… представлена широким спектром серонегативных спондилоартропатий, отличающихся как по частоте, так и по тяжести проявлений в зависимости от нозологической формы.

Клинически боль в спине может быть механической (простой) болью, которая усиливается во второй половине дня, после физической нагрузки и уменьшается после отдыха, и, как правило, обусловлена функциональными или дегенеративными изменениями в структурах спины (формирующаяся протрузия или грыжа диска, поражение мягких тканей: мышечно-связочная дисфункция в виде спазма или растяжением мышц и связок и др.); и может быть воспалительной болью, которая максимально выражена в первой половине дня, и которая проявляется утренней скованностью, уменьшается при физической нагрузке, существенно облегчается от приема нестероидных противовоспалительных средств. В происхождении воспалительной боли в спине особое место занимают серонегативные спондилоартропатии (ССА), то есть группа взаимосвязанных и клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает:
• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит;
• реактивный артрит, в том числе болезнь Рейтера;
• псориатический артрит,
• энтеропатические артриты, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• недифференцированные спондилоартропатии.

Согласно оценочным данным Международного Общества по Спондилоартритам (The Assessment of SpondyloArthritis international Society – ASAS, 2009), определены следующие критерии воспалительной боли в спине (боли в спине считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков):
1. возраст начала боли в спине менее 40 лет;
2. постепенное начало боли в спине;
3. боль в спине уменьшается после физических упражнений;
4. боль в спине не уменьшается в покое;
5. боль в спине присутствует в ночное время (с усилением болевых ощущений после пробуждения).

В основе болевого синдрома (воспалительной боли в спине) лежит воспалительный процесс в илиосакральных сочленениях, в местах прикрепления связочного аппарата к телам позвонков (энтезиты), а также в телах позвонков (спондилит) с вовлечением межпозвонкового диска (спондилодисцит) и дугоотростчатых суставах. Одним из основных диагностически значимых проявлений боли в спине при ССА является сакроилиит, который возникает исподволь, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т.е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные отделы бедер. Необходимо отметить, что зачастую сакроилиит отчетливо выявляется не клинически, а с помощью инструментальных методов обследования.

Наиболее тяжелое поражение позвоночника наблюдается при анкилозирующем спондилоартрите (АС). Боль в нижней части спины при АС обычно имеет скрытое начало и невыраженный характер. Постепенно боль «поднимается» вверх по позвоночному столбу, охватывая шейно-грудной отдел позвоночника, а также реберно-позвоночные суставы. Появляется ограничение подвижности позвоночника, которое связано с выравниванием поясничного лордоза, увеличением грудного кифоза, рефлекторным напряжением мышц спины. Ограничение подвижности развивается во всех плоскостях – сагиттальной, фронтальной, а также по вертикальной оси и с течением времени усугубляется за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, оссификации межпозвонковых дисков и образования синдесмофитов. В дальнейшем у пациентов с АС формируется «поза просителя», проявляющаяся выраженным кифозом грудного отдела позвоночника, наклоном вниз и сгибанием ног в коленных суставах, а также резким ограничением экскурсии грудной клетки. Необходимо отметить, что скорость и результат описанного процесса существенно зависят от адекватности используемой реабилитации и получаемого пациентом медикаментозного лечения. Рентгенографические признаки поражения позвоночника включают симптом «квадратизации» позвонков, формирование синдесмофитов. С течением времени позвоночник приобретает классический «бамбуковый» вид (т.е. вид «бамбуковой палки»). При развитии энтезопатий в местах прикрепления сухожилий могут быть обнаружены очаги деструкции костной ткани.

Поражение позвоночника при реактивном артрите (РеА), в большинстве случаев псориатического артрита (ПА) является причиной серьезного нарушения функции позвоночника. При хронических формах РеА и ПА известны характерные для этих заболеваний рентгенологические признаки поражения позвоночника – асимметричные грубые синдесмофиты (паравертебральные оссификации). Примерно в 10% случаев реактивного артрита заболевание эволюционирует (в том числе по характеру поражения осевого скелета) в картину АС. При общности клинических проявлений БС при ССА указанной группе присущи значительные вариации в частоте выявления других клинических признаков:

анкилозирующий спондилоартрит: возраст начала болезни - молодые люди, подростки; пол (мужчины/женщины) - 3:1; HLA-B27 - 90–95%; сакроилиит - 100%, двусторонний; синдесмофиты - мелкие, краевые; периферический артрит - иногда, асимметричный, нижние конечности; энтезит - обычно; дактилит - не характерно; поражение кожи - нет; поражение ногтей - нет; поражение глаз - острый передний увеит; поражение слизистой рта - язвы; поражение сердца - аортальная регургитация, нарушения проведения; поражение легких - верхнедолевой фиброз; желудочно-кишечные поражения - нет; поражение почек - амилоидоз, IgA-нефропатия; мочеполовые поражения – простатит;

