Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Диагностика анкилозирующего спондилоартрита
Учитывая тот факт, что на ранних стадиях своего развития анкилозирующий спондилоартрит проявляется мало специфическими болевыми феноменами, напоминающими течение дорсопатий в рамках дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз и т.д.) – часть пациентов с указанной патологией наблюдается у неврологов с диагнозом «остеохондроз позвоночника», что вследствие поздней диагностики основного (истинного) заболевания ухудшает качество жизни и прогноз пациента. Поэтому, в данной статье речь пойдет о ранних признаках (клинических и параклинических) анкилозирующего спондилоартрита, которые должен знать каждый невролог и врач любой другой специальности.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) — системное воспалительное анкилозирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов осевого скелета.
Заболевание встречается у 0,05% населения, преимущественно у лиц мужского пола.
На ранних стадия оно не имеет четких клинических признаков, поэтому долгое время пациенты наблюдаются с диагнозом остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
На поздней стадии заболевания диагностика, как правило, не вызывает затруднений, однако большинству больных диагноз устанавливается при уже формирующемся кифозе грудного отдела позвоночника. Неоценимую помощь в диагностике анкилозирующего спондилоартрита оказывают рентгенологические методы исследования. Однако, проблема заключается в том, что часто между моментом возникновения заболевания и формированием классических рентгенологических признаков заболевания проходит несколько лет. Современная лучевая диагностика обладает методами, которые позволяют установить диагноз гораздо раньше, чем это возможно на традиционной рентгенограмме.
Этиология заболевания остается неизвестной. Установлена определенная связь с носительством клебсиелл в толстой кишке, у 80% больных АС выявляется простатит. Большое значение придается наследственной предрасположенности. У 90% больных выявляется антиген гистосовместимости HLA-B27.
Заболевание начинается исподволь и проявляется болями воспалительного характера в поясничной области, иррадиирующими в ягодицы, бедра, коленные суставы. По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется в восходящем направлении: поясничный лордоз сглаживается, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («поза просителя»). Дыхательная экскурсия грудной клетки уменьшается по мере вовлечения реберно-позвоночных суставов. Поражаются также периферические суставы, чаще тазобедренные, коленные и плечевые. Боль и скованность в позвоночнике более выражены утром и усиливаются после отдыха.
Диагноз анкилозирующего спондилита (АС) устанавливают в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями, которые были опубликованы в 1984г. Они включают 1 рентгенологический и 3 клинических признака
Клинические признаки:
• боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, а в покое – постоянная и длящаяся не менее 3-х месяцев
• ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях
• уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей полу и возрасту
Рентгенологический признак:
•двусторонний сакроилиит не менее 2-й стадии или односторонний сакроилиит 3 – 4 стадии.
Диагноз определенного АС ставят при наличии хотя бы одного клинического и обязательно – рентгенологического критерия.
Количественная оценка ограничения подвижности позвоночника - позвоночные индексы (методы оценки ограничений, которые относятся к критериям диагноза )
Рабочая группа ASAS (экспертная группа, которая собирает клинические и научные данные для лучшей оценки пациентов с анкилозирующим спондилоартритом) рекомендует использовать для оценки подвижности позвоночника легко выполнимые и динамичные способы оценки, объективно отражающие изменения во всех отделах позвоночника.
•Для выявления ограничения движений в сагиттальной плоскости используют симптом Томайера – определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен. В норме это расстояние не должно превышать 5 см. При этом необходимо учитывать, что пациент с ограниченной подвижностью позвоночника, но при хорошей подвижности в т/бедренных суставах может достать пол, поясничный отдел позвоночника при этом останется прямым, без обычной для здорового человека дуги выпуклостью вверх.
•Поэтому для более правильной оценки подвижности поясничного отдела позвоночника используют модифицированный тест Шобера: в положении пациента стоя прямо, по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и в этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см.
•В критериях диагноза учитываются ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника в двух плоскостях, поэтому необходимо оценивать ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и во фронтальной плоскости. Для этого используют измерение бокового сгибания в этом отделе. Сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца и полом, после чего больного просят наклониться вбок (без наклона туловища вперед и сгибания колен), и снова измеряют это расстояние с помощью вертикальной линейки, стоящей на полу. При этом оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см.
•Следующий критерий диагноза – это ограничение дыхательной экскурсии. Экскурсия грудной клетки (ЭГК) определяется как разница между ее окружностью при вдохе и выдохе. В норме (в соответствии с полом и возрастом) она должна быть не менее 5 см. Нормы ЭГК (по данным работы, результаты которой были опубликованы Молем и Райтом в 1971 году) отличаются по полу и возрасту. Чем моложе пациент, тем больше у него дыхательная экскурсия, а у женщин во всех возрастных группах ЭГК меньше, чем у мужчин примерно на 1,5 см (если брать среднее значение). У мужчин , заболевших в типичном для начала АС возрасте (т.е. от 15 до 35 лет), ЭГК должна быть не меньше 6 см , у женщин – 5 см . Норма ЭГК у женщин начинает изменяться 35-летнего возраста (становится не менее 4 см). У мужчин уменьшение нормы ЭГК до 5 см отмечается после 55-ти лет. Нормы для детей не разработаны. Ограничение ЭГК может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных и реберно-грудинных суставов, поэтому для дополнительной оценки подвижности грудного отдела позвоночника используют симптом Отта. В положении стоя нащупывается остистый отросток 1 грудного позвонка и от него отмеряется вниз расстояние в 30 см. Больного просят максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме это расстояние увеличивается на 5 см.
