Электрическая нейростимуляция и эпидуральное применение опиоидов являются признанными методами лечения нейрогенных фармакорезистентных болей. В клинической терминологии электрическая нейростимуляция и автоматическое подоболочечное введение опиоидов и других лекарств обобщены как методы нейромодуляции, механизм действия которых основан на модуляции антиноцицептивной системы. При этом, в противовес нежелательным эффектам и осложнениям, которые могут появиться при применении других методов нейрохирургических вмешательств на спинном мозге, возникающие в этом случае побочные действия носят обратимый характер, поскольку нейромодуляция не оказывает разрушительных или нейротоксических эффектов.

С учетом актуальных выводов молекулярной биологии, в которых болевая память рассматривается как последствие специфической активизации определенных генов в спинном мозге, лечебное воздействие электрической нейростимуляции спинного мозга и подоболочечной опиоидной терапии проявляется в новом свете: новейшие знания о механизмах воздействия этих методов доказывают, что они оказывают тормозное влияние на вызванную болью активизацию нервных клеток в задних рогах спинного мозга.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ

Среди различных методов нейромодуляции чаще всего применяется эпидуральная стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation – SCS), или нейростимуляция, при этом используются системы с одним и несколькими электродами. Нейростимуляция возможна на различных уровнях нервной системы: в области периферических нервов, спинного мозга, таламуса, ganglion trigeminale и двигательной области коры большого мозга.

Результаты нейростимуляции показывают различную положительную динамику, а в случаях ее применения у пациентов, страдающих болевым синдромом, тяжело поддающимся лечению признанными мультимодальными обезболивающими методами, можно избежать использования длительных и требующих больших финансовых затрат как медикаментозных, так и немедикаментозных альтернативных методов лечения, влекущих за собой выраженные побочные эффекты и тем самым оказывающих негативное влияние на качество жизни пациентов. При этом имеющиеся данные показывают, что несмотря на изначально высокие финансовые затраты, связанные с имплантацией системы SCS, дальнейшее длительное применение нейростимуляции приводит к существенному сокращению затрат на лечение.

Электрическая стимуляция заднего столба спинного мозга в лечении хронических болей была введена C. Shealy et al. в 1967 г. Основанием для клинического применения электростимуляции была разработанная R. Melzack, P. Wall «теория контроля ворот», в которой авторы высказали утверждение о том, что электрическая активизация толстых миелинизированных нервных волокон, передающих неболевые сенсорные импульсы, блокирует болевую активность тонких немиелинизированных волокон в задних рогах спинного мозга.

Стимуляция спинного мозга, согласно клиническому опыту, является средством выбора в случаях невропатических болей после неполного повреждения периферических нервов, нервных корешков и собственно спинного мозга. Проведенные в последние годы нейрофизиологические и нейрофармакологические исследования дали следующие новые результаты о механизмах воздействия эпидуральной SCS:

1 - модуляция боли через SCS затрагивает несколько невральных систем; SCS непосредственно блокирует ноцицептивную трансмиссию сначала в tractus spinothalamicus, а затем на сегментарномом уровне, в задних рогах спинного мозга и через полисинаптические соединения с мозговым стволом;

2 - SCS понижает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывает периферическую вазодилатацию, повышение температуры кожи и уменьшение частоты сердечных сокращений;

3 - SCS высвобождает многочисленные вещества со свойствами трансмиттера или нейромодулятора, например ГАМК, серотонин, вещество P, адреналин и глицерин; активизация опиоидов, обусловленная стимуляцией, маловероятна, так как налоксон не может купировать стимулирующее действие SCS.

Стимуляция периферических нервов применяется при невропатических болях, комплексном региональном болевом синдроме I и II типа, фантомных болях, неполном поражении нервного сплетения.

Нейроаксиальная стимуляция применяется в случае упорных болей, которые не реагируют или недостаточно реагируют на системное использование опиоидов при радикулопатиях, частичном поражении нервного сплетения, неполном поражении спинного мозга, фантомной боли, невралгии при опоясывающем лишае и после него, посттравматическом и послеоперационном болевом синдроме. Противопоказаниями к нейроаксиальной стимуляции являются полный разрыв корешка спинномозгового нерва и повреждение спинного мозга.

Интракраниальная стимуляция показана в случаях таламического болевого синдрома, полного или частичного повреждения спинного мозга, разрыва нервных корешков.

