Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Ортопедическое исследование в неврологии
Проявляется настороженность пациента во время процедуры с общим повышением тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых определяются алгические триггерные пункты. Таким образом, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там, где его нет. Общее повышение болезненности вследствие снижения болевого порога, как частого симптома невротизации, может существенно помешать исследованию. Для установления общей настороженности, в том числе и снижения болевого порога, полезен такой диагностически простой тест (он описан J.Travel и D.Simons). Пациенту предлагается разместить между верхним и нижним зубными рядами открытого рта три поперечных пальца правой кисти (2-4), согнутых в среднефаланговых суставах. При наличии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить пальцы, или же он вынужден разместить лишь два пальца. Происхождение "тризма" жевательной мускулатуры связывается с облегчением рефлекторной активности в системе тройничного нерва. Как уже указывалось, стволовой уровень антиноцицептивной системы включает функциональное взаимодействие двух афферентных систем - тригеминальной и корпоральной. Моторный феномен этого взаимодействия так же тесно связан с уровнем исходной активности ретикулярной формации и выражается в усилении нижнечелюстного рефлекса, т.е. рот открывается меньше, чем в норме. Таким же диагностическим значением обладает повышение тонуса мышц тазового дна. Как известно, эмоциональные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление выражается комплексом разнообразных двигательных реакций. У высших животных, конечно, это мимические реакции: напряжение, радость и пр. У большинства животных состояние хвоста, его активность несет большее сигнальное значение для других особей, чем состояние мышц морды. У человека рудименты мышц копчика, в большей степени мышцы тазового дна и внутренней порции большой ягодичной мышцы "по старой памяти" при негативных эмоциональных реакциях способны значительно повысить общий тонус. Пациентами это испытывается как стеснение в области промежности. Объективно это состояние определяется симметричным повышением тонуса медиальных отделов больших ягодиц и мышцы, поднимающей анус. Определение тонуса последней мышцы возможно не только ректальным исследованием, но и пальпаторной оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука погружается в промежуток между латеральным краем копчика и внутренним краем бугра седалищной кости, т.е. латеральнее межягодичной складки. Это исследование целесообразно при любом исследовании пациента в положении на животе как общая оценка эмоциональной активности, прежде всего, тревоги. Изменение осанки тоже следует отнести к проявлениям общего ряда. Прежде всего следует оговориться: эти изменения не обусловлены каким-либо локальным или регионарным изменением мышечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни Шоэрман-Мау. Описываемые изменения связаны с перераспределением мышечного тонуса в различных мышечных группах, ответственных за формирование индивидуальной осанки - позы, позволяющей безошибочно отличить одного человека от другого. Речь идет о формировании стереотипных патологических двигательных комплексов в результате преимущественного повышения тонуса в отдельных мышечных группах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируются так называемые перекрестные синдромы (V.Janda, 1978). Патогенез этих синдромов достаточно сложен. В данном разделе речь же идет об аффективно-эмоциональных слагаемых этих синдромов, внешне выражающихся приподнятым плечевым поясом, сутулостью, настороженной позой. В психиатрии подобную позу обозначают как пассивно-оборонительную, отражающую суть внутренних тягостных переживаний пациента. Разумеется, оценку необычной позы больного следует давать с большой осторожностью и только в контексте ведущего клинического синдрома. Эти же замечания справедливы и в отношении изменения походки.Ортопедическое исследование.