•При вовлечении в процесс шейного отдела позвоночника необходимо оценивать подвижность во всех направлениях, т.к. при АС, в отличие от остеохондроза, нарушаются все виды движений. Сгибание в шейном отделе оценивают измерением расстояния подбородок-грудина, которое в норме должно быть 0 см. Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется симптом Форестье: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. После этого ему предлагается коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность доставания затылком до стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в см, может служить динамическим показателем выраженности этого поражения. Повороты и наклоны в шейном отделе позвоночника измеряются с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов, а угол бокового наклона в норме должен быть не меньше 45 градусов.
Клиническая картина
Симптомы ранней стадии
•Боли в поясничном отделе позвоночника и в области крестцово-подвздошных суставов постоянного характера, усиливающиеся преимущественно во второй половине ночи и утром, уменьшающиеся при движениях и во второй половине дня (воспалительный «характер» боли).
•Боли в ягодичной области вследствие поражения крестцово-подвздошных суставов с иррадиацией в заднюю поверхность бедра, возникающие то справа, то слева.
•Ощущение скованности и тугоподвижности в поясничном отделе позвоночника, обычно усиливающиеся к утру и уменьшающиеся после физических упражнений, горячего душа.
•Боли в области грудной клетки (при вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных суставов) по типу межреберной невралгии или миозита межреберных мышц, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком вдохе.
•Скованность и напряжение прямых мышц спины.
•Уплощение поясничного лордоза (особенно заметно при наклоне больного вперед).
•Клинические и рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита; для выявления болезненности в крестцово-подвздошных сочленениях, свидетельствующей о наличии в них воспалительного процесса, применяются следующие тесты:
тест Макарова (поколачивание по крестцу)
тест Кушелевского-I (надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине)
тест Кушелевского-II (надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку)
тест Кушелевского-III (в положении больного на спине производится одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90° и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости).
•Энтезопатии проявляются болезненностью в области прикрепления фиброзных структур к костям, в частности, подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, остистым отросткам позвонков, грудинно-реберным суставам, седалищным буграм. При развитии бурситов появляется припухлость.
•Поражение глаз в виде переднего увеита (ирита, иридоциклита), обычно двустороннее, характеризуется острым началом, длится 1-2 мес, может принимать затяжной рецидивирующий характер; патология глаз наблюдается у 25-30% больных.
Клинические варианты анкилозирющего спондилоартрита
•Центральная форма - поражение только суставов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения.
•Ризомелическая форма - поражение как позвоночника, так и плечевых и тазобедренных суставов.
•Периферическая форма - в одних случаях заболевание суставов конечностей предшествует поражению позвоночника, в других - наоборот, в третьих - одновременно поражаются суставы и позвоночник. Наиболее часто страдают коленные суставы.
•Вариант, сходный с ревматоидным артритом (скандинавская форма), - поражение суставов кистей и стоп, утренняя скованность. Клинические признаки поражения позвоночника отсутствуют.
•Септический вариант характеризуется остро возникающей в начале заболевания лихорадкой (до 38-39 °С), проливным потом, артралгиями, миалгиями, похуданием.
•Висцеральная форма - наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).
Рентгеновские признаки анкилозирующего спондилоартрита
Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит необходимо выполнение рентгенограмм илеосакрального сочленения и позвоночника. При исследовании илеосакрального сочленения рекомендуется выполнить три снимка: один в прямой проекции и два — в косой (правый и левый, под углом 45о). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда — и в косых проекциях.
Самый важный и ранний признак - рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев - в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита - нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей «изъеденные», неровные, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем - анкилоз и облитерация сустава.
Образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».
В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако, иногда уже через 3-4 месяца удается обнаружить ранние признаки сакроилеита: субхондральный склероз, неровность суставной щели (эрозии), незначительное расширение суставной щели (за счет эрозий), а в дальнейшем ее сужение. Вначале может быть изменен один сустав, но уже через несколько месяцев в процесс вовлекается и другой.
Другим важным признаком является характерное поражение межпозвонковых суставов — размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз и суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, длина суставной щели не увеличивается и не формируются неоартрозы. Этот признак, в сочетании с двусторонним симметричным сакроилеитом, позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.
Менее специфичными рентгенологическими признаками поражения позвоночника при АС являются:
•Образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
•Квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
•Окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
•Анкилоз позвонков, который как правило формируется сначала в передних отделах.
Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко, и очень редко формируется анкилоз.
Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии очень сходные с таковыми при ревматоидном артрите, однако остеопороз выражен незначительно и изменения часто асимметричны.
В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы — «колючий таз».
Таким образом, в течении анкилозирующего спондилоартрита можно выделить следующие рентгенологические стадии:
I.Рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны (на этой стадии изменения выявляются только при проведении компьютерной томографии и сцинтиграфии костей с 99mТс).
II.Выявляются признаки сакроилеита, т.е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительно расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника.
III.Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза.
IV.Позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, наступает атрофия костей.
Рентгеновская компьютерная томография
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является весьма информативным методом обследования при АС. Достоинствами метода являются возможность выполнения тонких срезов, хорошая контрастность костных тканей и окружающих структур, возможность визуализации мелких суставов позвоночника. При обследовании илеосакрального сочленения, особенно на ранней стадии, когда требуется провести дифференциальный диагноз с другими сакроилеитами, используются последовательные срезы толщиной 2-6 мм; угол наклона гентри стараются максимально приблизить к продольной оси крестца. По информативности РКТ превосходит магнитнорезонансную томографию в диагностике анкилозирующего спондилоартрита, поскольку интенсивность сигнала от костной ткани очень незначительна.
На самой ранней стадии заболевания выявляются изменения в межпозвонковых суставах: суставные поверхности нечеткие, могут быть заметны единичные эрозии. Позднее формируется анкилоз этих суставов: четко виден переход костных балок с одного позвонка на другой, суставная щель постепенно облитерируется. Однако, в отличие от спондилоартроза не отмечается краевых остеофитов (при спондилоартрозе на РКТ видно, что суставная щель сохранена).
РКТ является наиболее чувствительным методом для ранней диагностики эрозивного сакроилеита. Уже на ранней стадии видны мелкие эрозии по краю суставных поверхностей и псевдорасширение (за счет эрозий) суставной щели. Позднее появляется внесуставной склероз, а впоследствии выявляется формирование анкилоза.
На трансверзальных срезах отчетливо заметны дегенеративные изменения со стороны межпозвонковых дисков — постепенное распространение процесса от периферии к центру, что сопровождается вначале уплотнением диска, а затем его оссификацией.
Осссификация передней продольной связки (Рис. 2.), а так же фиброзного кольца сочетается с остеопорозом тел позвонков (в первую очередь губчатой ткани). Иногда может отмечаться столь выраженная деминерализация, что тело позвонка становится даже менее плотным, чем межпозвонковый диск.
Сцинтиграфия
Сцинтиграфия суставов является неспецифичным, однако весьма чувствительным методом в диагностике заболеваний суставов. Этот метод позволяет одновременно исследовать весь скелет и выявлять изменения в тех суставах, где рентгенологические признаки артрита еще отсутствуют. Накопление радиофармакопре-парата (РФП) обусловлено его способностью откладываться в очагах перестройки костной ткани, т.е. где отмечается разрушение и перестройка костных балок. При проведении сцинтиграфии костей в качестве РФП используется 99mТс-пирофосфат. Сканирование производится через 3-4 часа после болюсного введе-ния препарата.
На самой ранней стадии заболевания характер накопления РФП не отличается от нормы. На этой стадии только при использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) удается выявить незначительно превышающее норму накопление РФП в области крестцово-подвздошных сочленений.
Однако, уже через несколько месяцев от начала процесса (т.е. на стадии воспалительных изменений) начинают выявляться признаки, характерные для анкилозирующего спондилоартрита:
•При вовлечении в процесс крестцово-подвздошных суставов определяется зона повышенного накопле-ния РФП в области сустава в виде гомогенных, вытянутой формы очагов.
•При вовлечении в процесс межпозвонковых суставов, а они по данным сцинтиграфии поражаются все-гда и уже на ранней стадии, отмечается симптом «елки» — диффузное, неравномерное накопление препа-рата в грудном отделе позвоночника, постепенно усиливающееся от верхне- к нижнегрудному отделу. Этот симптом обусловлен ранним вовлечением в процесс межпозвонковых суставов верхнегрудного отдела и реберно-позвоночных суставов нижнегрудного отдела.
Таким образом, в диагностике анкилозирующего спондилоартрита:
•ведущая роль принадлежит методам лучевой диагностики.
•на ранней стадии заболевания, когда еще отсутствуют четкие признаки на традиционных рентгенограммах, целесообразно выполнить РКТ крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позво-ночника
•при наличии клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита и отрицательных данных РКТ целесообразно выполнить сцинтиграфию костей скелета с Тс99m-пирофосфатом
Лабораторные данные
•Общий анализ крови: увеличена СОЭ, на поздних стадиях болезни может стать стойко нормальной. Редко наблюдаются признаки гипохромной анемии и лейкоцитоз.
•Биохимический анализ крови умеренное повышение содержания альфа2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, появление СРП.
•Исследование крови на РФ - отрицательный результат.
•Определение антигена гистосовместимости HLA B27 - антиген обнаруживается у 81-97% больных.