Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Рефлекторные болевые мышечные синдромы при нефроптозе (клиника)
Болевые мышечные синдромы вертеброгенного, артрогенного, висцерального и миофасциального генеза относятся к числу распространенных и часто рецидивирующих проявлений и составляют 30% и более от общей заболеваемости нервной системы.Многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменяют структурное и функциональное состояние скелетных мышц, приводя к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний. Наличие очагов интеро-проприоцептивной афферентации приводит к формированию общих неспецифических реакций мышечно-скелетной системы в виде укорочения или расслабления мышц, которые не только поддерживают существование болевых мышечных синдромов, но и сами становятся источником ноцицелтивной гиперафферентации.
У пациентов с нефроптозом (без признаков воспалительных процессов) в 35,2% случаев в клинике преобладает болевой мышечный синдром в поясничной области. Это связано с тем, что существенную роль в фиксации почки играет подвздошно-поясничная мышца и квадратная мышца поясницы, образующие мышечное ложе для почки и поэтому нефроптоз может сопровождать тонусно-силовой дисбаланс указанных мышц. Данный дисбаланс мышц играет существенную роль в формировании сколиоза в поясничном отделе позвоночника с формированием атипичного моторного паттерна и, как следствие, хронического болевого мышечного синдрома в зонах локализации этих мышц.
Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев отличия болевых мышечных синдромов висцерального генеза от вертеброгенного, артрогенного и миофасциального генеза снижает эффективность реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов.
Клиническая картина
Пациенты с нефроптозом имеют рефлекторный постуральный дисбаланс мышц в поясничной области. При этом у пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области при нефроптозе диагностируется расслабление подвздошно-поясничной мышцы со стороны опущенной почки.
Неоптимальность статической составляющей двигательного стереотипа характеризуется в виде:
•вентрального смещения регионального центра тяжести тела пациента
•гиперлордоза в нижне-поясничном отделе позвоночника
•гипокифоза в поясничном отделе позвоночника вершиной Th12 в противоположную сторону от нефроптоза
Расслабление подвздошно-поясничной мышцы сочетается с преимущественным укорочением и гипертонусом одной из трех мышц, участвующих в двигательном акте “флексия бедра”, являющихся статически и динамически перегруженными мышцами поясничного региона, компенсирующих гиповозбудимость подвздошно-поясничной мышцы.
В связи с этим пациенты по локализации компенсаторно перегруженных мышц и зонам болевой реакции разделяются на 3 группы:
•с синдромом люмбалгии (укорочение и гипертонус квадратной мышцы поясницы)- характерно сближение нижнего края двенадцатого ребра и верхне-подвздошной ости справа; при своем концентрическом сокращении квадратная мышца поясницы вызывает латерофлексию таза вправо в сочетании с аддукцией и внутренней ротацией нижней конечности, поэтому при выполнении движения “флексия бедра” пациенты выполняют экстензию в поясничном отделе позвоночника и с его латерофлексией влево и ротацией грудного отдела позвоночника вправо
•с синдромом люмбоишиалгии (укорочение и гипертонус мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра) - характерно нарушение статики в виде наличия сколиоза в грудо-поясничном отделе позвоночника в сочетании с гипермобильностъю в тазобедренном суставе; вместе с флексией бедро совершает ротацию полутаза со стороны поражения, образуя углубление бокового контура тела на противоположной стороне, при этом в поясничном отделе позвоночника появляется экстензия и латерофлексия; флексия тазобедренного сустава выполняется вместе с его абдукцией и внутренней ротацией, одновременно возникает легкая флексия и абдукция коленного сустава (при этом надколенная чашка и пальцы стопы смещаются медиально)
•с синдромом люмбалгии с псевдоабдоминальным синдромом (укорочение и гипертонус наружной косой мышцы живота) - характерен С-образный сколиоз в поясничном отделе позвоночника, переходящий в S-образный сколиоз в грудном отделе позвоночника вершиной Th6,7; вместо флексии тазобедренного сустава пациент выполняет флексию и латерофлексию в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника; полутаз со стороны поражения вместе с ногой смещается вверх; при этом таз совершает флексию и латерофлексию, приближая гребень подвздошной кости к нижнему краю реберной дуги, а седалищный бугор — к бедру, вызывая сколиоз в поясничном отделе позвоночника вершиной в противоположную сторону от расслабленной подвздошно-поясничной мышцы
Таким образом, нарушение последовательности включения мышечных групп в движение “флексия бедра” сопровождается нарушением объема и однонаправленности движения. Наличие регионарного постурального дисбаланса мышц поддерживает формирование атипичного моторного паттерна, а атипичный моторный паттерн усугубляет состояние регионарного постурального дисбаланса мышц, увеличивая выраженность "остановленного падения" тела пациента в статике.
При анализе статических и динамических составляющих двигательного стереотипа при компьютерно-топографических исследованиях выявляется включение дополнительных регионов тела пациента в патобиомеханические изменения при расслаблении подвздошно-поясничной мышцы, что способствует клинической манифестации болевых мышечных синдромов.
Электромиографическими исследованиями выявляются признаки гиповозбудимости подвздошно-поясничной мышцы и гипервозбудимости квадратной мышцы поясницы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, наружной косой мышцы живота как следствие нарушения спинальных механизмов регуляции тонусно-силового баланса мышц поясничной области, что является основным непременным механизмом развития болевых мышечных синдромов при нефроптозе.
Заключение:
•Нефроптоз в связи с развитием связочного дисбаланса внутренних органов, патологической висцеро-моторной афферентацией - приводит к биомеханической несостоятельности подвздошно-поясничной мышцы в статике (расслабление) и динамике (гиповозбудимость) с последующим формированием тонусно-силового дисбаланса мышц и развитием болевых мышечных синдромов.
•В основе нейрофизиологических механизмов болевых мышечных синдромов при нефроптозе лежит гиповозбудимость подвздошно-поясничной мышцы (агониста двигательного акта “флексия бедра”) и гипервозбудимость других мышц (квадратной мышы поясницы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, наружной косой мышцы живота), компенсирующих динамическую несостоятельность подвздошно-поясничной мышцы у пациентов с болевыми мышечными синдромами при нефроптозе, что подтверждается электромиографическими исследованиями.