Очевидно, что в комплексе клинических исследований патологии локомоторного аппарата (ЛА) ортопедическому исследованию принадлежит ведущее место. Осмотр позволяет выделить наиболее общие параметры дисфункции локомоторной системы. Поза больного. Она может быть свободной или вынужденной, в том числе защитной. Вынужденная поза может выражаться в резком ограничении подвижности всего корпуса и конечностей, отдельных частей ЛА, использовании дополнительной опоры (симптом "треноги"). В нейтральном (спокойном) положении пациента с равномерной опорой на обе нижние конечности (пальцы стоп слегка разведены, лицо и взгляд обращены прямо вперед, руки опущены и прижаты к корпусу, большие пальцы кисти обращены вперед) оценивается конституция, тип осанки (астенический, нормостенический, гиперстенический), состояние рельефа мускулатуры, кожи, выраженности подкожной клетчатки, игра вазомоторов. Оценка состояния мышц является особо важной. При осмотре оценивается рельеф, трофика, симметричность, развитие поверхностно расположенных мышц. Осмотр сзади позволяет оценить: икроножные, малоберцовые, полуперепончатые, двуглавые мышцы бедра, латеральные головки четырехглавых мышц бедра, большие и средние ягодичные, выпрямители спины, многораздельные, широчайшие мышцы спины, нижнюю и верхнюю порции трапециевидных мышц, ромбовидные, над- и подостные мышцы, поднимающие лопатку, разгибатели головы и шеи, заднюю порцию дельтовидной, трехглавую мышцу плеча, локтевые сгибатели и разгибатели запястья, разгибатели пальцев и длинные лучевые разгибатели запястья, межкостные мышцы кисти. Осмотр в профиль: малоберцовые, латеральную головку икроножной, латеральную головку четырехглавой мышцы бедра, мышцу-напрягатель широкой фасции бедра и широкую фасцию, большую и малую ягодичные мышцы, квадратную мышцу поясницы, широчайшую мышцу спины, при поднятой руке - большую круглую мышцу, верхнюю порцию трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидную, жевательные мышцы. Осмотр спереди: передние большеберцовые, длинные разгибатели пальцев, наружные и внутренние головки икроножных мышц, прямые мышцы бедра, портняжные, мышцы-напрягатели широкой фасции бедра, прямые и наружные косые мышцы живота, передние зубчатые мышцы, большие грудные, грудино-ключично-сосцевидные, передние лестничные. При поднятой руке - широчайшую мышцу спины, большую круглую; дельтовидную, двухглавую мышцу плеча, плече-лучевую, локтевой сгибатель запястья, мышцы тенара и гипотенара. Конфигурация костных элементов скелета позволяет оценить состояние естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжести. Оценивается взаиморасположение пяточных бугров, лодыжек, надмыщелков и больших вертелов бедренных костей, линий подколенных ямок, ягодичных складок и межягодичной щели, ромба Михаэлиса, задних верхних остей, гребней подвздошных костей, задних реберных дуг, треугольников талии (расстояние и форма просвета между боковой поверхностью тела и руки), лопаток, а также линии остистых отростков, надплечий, сосцевидных отростков, макушки. Осмотр сбоку позволяет оценить степень кривизны естественных изгибов, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона). Спереди оцениваются разворот стоп и их свод, линия коленных суставов, передние верхние ости и их симметричность, эпигастральный угол, грудина, грудино-реберные и ключично-акромиальные суставы, ключицы. Следует считать важным исследование длины нижних конечностей. Причиной сколиоза часто является нераспознанная асимметрия ног, которая приводит к косому расположению таза (одна половина таза опущена). Установление укорочения ноги производится разными способами. Осмотр позволяет выявить опущение гребня подвздошной кости на стороне укорочения, при этом обнаруживается сколиоз выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги уменьшает величину сколиоза вплоть до полного исчезновения вместе с одновременной коррекцией плоскости таза. Следующий способ определения укорочения заключается в измерении длины бедра от вертела до пятки, а также от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки. Возможно измерение длины конечностей в положении лежа и сидя, хотя эти способы менее точны. Расположение задних верхних остей, а также их подвижность при сгибании туловища являются точными показателями взаимного расположения костей таза по отношению друг к другу и по отношению к крестцу. Оценивается взаимное положение задних верхних остей сравнением высоты стояния больших пальцев рук врача, расположенных на остях. На стороне блокированного крестцово-подвздошного сустава ость стоит ниже, а при медленном наклоне вперед "обгоняет" ость на здоровой стороне и оказывается выше. Правда, это состояние удерживается не более 25-30 с, а затем вновь восстанавливается исходное состояние. При простом косом тазе этот феномен отсутствует. Оценка сколиоза с точки зрения специалиста по мануальной терапии должна быть мотивирована поиском механизма его возникновения. Естественно, структурная деформация позвоночника с позиций возможности ее мануальной коррекции менее предпочтительна, чем сколиоз функциональный. Последний может быть обусловлен, как уже упоминалось, разной длиной ног, а также функциональными блокадами ключевых (переходных) зон позвоночника, включая краниовертебральный переход. Как правило, функциональный сколиоз никогда не достигает выраженных степеней, хотя он может быть достаточно распространенным, т.е. от нескольких ПДС до значительного их количества. С этой точки зрения разделение сколиоза по количественному признаку смысла не имеет. Изменение положения отдельных остистых отростков (вышестояние или западение, увеличение или уменьшение расстояния между ними, смещение их в какую-либо сторону) определяется как визуально, так и пальпаторно. Не вдаваясь в подробности, которые будут приведены в соответствующем разделе книги, отметим основное диагностическое значение обнаруженных находок.
