Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Вертеброневрология как самостоятельная клиническая дисциплина
… выделение в отдельное направление вертеброневрологии является велением времени и связано, прежде всего, с широкой распространенностью вертеброгенных заболеваний нервной системы, их социальной, экономической и медико-биологической значимостью.Вертеброневрология как клиническая дисциплина формировалась начиная с середины ХХ века. По сути, она является ветвью неврологии, которая выделилась в самостоятельную дисциплину в связи с высоким уровнем заболеваемости различными «болями в спине» на всех континентах. Вертеброневрология в отличие от большинства клинических дисциплин современной медицины формировалась не в условиях исследовательских лабораторий, а непосредственно у постели больного, постепенно накапливая неизменные атрибуты любой науки: объект, контингент больных, материал, методы исследования, лечения, прогноза и профилактики.
Вертеброневрология – междисциплинарная отрасль медицины, объединяющая интересы неврологов, нейрохирургов, ортопедов, терапевтов и других врачей-специалистов, изучающая неврологические заболевания, связанные с патологическими изменениями позвоночного столба, то есть вертеброневрология изучает вертеброгенные заболевания нервной системы (ВЗНС).
Понятие ВЗНС включает в себя более 2-х десятков различных нозологий. При этом если неврология изучает преимущественно неврологические синдромы (так называемые корешковые, компрессионные и др.), то объектом вертеброневрологии является изучение их с вторичными биомеханическими нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, мышечно-связочно-капсулярных и, в особенности, фасциальных структур. Без совокупной оценки причинно-следственных отношений пато- и саногенеза невозможно разработать более или менее эффективные модели реабилитации и реадаптации пациентов.
По определению основоположника теории и практики вертеброневрологии профессора Я.Ю. Попелянского вертеброневрология - это «наука о клинических проявлениях функциональных и органических поражений периферических и центральных отделов нервной системы при заболеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата». Признание возможности влияния первично патогенных нервных «не-вертеброгенных» механизмов (в т.ч. и заболеваний) на формирование нарушений биомеханики позвоночного столба и опорно-двигательного аппарата в целом (помимо возможности формирования неврологических осложнений вследствие патологических процессов имеющихся в позвоночнике), - позволили определить вертеброневрологию как ортопедическую неврологию.
Центральным понятием в вертеброневрологии является «позвоночный-двигательный сегмент» – ПДС: по определению G. Schmorl и H. Jungans (1932), ПДС состоит из двух смежных позвонков с межпозвоночным диском, капсулой суставов, связками и мышцами. Лиев А.А. и соавт. (Кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, Россия) считают обоснованным включить в данное определение нервные корешки, волокна синувертебрального нерва и сплетений. Также важно включить в понятие ПДС и грудной отдел двух смежных ребер (L. Sagebiel, 1984).
Клиническая картина вертеброгенных заболеваний нервной системы предопределяется в значительной степени первичной спондилогенной патологией. Тем не менее, следует помнить о том большом разнообразии заболеваний позвоночника, которые могут быть причинами неврологических синдромов:
• дегенеративно-дистрофические (остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвонковых дисков – МПД, спондилез, спондилоартроз и др.);
• аномалии развития (врожденный стеноз позвоночного канала, полное или частичное сращение позвонков, спондилолиз, краниовертебральные аномалии, аномалии краниовертебрального стыка, пояснично-крестцового перехода и др.);
• дисплазии позвоночника (идиопатический сколиоз, остеохондропатии, фиброзная дисплазия и др.);
• метаболические заболевания, приводящие к развитию остеопороза (менопаузальный остеопороз, гиперпаратиреоз и др.);
• неинфекционные воспалительные спондилопатии – при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите), серонегативных спондилоартропатиях (идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера, псориатическом артрите), подагре;
• инфекционные и паразитарные заболевания (спондилиты, эхинококкоз позвоночника);
• нейрогенная спондилоартропатия (при сифилисе, сирингомиелии, сахарном диабете);
• первичные и метастатические опухоли;
• травмы (растяжение или разрыв связок, переломы позвонков, травматическая грыжа межпозвонкового диска и др.).
В большинстве случаев вертеброневрологическая патология обусловлена дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника: остеоартроз суставов позвоночника, остеохондроз. Благодаря использованию в диагностическом процессе компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) установлено, что болевые синдромы и неврологическая симптоматика связаны не только с патологией межпозвонковых дисков, но и со спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, спондилолистезом, патологией мышц и связок.
Вертеброгенные неврологические синдромы в МКБ-10 представлены в основном в подразделе «Дорсопатии» (М40–М54) раздела «Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани». Неврологические осложнения вертебральной патологии указаны также в разделе «Заболевания нервной системы» (G00–G99). Дорсопатия включает патологию не только позвоночника, но и мягких тканей спины – мышц, связок и др. Важнейшим признаком дорсопатии является дорсалгия. В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты дорсалгий: цервикалгию, цервикобрахиалгию, торакалгию, люмбалгию, люмбоишиалгию, сакралгию, кокцигодинию. Кроме болевого синдрома, клиническая картина дорсопатии может включать:
• локальный вертебральный синдром, сопровождающийся деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилежащих позвоночных двигательных сегментов;
• вертебральный синдром на удалении, сопровождающийся изменением двигательного стереотипа и деформацией, патологической фиксацией выше- и нижележащих отделов позвоночника;
• рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбоишиалгия и др.), мышечно-тонические синдромы, нейродистрофические, реперкуссионные вегетативные нарушения с широким спектром вторичных проявлений (периартропатиями, миофасциальным симптомокомплексом, туннельным синдромом и др.);
• компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные;
• синдромы ишемии (сдавления) спинного мозга (вследствие грыжи МПД, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других причин).
Лечение больных с ВЗНС комплексное: применяются консервативные (фармакологические и нефармакологические) и хирургические (по строгим показаниям) методы лечения. К нефармакологическим методам лечения обычно относят лечение режимом, ортопедическую коррекцию (лечебный воротник, корсеты), вытяжение (тракционную терапию), рефлексотерапию, мануальную терапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, различные физиотерапевтические мероприятия, гидротерапию, грязелечение и т.д. Фармакологические методы лечения можно разделить на две группы: симптоматические и патогенетические. К средствам для симптоматической терапии в первую очередь относят обезболивающие и противовоспалительные препараты (анальгетики и НПВС), мышечные релаксанты (миорелаксанты) и препараты, содержащие витамины группы В активно применяется локальное инъекционное введение лекарственных средств (блокады с местными анестетиками и кортикостероидами). В случаях интенсивного болевого синдрома, не поддающегося традиционной терапии НПВП и миорелаксантами, в комплекс лечения включают опиоидный ненаркотический анальгетик трамадол. К средствам для патогенетической терапии на сегодня можно отнести так называемые медленно действующие противовоспалительные препараты со структурно-модифицирующим действием – это препараты хондроитина сульфата и глюкозамина, которые способствуют замедлению дегенерации хрящевой ткани пораженного позвоночного двигательного сегмента).