Теоретическое обоснование необходимости строго дифференцированного подхода к выбору упражнений лечебной гимнастики при незарубцевавшейся грыже межпозвонкового диска. Межпозвонковый диск, состоящий из фиброзного кольца (обеспечивающего гибкое соединение позвонков) и студенистого ядра (находящегося в его центре и действующего подобно упругой гидрофильной распорке), обеспечивает динамическую и статическую стабильность позвоночного двигательного сегмента (ПДС = два смежных позвонка с межпозвонковым диском и связочно-мышечным аппаратом, который принадлежит этим двум смежным позвонкам): студенистое ядро, создает высокое внутридисковое давление и раздвигает позвонки, как следствие происходит натяжение связок и фиброзного (волокнистого) кольца, что обеспечивает устойчивое взаиморасположение смежных позвонков (можно провести аналогию с корабельными вантами, которые удерживают звенья мачты). Соответственно грыжа межпозвонкового диска нарушает эту стабильность, вследствие повреждения элементов, осуществляющих стабилизацию ПДС - фиброзного кольца и студенистого ядра; с закономерным ослаблением «фиксирующей способности» менее натянутых межпозвонковых связок и неадаптированных к новой пространственной организации ПДС сегментарных мышц. Помимо того, что вследствие образования грыжи межпозвонкового диска (МПД) происходи нарушение стабильности ПДС, также возникает сужение межпозвонковой щели, сужение межпозвонковых отверстий и зигзагообразная деформация спинномозгового канала, что все вместе, в некоторых случаях, приводит к ущемление корешков и/или спинномозговых нервов, реже – корешковых и/или корешково-спиннальных сосудов и самого спинного мозга: нестабильность ПДС и объемный эффект грыжи МПД действуют как усиливающие друг друга факторы, при этом фактор нестабильности, то есть патологического взаимосмещения позвонков, считается ведущим в возникновении компрессии сегментарных нервных структур, поскольку крупные грыжи, которые могут оказывать компримирующее воздействие к счастью, образуются достаточно редко, а компрессионная симптоматика, возникающая при грыжах МПД – возникает относительно часто, что и объясняется доминирующим влиянием на развитие компрессии корешков и спинномозговых нервов патологически избыточной подвижности позвонков. Исходя из выше рассмотренного, важнейшей задачей лечебной гимнастики при незарубцевавшейся грыже межпозвонкового диска является борьба с избыточной подвижностью ПДС с целью создания благоприятных условий для полноценного заживления поврежденного диска и восстановления фиксирующей функции связочного аппарата. Такую защиту может создать только крепкий «мышечный корсет». При этом упражнения направленные на укрепление мышечного корсета должны иметь не сугубо динамический характер (который вызывает усиление болей, поскольку стабилизирующая функция ПДС нарушена) и не сугубо статический характер (поскольку при «свежей», не зарубцевавшейся [«свежей»], грыже межпозвонкового диска и обусловленной ею выраженной неустойчивости ПДС даже статические упражнения могут вызывать опасные смещения позвонков), а должны обладать таким свойством, как «фиксация позвоночника предварительным мышечным напряжением»; и только при достижении такого рода фиксации (фиксация предварительным мышечным напряжением) можно вводить в упражнение «полноценный статический компонент» а затем и динамический компонент, что в итоге, помимо стабилизации ослабленного ПДС и восстановления его устойчивости, позволяет также разгрузить ослабленный ПДС за счет переноса функциональной нагрузки с него на соседние ПДС и соседние звенья опорно-двигательного аппарата, а также улучшишь кровообращение и восстановить эластичность мышц и связок в пораженном ПДС и смежных с ним звеньях опорно-двигательного аппарата (что все вместе способствует ускоренному воостановленнию ослабленного, поврежденного, ПДС и его стабилизации). Таким образом, лечебная гимнастика при грыже межпозвонкового диска должна осуществляться с соблюдением следующих принципов: 1) предварительная фиксация позвоночника мышечным напряжением; 2) целенаправленная статическая тренировка мышц-вращателей позвоночника; 3) использование сочетания статической и динамической нагрузки в одном упражнении.

Рассмотрим на примерах, как можно достичь поставленные выше цели при грыже межпозвонкового диска с помощью лечебной гимнастики (с учетом рекомендаций А.А. Статникова и В.А. Статникова; Клиника «Спектра», Москва).