Метод электрической стимуляции спинного мозга может осуществляться посредством имплантированных эпидуральных электродов как через внешний радиочастотный трансмиттер, так и через полностью имплантируемый, работающий на батареях импульсный генератор, программируемый извне. Оперативное вмешательство проходит в два этапа: проведение тестовой стимуляции через эпидуральный электрод, выводимый чрескожно; в случае положительного результата теста производится имплантация приемника, который соединяется с установленным в эпидуральном пространстве спинного мозга электродом, распределение полюсов которого происходит таким образом, что электрическая модуляция концентрируется непосредственно в задних рогах спинного мозга, богатых нейропептидами. Имплантация перидурального электрода проводится под местным наркозом при соблюдении строгой асептики.

Возможные осложнения при проведении стимуляции спинного мозга: перелом электрода – 0,5–4 % случаев, локальная раневая инфекция – 1–3 %, смещение электрода – 8–15 %. Интраспинальные или интракраниальные инфекции, гематомы, повреждения нервов и истечение ликвора описываются крайне редко.

Происходит их дальнейшее совершенствование методов электростимуляции спинного мозга - улучшается дизайн электродов, при этом надежды возлагаются на использование многополюсных электродов, управляемых внешними компьютерными программами.

ПОДОБОЛОЧЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ

С момента открытия нейропептидов и рецепторов опиата в мозговом стволе и спинном мозге эпидуральная опиоидная терапия получает возрастающее признание в лечении упорных болей, резистентных к сильнодействующим пероральным анальгетикам, а также оказывается эффективной в случаях болевого синдрома, обусловленного опухолевым процессом. Было установлено, что спинально введенные наркотики сначала действуют на пресинаптические и постсинаптические рецепторы в substantia gelantinosa заднего рога спинного мозга. При этом вызванная аналгезия не влияет на тактильные ощущения, моторные функции или симпатические рефлексы.

Успешные болюсные инъекции опиоидов впервые были проведены J.K. Wang et al. в 1979 г. Позднее предпринимались болюсные инъекции через перманентные подкожные резервуары. С начала 80-х гг. ХХ в. в нашем распоряжении находятся имплантируемые инфузионные насосы для непрерывного интратекального применения наркотических средств. Их преимуществами по отношению к системному использованию являются непрерывное поступление лекарства непосредственно в область спинального рецептора опиата, незначительные побочные эффекты, сниженный риск инфекций, возможность адаптации дозы, независимость пациента и тем самым улучшение качества его жизни.

Во всем мире самое большое распространение в качестве средства для интратекального применения нашел морфин. Гидрофильность и длительная адгезия к рецептору позволяют считать морфин золотым стандартом в терапии хронических болей, неизлечиваемых другими способами. В Германии также широко распространено интратекальное и интравентрикулярное применение бупренорфина, который по причине своей липофильности хорошо подходит для лечения сегментарных болей.

В отличие от эпидуральной электростимуляции, наибольшее воздействие которой проявляется при лечении невропатических болей, эпидуральное медикаментозное лечение подходит как для ноцицептивных, невропатических и смешанных форм боли, так и для лечения болей при мышечной спастичности, на которые нельзя оказать влияния другими, менее инвазивными видами терапии.

В то время как интратекальная опиоидная терапия при болях неопластического генеза является общепризнанным методом лечения, по поводу длительного лечения опиоидами при хронических болях, не вызванных опухолевым процессом, высказываются предостережения, обусловленные страхом перед появлением зависимости, развитием переносимости лекарств и непреодолимого патологического влечения.

На международных конференциях в Мемфисе (1997) и Брюсселе (1998) был проведен обмен опытом и высказаны рекомендации к использованию эпидурального опиодного лечения также при незлокачественных болях. Предпосылкой для применения этого метода, по рекомендациям международных конференций по выработке консенсуса, является всеобъемлющее обучение медицинского персонала, уверенное владение данным методом многопрофильными командами врачей, а также глубокое понимание анатомии, психологии, нейрофармакологии нейромодуляторных центров в спинном и головном мозге, а также знание системных осложнений. Кроме того, существенными составляющими успеха применения метода являются точная диагностика и тщательный отбор пациентов.

Осложнения, возникающие в ходе лечения, чаще всего носят техногенный характер. Так в 12–18 % случаев отмечены смещение и облитерация катетера, а также разъединение его составляющих. Менее чем в 5 % случаев причиной эксплантации становятся технические дефекты имплантированного насоса. Развитие таких инфекций, как менингит, происходит в исключительных случаях. При проведении интратекальной опиоидной терапии возможны временные побочные эффекты: тошнота, рвота, кожный зуд, нарушения мочеиспускания, которые со временем регрессируют, длительные побочные эффекты (нарушения либидо и потоотделения, периферические отеки, общая усталость) отмечены менее чем у 15 % пациентов.