Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Дорсалгия, обусловленная дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника
… дорсалгии - междисциплинарная проблема, так как они могут наблюдаться при неврологических, ортопедических, ревматологических, соматических и др. заболеваниях.По происхождению выделяют (1) вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную либо с дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков, спондилоартроз, спондилез), либо с со специфическими процессами в виде переломов позвонков, инфекционного и онкологического поражения позвонков и др., и (2) невертеброгенную, которая вызвана растяжением связок и мышц, соматическими заболеваниями (боль в спине носить отраженный характер при широком спектре соматических заболеваний, поражающих органы малого таза, легкие, печень, почки, нисходящий отдел аорты и др.), психогенными факторами и др. Рассмотрим более подробно спондилогенную дорсалгию, которая обусловлена дегенеративно-дистрофическими (неспецифическими процессами в позвоночных двигательных сегментах.
Спондилогенные дорсалгии в МКБ-10 входят в класс XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00–М99), подраздел «Дорсопатии» (М40–М54), в частности M42 - остеохондроз позвоночника, M47 - спондилез и т.д. Согласно МКБ-10, в рамках спондилеза рассматривается и спондилоартроз.
Спондилогенная дорсалгия (СД) в 60-90 % случаев обусловлена дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике. Установлено, что при этих процессах источником боли может служить анатомическая структура, иннервируемая немиелинизированными волокнами или содержащая субстанцию Р (либо сходные с ней пептиды), а именно позвонок, межпозвоночный сустав, диск, связочный аппарат. Межпозвонковый диск долгое время считался индифферентным по отношению к генерации болевой импульсации образованием, так как в нем не было обнаружено нервных окончаний. Более детальные анатомические и гистохимические исследования показали наличие тонких нервных окончаний в наружной трети фиброзного кольца - на 1-2 сегмента выше или ниже своего выхода. Дорсалгия по временным характеристикам может быть острой (с внезапным началом и длительностью до 3 месяцев), подострой (с медленным началом и такой же длительностью), хронической (длительность более 3 месяцев, независимо от характера дебюта) и рецидивирующими.
При спондилогенной дорсалгии может наблюдаться целый ряд клинических синдромов: (1) рефлекторные (ирритативные) синдромы в виде отраженной боли (например, цервикобрахиалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические, нейродистрофические синдромы, вегетативные (вазомоторные и т.д.) расстройства и др.; (2) компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы (радикулопатия); (3) синдром сдавления (ишемии) спинного мозга (т.е. миелопатия, в том числе и радикуломиелопатия).
Причем указанные выше рефлекторные синдромы могут проявляться или только (1) локально, объединяясь в «локальный вертебральный синдром», часто сопровождающийся деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника; или на (2) удалении, объединяясь в «вертебральный синдром на удалении» (позвоночник представляет собой единую кинематическую цепь и дисфункция одного сегмента через изменение двигательного стереотипа приводит к нестабильности или иному изменению состояния выше- и нижележащих отделов).
При длительном болевом синдроме могут развиваться депрессивные и тревожные расстройства - в 3-4 раза чаще, чем в популяции в целом, что в отдельных случаях сопровождается не только снижением качества жизни пациентов, но и приводит к утрате трудоспособности и формированию болевого поведения.
Всем больным со спондилогенной дорсалгией необходимо проводить общеклиническое обследование. Диагноз же спондилогенной дорсалгии (при спондилоартрозе, спондилезе, остеохондрозе) должен быть подтвержден рентгенологически. При спондилезе рентгенография в шейном отделе выявляет остеофиты и унковертебральный артроз, в грудном и поясничном отделах - множественные переднебоковые остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними позвонками, вызывая их деформацию. При спондилоартрозе выявляются сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформация и гипертрофия суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний. При остеохондрозе обнаруживаются снижение высоты диска, субхондральный склероз, формирование остеофитов, вторичный спондилоартроз. При этом всегда необходимо помнить, что нет прямой корреляции между выраженностью патологических изменений выявленных при проведении рентгенографии (в т.ч. и при проведении магнитно-резонансной [МРТ] и компьютерной томографии [КТ]) и тяжестью (выраженностью) клинических проявлений (см. выше клинические синдромы при спондилогенной дорсалгии). Применение таких методов нейровизуализации, как КТ и МРТ, позволяет изучать состояние спинного мозга и его корешков, а также позволяет выявлять грыж межпозвоночных дисков, остеофитов, измененных связок, суставов; неоценима роль указанных методов диагностики для исключения вторичного характера болевого синдрома (инфекционное поражение, онкологическая патология и др.).