Упражнение, направленное на фиксацию позвоночника предварительным напряжением - упражнение, предназначенное для укрепления мышц поясницы:
• в положении лежа на животе с упором ладонями на уровне талии надавить одной ногой вниз (на опору) до появления ощущения напряжения мышц живота;
• не ослабляя давления, осторожно приподнять другую ногу и удерживать в этом положении в течение нескольких секунд.

Упор ладонями в сочетании с надавливанием одной ногой вниз, выполняемый в начале упражнения, вызывает напряжение мышц живота и подвздошно-поясничной мышцы, идущей от бедра к передней поверхности поясничных позвонков. Напряжение этих мышц обеспечивает предварительную фиксацию позвоночника. Вторая часть упражнения – удерживание приподнятой ноги обеспечивает статическую тренировку мышц, разгибающих позвоночник.

Упражнение, предназначенное для переноса функциональной нагрузки с ослабленного звена (ПДС) на соседние (ПДС) - упражнение для уменьшения нагрузки на поврежденный поясничный отдел позвоночника при наклонах вперед:
• в положении лежа на спине упереться локтями на уровне талии, надавить одной ногой вниз до появления ощущения напряжения мышц поясницы;
• не ослабляя давления, согнуть другую ногу;
• подтянуть колено к груди;
• осторожно распрямить ногу в вертикальное положение.

Упор локтями и надавливание одной ногой вниз в начале упражнения вызывают напряжение мышц спины, обеспечивая предварительную фиксацию поясничного отдела позвоночника, тем самым предохраняя его от чрезмерной растягивающей нагрузки. Притягивание колена другой ноги к груди улучшает гибкость тазобедренного сустава, а выпрямление ноги растягивает мышцы задней поверхности бедра. Улучшение подвижности тазобедренных суставов и восстановление эластичности мышц задней поверхности бедра позволяют наклоняться вперед преимущественно за счет сгибания в тазобедренных суставах, а не в пояснице.

Упражнение, предназначенное для восстановления устойчивости ослабленного ПДС и позвоночника в целом - упражнение, предназначенные для тренировки мышц, вращающих позвоночник:
• в положении лежа на животе с упором ладонями на уровне талии надавить одной ногой вниз до появления ощущения напряжения мышц живота;
• не ослабляя давления, осторожно приподнять другую ногу, отвести в сторону и удерживать в этом положении неподвижно несколько секунд.

Тренировка мышц, вращающих позвоночник, проводится по принципу: вращательная нагрузка – без вращения, поскольку взаимовращение смежных позвонков с чрезмерной амплитудой является самым опасным движением для расположенного между ними диска; именно это движение – наиболее частая причина повреждения заднебоковых отделов волокнистого кольца диска и образованиягрыжи. Упор ладонями и надавливание одной ногой вниз в начале упражнения вызывают напряжение мышц живота и подвздошно-поясничной мышцы. Напряжение этих мышц обеспечивает предварительную фиксацию позвоночника. Фиксация усиливается при подъеме ноги за счет статического напряжения мышц-разгибателей поясницы. Отведение ноги в сторону и ее удержание в этом положении тренируют мышцы-вращатели позвоночника в статическом режиме.

Упражнения, предназначенные для повышения эффективности кровообращения в ослабленном (пораженном) ПДС – упражнения с динамическим компонентом: ритмичные движения руками и ногами или медленные движения позвоночником с ограниченной амплитудой на фоне сохраняемого статического напряжения. Прокачивание крови через постоянно напряженную мышцу затруднено, потому что сосуды внутри нее сжаты. Ритмичные изменения степени напряжения включают механизм «мышечного насоса» – с его помощью работающая мышца прокачивает кровь через саму себя. Благодаря «мышечным насосам» улучшается кровообращение не только внутри работающих мышц, но и в прилежащих к ним кровеносных и лимфатических сосудах, что позволяет ускорить выздоровление. Кроме того, улучшение кровообращения обеспечивает ускорение доставки к заживающему диску «стройматериалов», «энергетического сырья» и кислорода, а также обеспечивает активизацию обмена веществ, ускорение удаления продуктов обмена и рассасывания отеков.

Также следует помнить, что включение в упражнение динамического компонента позволяет восстанавливать эластичность мышц и связок и развивать (тренировать) устойчивость позвоночника в любом положении, при любом направлении движений, выдерживая нагрузки, направленные под любым углом, а также позволяет «маскировать» статический характер упражнений благодаря переключению внимания на ритмичные движения и тем самым улучшать психологическую переносимость нагрузки (для большинства людей статический характер упражнений непривычен, и поэтому кажется трудным).