1. Вышестояние или западение остистого отростка без изменения величины промежутка между ними является свидетельством смещения позвонка в дорзо-вентральном направлении.
2. Расширение межостистого промежутка является свидетельством флексионного положения ПДС и ограничения разгибания.
3. Сужение межостистого промежутка - признак экстензионного положения ПДС и ограничения сгибания.
4. Отклонение остистого отростка (поворот) редко является признаком латеро-латерального смещения, оно является чаще признаком наклона ПДС в какую-либо сторону. Так, наклон вправо сопровождается поворотом остистого отростка влево и, естественно, наклон влево вызывает поворот его вправо. Суммарный объем движения в позвоночнике в разных направлениях имеет лишь общее значение, т.е. устанавливается ограничение подвижности в какую-либо сторону. Установление "ответственного" ПДС в ограничении экскурсии при этих движениях практически не удается. Напротив, оценка дыхательных движений грудной клетки является важной для установления топического диагноза. Для уточнения визуально определяемого ограничения дыхательных экскурсий проводится измерение степени расширения грудной клетки (можно количественно). В норме разница между максимальным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ребер составляет 5-6 см. Особое значение имеет сравнение подвижности ребер с обеих сторон. Напомним, что верхние ребра на вдохе поднимаются "как ручка ведра" (К.Lеwit, 1985), так как передняя и задняя оси движения из-за горизонтального расположения ребер практически находятся на одном уровне. Нижние ребра вследствие известных особенностей прикрепления к реберной дуге совершают движения типа "взмаха крыльев". Сочетание этих двух типов движений ребер создает цельное расширение грудной клетки. На стороне блокады отдельного или группы ребер дыхательная волна отстает от симметричной стороны: вдох начинается позже и заканчивается раньше. Гипертонусы межреберных мышц сближают соседние ребра, иногда в такой мере, что верхнее ребро оказывается плотно прижатым к нижнему - "слипание". Очевидно, что подвижность этой пары может значительно изменить гармонию дыхательных движений. Прохождение дыхательной волны можно установить двумя способами.
Первый - осмотр грудной клетки сзади в положении наклона туловища вперед. В этом положении по контуру реберного горба устанавливается отставание какой-либо половины грудной клетки.
Второй способ - осмотр в прямом положении спереди и сзади. Пальпаторная диагностика подвижности отдельных пар ребер будет приведена в соответствующем разделе. В качестве общих ориентиров в диагностике могут быть использованы пробы с сидением, нагрузкой отдельной нижней конечности и ходьба на месте. Исследование двигательного стереотипа при сидении включает осмотр положения стоп, уровня гребней подвздошных костей, состояние поясничного лордоза (сглаженность), тонус брюшных, паравертебральных и ягодичных мышц. Поднимание предмета с пола сопровождается выставлением одной ноги вперед, небольшим сгибанием коленей. Движение наклона начинается с головы, затем сгибание смещается вниз. Экстензоры спины выполняют уступающую работу и поэтому напряжены, но только в начале движения. При наклоне больше 30-40 они выключаются. При разгибании они включаются при любом угле наклона и выключение их сопровождается кратковременным напряжением брюшных мышц, тем самым происходит стабилизация вертикальной позы. Стояние на одной ноге является основой ходьбы. При нормальном двигательном стереотипе суставы опорной ноги расположены на одной линии, центр тяжести вертикального тела проецируется на головки 2-3 плюсневых костей, на уровне торако-люмбального перехода может формироваться сколиоз с выпуклостью на стороне поднятой ноги. Плоскость таза свое исходное положение не меняет - линия между симметричными остями горизонтальна. Напрягаются мышцы-стабилизаторы тазобедренного сустава, в особенности абдукторы. Флексоры и экстензоры торса напряжены равномерно. Смена положения ног (ходьба на месте) сопровождается сменой игры мышц и суставов. При нормальной ходьбе шаги одинаковой длины, нагрузка на обе стопы одинакова. В фазе переноса ноги касается пола пятка, затем упор на стопу происходит перекатом от пятки до пальцев, после этого вновь стопа отрывается от пола. В фазе опоры распределение напряжения стопы осуществляется за счет повышения свода стопы, следовательно, касание стопы происходит за счет наружного края. Во время переноса и опоры стопы таз совершает чередование подъема и опускания каждой половины. Амплитуда движений зависит от активности мышц туловища, стабилизирующих таз во время переноса ноги. Величину покачивания таза можно изменить произвольно. Позвоночник движется волнообразно с наибольшими колебаниями в поясничном отделе. Чем выше уровень наблюдения, тем движения позвоночника менее выражены.
