Статьи Вертебрология
|
|
|
|
КОКЦИГОДИНИЯ
Кокцигодиния (КД) представляет собой состояние, при котором наблюдается стойкая боль в области копчика.Причины КД разнообразны, в частности, выделяют первичную КД, при которой источником болевых ощущений является собственно копчик, и вторичную КД или псевдококцигодинию, которая сопровождает заболевания органов малого таза. Среди последних чаще всего КД встречается при заболеваниях прямой кишки – геморрое, трещине заднего прохода, проктите, а также сигмоидите; КД может возникать при запорах, заболеваниях мочеполовых органов, после операций на прямой кишке, после психоэмоционального стресса.
Копчик представляет собой рудиметарный фрагмент позвоночного столба, состоящий из четырех–пяти позвонков, образующий у взрослого человека единую малоподвижную структуру, состоящую из отдельных или слившихся позвонков и соединенную хрящевым диском с последним крестцовым позвонком. Пульпозное ядро в крестцово–копчиковом сочленении отсутствует, и в норме движений в этом суставе практически нет, за исключением процесса родов, когда дорсальное отклонение копчика обеспечивает расширение родового канала. На боковом рентгенографическом снимке изображение копчика выглядит, как цепочка костных фрагментов, продолжающих линию изгиба крестца (крестцового кифоза). Встречаются анатомические варианты строения копчика, отличающиеся углом отклонения в крестцово–копчиковом сочленении (в сагиттальной и фронтальной плоскостях) и степенью слияния копчиковых позвонков.
КД, по определению, проявляется болями в области копчика различной интенсивности и характера. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30–60 лет. Боли и парестезии могут иррадиировать в анус, крестец, ягодицы, половые органы. Ощущения могут носить постоянный характер и не зависеть от какого–либо внешнего фактора. Более частым вариантом КД является возникновение боли при определенных положениях тела – в положении сидя, при наклонах туловища вперед и исчезновение боли при ходьбе, в положении стоя и лежа. Нередко прослеживается связь с актом дефекации, что связано с механическим воздействием плотных каловых масс на копчик (при запорах) и дополнительным раздражением спастически сокращенных мышц тазового дна. Интенсивность КД может достигать степени, при которой пациент лишается возможности не только работать, но и обеспечивать себе приемлемую частную жизнь.
Вторичная КД или псевдококцигодиния (встречается у 60–70% пациентов с болью в области копчика) представляет собой проблему, относящуюся к компетенции проктолога, уролога и гинеколога, и в данной статье рассматривается лишь в плане дифференциального диагноза. Заболевания органов малого таза могут не проявляться какими–либо другими симптомами, помимо боли в области копчика. Поэтому будет правильным каждого пациента с КД, впервые обратившегося к терапевту или ревматологу, направлять на консультацию к проктологу, гинекологу и урологу. При выявлении заболевания органов малого таза, дальнейшее лечение и наблюдение пациента с псевдококцигодинией осуществляет специалист соответствующего профиля.
Врач общей практики и ревматолог в основном имеют дело с пациентами с первичной КД.
Первичную КД разделяют на посттравматическую и идиопатическую.
В генезе посттравматической КД имеет значение прямое повреждение (вывих) и последующие дегенеративные изменения в крестцово–копчиковом сочленении и окружающих связках (КД развивается у 10–15% людей после падения на копчик). КД также может быть связана с тяжелыми родами, с продолжительным сидением на жестком. Важным патогенетическим фактором КД является спастическое сокращение глубоких мышц тазового дна (m. levator ani, m. coccygeus), как проявление мышечно–тонических реакций при раздражении болевых рецепторов окружающих копчик фиброзных тканей, рефлекторных реакций при радикулопатиях, сопровождающих остеохондроз поясничного отдела позвоночника, соматизации при стрессе или депрессии.
Постановка диагноза КД (и что особенно важно – ее формы – первичной или вторичной), предполагает опрос пациента, поиск в анамнезе факторов, потенциально имеющих отношение к появлению симптомов КД. Осмотр пациента включает наружную пальпацию, которая выявляет болезненность при прямом и боковом давлении на копчик, и ректальное исследование. Указательный палец вводят в прямую кишку, большой палец располагается на копчике. Таким образом, определяют болезненность внутренней поверхности копчика, его гипермобильность и крепитацию (при переломе). Ректальное исследование позволяет оценить состояние мышц, прикрепляющихся к внутренней поверхности крестца и окружающих копчик, спастическое состояние которых выявляется более чем в половине случаев КД.
Из инструментальных методов исследования при КД наиболее информативным является рентгенография, с помощью которой при посттравматической КД выявляют подвывих копчика (чаще кпереди), дегенеративные изменения в крестцово–копчиковом диске – его уплотнение, субхондральный склероз, спондилез. При выполнении динамического исследования в положении сидя и лежа определяют избыточную подвижность копчика, которая может быть ведущим патогенетическим фактором КД. Компьютерная рентгеновская и магнитно–резонансная томографии могут выявить воспалительный процесс, отечность окружающих копчик тканей, однако по диагностической значимости уступают динамическому рентгенологическому исследованию. Полезным диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать первичную КД от псевдококцигодинии, является пробная инъекция анестетика в крестцово–копчиковый сустав, который в большинстве случаев первичной КД и является источником болевой импульсации. При псевдококцигодинии инъекция не оказывает влияния на болевой синдром.
Лечение первичной КД включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Последние включают уменьшение механического раздражения копчика и структур, его окружающих: использование при сидении мягких подушек, нормализацию стула (при запорах), ректальный массаж спастически сокращенных глубоких мышц тазового дна, физиотерапевтические методы. Медикаментозное лечение заключается в воздействии на воспалительный компонент дегенеративного процесса в костно–связочных структурах – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): диклофенак, ацеклофенак, индометацин и другие.
При выявлении выраженного спазма глубоких мышц тазового дна определенное лечебное действие оказывает прием миорелаксантов центрального действия (толперизон).
При участии в патогенезе КД психогенных факторов показан прием антидепрессантов и транквилизаторов. Длительность приема и суточные дозы препаратов определяются индивидуально и зависят от эффективности и переносимости проводимого лечения.
Недостаточный эффект от приема НПВП и миорелаксантов является показанием к более активной терапии – локальному введению в крестцово–копчиковый сустав и ткани, окружающие копчик, микрокристаллических глюкокортикостероидов (препаратов бетаметазона, метилпреднизолона) в комбинации с анестетиком (2% лидокаин или новокаин). Процедуру можно повторять с интервалом 7–10 дней. Эффективность локального введения глюкокортикостероидов при идиопатической КД достигает 80%.
В большинстве случаев при первичной КД удается добиться эффекта при использовании консервативных методов. Однако при стойкой КД, резистентной к консервативной терапии и связанной, как правило, с постравматической гипермобильностью копчика, методом выбора является кокцигэктомия. При решении вопроса о целесообразности хирургического лечения необходимо убедиться в том, что КД действительно связана с патологией копчика, что предполагает исключение других возможных причин болей в этой области. Эффективность оперативного вмешательства среди тщательно отобранных таким образом пациентов с КД составляет почти 90%.