реактивный артрит (включая болезнь Рейтера): возраст начала болезни - молодые люди, подростки; пол (мужчины/женщины) - 5:1; HLA-B27 - 80%; сакроилиит - 40–60%, односторонний; синдесмофиты - массивные, не краевые; периферический артрит - обычно, асимметричный, нижние конечности; энтезит - очень часто; дактилит - часто; поражение кожи - циркулярный баланит, кератодермия; поражение ногтей - онихолизис; поражение глаз - острый передний увеит, конъюнктивит; поражение слизистой рта - язвы; поражение сердца - аортальная регургитация, нарушения проведения; поражение легких - нет; желудочно-кишечные поражения - диарея; поражение почек - амилоидоз; мочеполовые поражения - уретрит, цервицит;

псориатический артрит: возраст начала болезни - 35–45 лет; пол (мужчины/женщины) - 1:1; HLA-B27 - 40%; сакроилиит - 40%, односторонний; синдесмофиты - массивные, не краевые; периферический артрит - обычно, асимметричный, любые суставы; энтезит - очень часто; дактилит - часто; поражение кожи - псориаз; поражение ногтей - онихолизис; поражение глаз - хронический увеит; поражение слизистой рта - язвы; поражение сердца - аортальная регургитация, нарушения проведения; поражение легких - нет; желудочно-кишечные поражения - нет; поражение почек - амилоидоз; мочеполовые поражения – нет;

энтеропатический артрит: возраст начала болезни - любой; пол (мужчины/женщины) - 1:1; HLA-B27 - 30%; сакроилиит - 20%, двусторонний; синдесмофиты - мелкие, краевые; периферический артрит - обычно, асимметричный, нижние конечности; энтезит - иногда; дактилит - не характерно; поражение кожи - узловатая эритема, гангренозная пиодермия; поражение ногтей - утолщение; поражение глаз - хронический увеит; поражение слизистой рта - язвы; поражение сердца - аортальная регургитация; поражение легких - нет; желудочно-кишечные поражения - болезнь Крона, язвенный колит; поражение почек - нефролитиаз; мочеполовые поражения – нет.

Последнее десятилетие привнесло фундаментальные изменения в диагностику и лечение ССА. Приоритетной составляющей пересмотра критериев заболевания явилась проблема ранней диагностики и лечения, внедрение новых инструментальных методов обследования. Предложены диагностические критерии аксиального спондилоартрита, основанные на двух диагностических составляющих: наличия генетического маркера – HLA-B27 или сакроилиита, подтвержденного с помощью магнитно-резонансной томографии или рентгенографии. Особое внимание уделяется МРТ-диагностике сакроилиита, позволяющей выявить изменения в илиосакральных сочленениях на ранней стадии болезни. Для диагностики ранних признаков (острое воспаление), таких как капсулит, энтезит, синовит, остеит предпочтительно использовать STIR/Т-1 взвешенный режим изображения с контрастированием. Хронические признаки воспалительного процесса: эрозии, склероз, отложения жира, синдесмофиты/анкилоз диагностируются в обычном режиме с использованием Т-1 взвешенного изображения.

В лечении отдельных форм серонегативных спондилоартропатий (например, РеА) должна присутствовать этиотропная терапия. В случае, когда при недавнем дебюте заболевания удается установить присутствие этиологического фактора (Clamidia trachomatis при урогенном реактивном артрите), возможно этиотропное лечение соответствующими антибиотиками, дополняемое другими видами терапии. В случае постэнтероколитического артрита антибиотикотерапия не эффективна. В остальных случаях можно говорить только о патогенетической терапии, которая включает применение медленно действующих («базисных») препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид (в том числе при АС с поражением периферических суставов). В терапии аксиальной формы АС показано использование генноинженерных антицитокиновых препаратов (инфликсимаб). Существенное значение в поддержании боли в спине имеет рефлекторный спазм паравертебральных мышц, закономерно выявляемый при клиническом осмотре у каждого пациента, и требующий применения миорелаксантов. Несмотря на то, что лечение может отличаться в зависимости от нозологической формы, в комплекс медикаментозной терапии обязательно входят симптоматические препараты, непосредственно влияющие на воспаление и боль. Среди последних центральное место занимают НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.