суставов у пациентов с болями в нижней половине спины достигает 40%. По мнению большинства авторов, термины «спондилоартроз» и «фасеточный синдром» являются синонимами. Однако некоторые исследователи утверждают, что термин «спондилоартроз» является более общим, так как дегенеративный процесс, как правило, захватывает фасетки, капсулу межпозвонковых суставов, желтую связку и другие параартикулярные ткани. Термин же «фасеточный синдром» подразумевает более конкретную клиническую симптоматику в зависимости от поражения определенного сустава. Клинические характеристики болевого синдрома имеют общие проявления, характерные для суставной патологии в целом, а также специфичные проявления, связанные с особенностью иннервации фасеточных суставов. Каждый фасеточный сустав и околосуставное пространство иннервируются из двух или трех прилежащих друг к другу уровней; это обеспечивает взаимное перекрытие распространения боли от соседних поясничных фасеточных суставов. Боль при фасеточном синдроме двусторонняя, локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Однако у части пациентов боль односторонняя. Характерен склеротомный тип распространения. Чаще боль ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра, но никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Фасеточная боль тупая, монотонная, но иногда может быть более или менее схваткообразной. При тяжелом фасеточном синдроме на пике боли характеристики болевого синдрома могут имитировать дискогенные боли. Характерна динамика боли в течение дня: типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной физической нагрузки к вечеру. Дебют боли обычно связан с резкой ротацией или разгибанием позвоночника. В дальнейшем характерно усиление боли при длительном стоянии и уменьшение ее при ходьбе и сидении. Боль усиливается при разгибании позвоночника, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль. Таким образом, боль усиливается при разгибании и статических нагрузках, а уменьшается при сгибании, на фоне разминки, при разгрузке позвоночника. В момент болевого эпизода и по мере прогрессирования заболевания подвижность позвоночника уменьшается. Отдельные пациенты сообщают об ощущении хруста в позвоночнике при движении. Боль при фасеточном синдроме не постоянная, но склонная к рецидивированию. Обычно боль возникает несколько раз в году, и эпизоды боли с каждым обострением имеют тенденцию к удлинению. С течением времени боль становится постоянной. При осмотре обнаруживается сглаженность поясничного лордоза, ротация или искривление позвоночника в грудинно-поясничном или пояснично-крестцовом отделе, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра. Можно обнаружить локальную болезненность над пораженным суставом. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. В отличие от корешкового синдрома симптомы «натяжения» нехарактерны, как и нет ограничения движений в ногах. При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявляют гипертрофию межпозвонковых суставов, наличие на них остеофитов. Окончательный диагноз фасеточного синдрома устанавливается после параартикулярной блокады местным анестетиком «подозрительного» межпозвонкового сустава, что сопровождается отчетливым клиническим улучшением.