Запомните: при анализе результатов МРТ и КТ необходимо соотносить полученные данные с особенностями клинической картины заболевания (доказано, что у 30-50 % обследованных выявляются асимптомные протрузии и грыжи межпозвоночных дисков, причем частота выявляемых изменений увеличивается с возрастом); некорректная трактовка полученных результатов в присутствии больного может быть серьезной психотравмой для пациента.
При проведении дифференциальной диагностики первичных (неспецифических) дорсалгий (обусловленных дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника) прежде всего необходимо помнить о других спондилогенных причинах дорсалгий: (1) травмах; (2) первичных и метастатических опухолях из других органов и систем; (3) инфекционных и паразитарных заболеваниях - неспецифических гнойных спондилитах, туберкулезных, бруцеллезных, грибковых и др; (4) неинфекционных воспалительных спондилопатиях - при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите), серонегативных спондилоартропатиях, идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, псориатическом артрите, энтеропатическом спондилоартрите), подагре; (5) метаболических состояниях, приводящих к остеопорозу (менопаузный остеопороз и др.); (6) нейрогенной спондилоартропатии (при сифилисе, сирингомиелии и др.); (7) аномалиях развития и дисплазии позвоночника.
В леченые мероприятия у больного со спондилогенной дорсалгией входят: (1) создание условий, которые способствуют снижению интенсивности болевых проявлений, уменьшению нагрузки на структуры опорно-двигательной системы (ортопедический режим, ортезы и др.); (2) медикаментозное лечение, включающее применение: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); анальгетиков; миорелаксантов; антиконвульсантов; транквилизаторов; антидепрессантов; препаратов с хондропротективным действием; препаратов, которые улучшают микроциркуляцию, региональную и центральную гемодинамику, уменьшают венозный застой и гидратацию тканей; препаратов с метаболическим действием; (3) медикаментозные блокады; (4) физиотерапия; (5) рефлексотерапия; (6) мануальная терапия; (7) ЛФК; (8) психотерапия (по показаниям). Лечение должно начинаться в максимально ранние сроки с целью предупреждения хронизации болевого синдром; в последующем усилия должны быть направлены на профилактику рецидивов. В остром периоде необходимо полностью исключить или ограничить физические нагрузки. Лечебную физкультуру следует включать в курс лечения после купирования болевого синдрома.
Спондилогенные дорсалгии в МКБ-10 входят в класс XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00–М99), подраздел «Дорсопатии» (М40–М54), в частности M42 - остеохондроз позвоночника, M47 - спондилез и т.д. Согласно МКБ-10, в рамках спондилеза рассматривается и спондилоартроз.
Спондилогенная дорсалгия (СД) в 60-90 % случаев обусловлена дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике. Установлено, что при этих процессах источником боли может служить анатомическая структура, иннервируемая немиелинизированными волокнами или содержащая субстанцию Р (либо сходные с ней пептиды), а именно позвонок, межпозвоночный сустав, диск, связочный аппарат. Межпозвонковый диск долгое время считался индифферентным по отношению к генерации болевой импульсации образованием, так как в нем не было обнаружено нервных окончаний. Более детальные анатомические и гистохимические исследования показали наличие тонких нервных окончаний в наружной трети фиброзного кольца - на 1-2 сегмента выше или ниже своего выхода. Дорсалгия по временным характеристикам может быть острой (с внезапным началом и длительностью до 3 месяцев), подострой (с медленным началом и такой же длительностью), хронической (длительность более 3 месяцев, независимо от характера дебюта) и рецидивирующими.
При спондилогенной дорсалгии может наблюдаться целый ряд клинических синдромов: (1) рефлекторные (ирритативные) синдромы в виде отраженной боли (например, цервикобрахиалгия, люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тонические, нейродистрофические синдромы, вегетативные (вазомоторные и т.д.) расстройства и др.; (2) компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы (радикулопатия); (3) синдром сдавления (ишемии) спинного мозга (т.е. миелопатия, в том числе и радикуломиелопатия).
