Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Новый диагностический мануальнай тест в вертеброневрологии
Оценка степени выраженности происходящего патологического процесса крайне актуальна в любой отрасли медицинских знаний. Но многие проявления различных заболеваний носят сугубо субъективный характер, что затрудняет клинико-экспертную оценку и оценку выраженности патологического процесса, имеющую значение для адекватного лечебного воздействия. Да и многие пациенты в личных целях используют приемы, которые в медицине определяют как симуляция и аггравация. Врачи сами иногда недооценивают либо переоценивают степень выраженности симптомов в силу различных причин, рассмотрение которых не является целью данной статьи. При оценке степени тяжести заболевания и выраженности симптомов у пациента с вертеброневрологической патологией, пожалуй, каждый врач когда-то испытывал затруднения. В некотором проценте случаев и инструментальные исследования не могут помочь. Ведь каждому врачу известно, что не всегда есть прямая зависимость между степенью изменений позвоночника на рентгенограмме, КТ или МРТ и выраженностью клинической картины. Поэтому, в неврологии, как ни где, появление новых приемов, тестов, симптомов и т.д. позволяющих объективизировать процесс или свести к минимуму погрешности субъективной оценки (пареза, боли, нарушения чувствительности и др.) – всегда приветствуется.Я представляю вашему вниманию диагностический прием, который как мне кажется, ни где ранее не описывался в руководствах и монографиях по вертеброневрологии (возможно я и ошибаюсь), но который прост в применении и предназначен для максимально возможной объективизации степени мышечно-тонических проявлений со строны m. multifidus миоадаптивного генеза при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Как известно, эта мышца одной из первых реагирует на патологию ПДС (позвонковых двигательных сегментов) дегенеративного, воспалительного, онкологического, травматического, висцерального и др. генеза и выраженность ее напряжения в некоторой степени соответствует выраженности и актуальности патологического процесса на уровне ПДС поясничной области. Степени выраженности мышечно-тнических реакций по Я.Ю.Попелянскому очень удобны, просты в применении и в какой-то степени максимально объективны. Но поясничная область имеет свои ортопедические особенности – изначально высокий тонус паравертебральных мышц у тренированных людей, у пациентов с патологией стояния таза и физиологических изгибов или у пациентов с хронически-рецидивирующей люмбалгией. У которых периодические рецидивы обострения симптоматики не выражаются в «яркой мышечной заинтересованности», но степень ее нарастания важна, как я говорил ранее в экспертной оценке и для определения выраженности происходящих патологических изменений, своего рода определение ургентности, остроты процесса, что всегда очень актуально.
Мной используемый тест позволяет выявить остаточный неиспользуемый сократительно-тонический резерв многораздельных мышц (m. multifidi) на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. Иными словами этот тест (прием) позволяет определить насколько в максимальной степени используется сократительная способность многораздельной мышцы, учавствующей в блокировании, фиксации ПДС с патологическими изменениями (функционального или органического характера) и соответственно на сколько актуален вертебральный патологический процесс.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА. Врач стоит позади пациента. Пациент в позиции удобной ( «вольной» ) для него, естественно если позволяет его состояние (речь не идет о болевом синдроме 4 степени по В.Ф. Кузнецову и патологических процессах запрещающих вертикализацию пациента). 2-5 пальцы обеих рук врача лежат на подвздошных гребнях таза пациента на таком расстоянии от средней линии тела (остистых отростков) испытуемого, что бы 1 пальцы обеих рук беспрепятственно подушечками дистальных фаланг лежали на мышечном пучке многораздельой мышцы соответственно с каждой стороны. Во время отвлекающей поверхностной пальпации (безболевой) выше указанных мышц врач неожиданно толчковым движением смещает таз пациента вперед на амплитуду примерно в 1-3 сантиметра (амплитуда зависит от конституциональных параметров пациента, она должна быть максимально низкой, но не в ущерб тесту и щадящей для пациента). Инерционно туловище отстает от таза, что вызовет моментальную непроизвольную постурально-динамическую, позотоническую миоадаптивную реакцию со стороны многораздельнах мышц (а так же выпрямителей спины лежащих латеральнее от многораздельной). Ощущаемая степень рефлекторного напряжения и степень изменения ее выраженности от исходно определяемой при поверхностно отвлекающей пальпации позволяет судить о сократительно-тоническом резерве многораздельной мышцы. Чем меньше произошел прирост сокращения и тонического напряжения исследуемой мышцы, ощущаемого первыми пальцами врач, тем соответственно изначально в относительно статодинамическом покое имел место повышенный тонус многораздельных мышц, следовательно патологически высокий тонус до исследования отражал (если проба положительная, то есть низкий приростсокращения и тонической реакции или их отсутствие) реально имеющий место актуальный вертебральный процесс. Хочу заметить, что для полного воспроизведения его и более точной оценки результата необходимо иногда производить толчок-смещение не только вперед, но и назад, совершая как бы раскачивание пациента. В этом случае помимо вторичного рефлекторного сокращения многораздельной мышцы, направленной на стабилизацию вертикальной позиции происходит и первичное, непосредственное биомеханическое прямое воздействие на пораженный ПДС и как следствие на выпрямители спины (многораздельная мышца и выпрямитель спины), которые препятствуют излишней флексии в поясничном сегменте позвоночного столба. В этом случае тест приобретает большую диагностическую ценность и чувствительность и его следует называть – «тест раскачивания».