Рентгенологическое исследование.
Это исследование призвано решать множество задач. Первая группа задач - установление структуры интересующего объекта. Естественно, речь идет о костно-суставных элементах двигательной системы. Не следует понимать, что лишь перестройка костной ткани является значимой находкой. Установление соотношений различных элементов суставов, отростков и их биомеханических комплексов, тел позвонков и пр. является важной для установления функционального диагноза. Иначе, структурный диагноз определяет функциональный. К примеру, на уровне функциональной блокады ПДС может быть выявлен локальный кифоз (боковая проекция) или симптом "распорки" без изменений высоты диска. Особенно ценны эти изменения в диагностике патологии переходных зон позвоночника - кранио-вертебрального, цервико-торакального, торако-люмбального и люмбо-сакрального отделов. В качестве следующего примера можно привести обнаружение косвенного симптома блокады ПДС выявлением признаков гипермобильности смежных сегментов - верхнего и нижнего, когда на уровне блокированного отдела никаких изменений может быть и не обнаружено. Другая группа рентгенологических исследований может быть названа методикой функциональной рентгенографии. Суть методики заключается в регистрации разнообразных биомеханических сдвигов, возникающих при определенных - стандартных - позах различных отделов двигательного аппарата. В качестве функциональных нагрузок часто используются максимальные наклон, сгибание, разгибание, поворот и пр. Функциональная рентгенография является существенным дополнением к обычным, так называемым, обзорным рентгенограммам. В последнее время широкое распространение получило компьютерное томографическое исследование позвоночника и мягких тканей. Обладая большой разрешающей способностью и, что особенно ценно, возможностью избирательного контрастирования мягких тканей, методика томографии быстро завоевала симпатии клиницистов. Значительные возможности интерпретации анатомических рисунков любых тканей открылись перед клиницистами с появлением ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии. К сожалению, безупречная структурная верификация оказалась недостаточно адекватной с точки зрения функционального подхода оценки обнаруженных изменений в опорно-двигательном аппарате. Поэтому в диагностике функциональной патологии опорно-двигательного аппарата ЯМР - томография существенных преимуществ по сравнению с рентгенографией не имеет. При позициях позвоночника, вызывающих его максимальную подвижность в исследуемой области, естественно, максимальная нагрузка испытывается каждым ПДС в отдельности. Это значит, что органическая или функциональная фиксация ПДС отражается в общей биомеханике позвоночника в целом. На уровне отсутствия подвижности при функциональных нагрузках положение двух позвонков по отношению друг к другу не меняется, а перегруженными оказываются нижний и верхний сегменты, компенсаторная деятельность которых по обеспечению необходимого объема движения выражается в избыточном смещении назад или вперед по отношению к блокированному сегменту. Рентгенологически это квалифицируется как нестабильность ПДС - псевдоспондилолистез. В своей сути, это компенсаторная деятельность соседних сегментов, на начальных этапах не сопровождающаяся структурными изменениями. В последующем, вследствие перегрузки связочного аппарата возможны дегенеративно-дистрофические изменения, хорошо известные рентгенологам межпозвонковый артроз, экзостозы, остеохондроз. Очевидно, что эти процессы в свою очередь вызывают последующую фиксацию этих сегментов. Особо следует подчеркнуть клиническое значение рентгенологически определяемого псевдоспондилолистеза. Как следует из изложенного выше, он возникает в результате перегрузки ПДС и имеет компенсаторное значение. Это положение следует уточнить в том отношении, что значительное смещение гипермобильного сегмента назад или вперед может существенно ограничить просвет позвоночного канала и явиться причиной компрессии его содержимого. Наиболее опасен в этом отношении задний спондилолистез на уровне шейного отдела позвоночника.