Причем указанные выше рефлекторные синдромы могут проявляться или только (1) локально, объединяясь в «локальный вертебральный синдром», часто сопровождающийся деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника; или на (2) удалении, объединяясь в «вертебральный синдром на удалении» (позвоночник представляет собой единую кинематическую цепь и дисфункция одного сегмента через изменение двигательного стереотипа приводит к нестабильности или иному изменению состояния выше- и нижележащих отделов).
При длительном болевом синдроме могут развиваться депрессивные и тревожные расстройства - в 3-4 раза чаще, чем в популяции в целом, что в отдельных случаях сопровождается не только снижением качества жизни пациентов, но и приводит к утрате трудоспособности и формированию болевого поведения.
Всем больным со спондилогенной дорсалгией необходимо проводить общеклиническое обследование. Диагноз же спондилогенной дорсалгии (при спондилоартрозе, спондилезе, остеохондрозе) должен быть подтвержден рентгенологически. При спондилезе рентгенография в шейном отделе выявляет остеофиты и унковертебральный артроз, в грудном и поясничном отделах - множественные переднебоковые остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними позвонками, вызывая их деформацию. При спондилоартрозе выявляются сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформация и гипертрофия суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний. При остеохондрозе обнаруживаются снижение высоты диска, субхондральный склероз, формирование остеофитов, вторичный спондилоартроз. При этом всегда необходимо помнить, что нет прямой корреляции между выраженностью патологических изменений выявленных при проведении рентгенографии (в т.ч. и при проведении магнитно-резонансной [МРТ] и компьютерной томографии [КТ]) и тяжестью (выраженностью) клинических проявлений (см. выше клинические синдромы при спондилогенной дорсалгии). Применение таких методов нейровизуализации, как КТ и МРТ, позволяет изучать состояние спинного мозга и его корешков, а также позволяет выявлять грыж межпозвоночных дисков, остеофитов, измененных связок, суставов; неоценима роль указанных методов диагностики для исключения вторичного характера болевого синдрома (инфекционное поражение, онкологическая патология и др.).
Запомните: при анализе результатов МРТ и КТ необходимо соотносить полученные данные с особенностями клинической картины заболевания (доказано, что у 30-50 % обследованных выявляются асимптомные протрузии и грыжи межпозвоночных дисков, причем частота выявляемых изменений увеличивается с возрастом); некорректная трактовка полученных результатов в присутствии больного может быть серьезной психотравмой для пациента.
При проведении дифференциальной диагностики первичных (неспецифических) дорсалгий (обусловленных дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника) прежде всего необходимо помнить о других спондилогенных причинах дорсалгий: (1) травмах; (2) первичных и метастатических опухолях из других органов и систем; (3) инфекционных и паразитарных заболеваниях - неспецифических гнойных спондилитах, туберкулезных, бруцеллезных, грибковых и др; (4) неинфекционных воспалительных спондилопатиях - при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите), серонегативных спондилоартропатиях, идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, псориатическом артрите, энтеропатическом спондилоартрите), подагре; (5) метаболических состояниях, приводящих к остеопорозу (менопаузный остеопороз и др.); (6) нейрогенной спондилоартропатии (при сифилисе, сирингомиелии и др.); (7) аномалиях развития и дисплазии позвоночника.
В леченые мероприятия у больного со спондилогенной дорсалгией входят: (1) создание условий, которые способствуют снижению интенсивности болевых проявлений, уменьшению нагрузки на структуры опорно-двигательной системы (ортопедический режим, ортезы и др.); (2) медикаментозное лечение, включающее применение: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); анальгетиков; миорелаксантов; антиконвульсантов; транквилизаторов; антидепрессантов; препаратов с хондропротективным действием; препаратов, которые улучшают микроциркуляцию, региональную и центральную гемодинамику, уменьшают венозный застой и гидратацию тканей; препаратов с метаболическим действием; (3) медикаментозные блокады; (4) физиотерапия; (5) рефлексотерапия; (6) мануальная терапия; (7) ЛФК; (8) психотерапия (по показаниям). Лечение должно начинаться в максимально ранние сроки с целью предупреждения хронизации болевого синдром; в последующем усилия должны быть направлены на профилактику рецидивов. В остром периоде необходимо полностью исключить или ограничить физические нагрузки. Лечебную физкультуру следует включать в курс лечения после купирования болевого синдрома.