Статьи Вертебрология
|
|
|
|
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
В данной статье мною изложены основные результаты автореферата диссертации на соискание ученой степени «кандидата медицинских наук»Митичкиной Татьяны Векентьевны.Тема «КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ»
Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии государственного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования "Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей".
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Петров Константин Борисович
Материал предоставлен Сибирским Противоболевым Фондом – SAPF©. Кто желает более детально ознакомиться с данным авторефератом может обратиться на информационный сайт данного фонда и изучить данную проблему в оригинале.
Тема данной работы, по моему мнению, является крайне актуальной, практические рекомендации и теоретические разработки, изложенных в ней, будет полезны всем неврологам, вертеброневрологам, ортопедам и вообще врачам любых специальностей с точки зрения применения в своей медицинсой деятельности рекомендаций по диагностике, обследованию и лечению пациентов с паховой болью, изложенных в данном автореферате. А так же позволит переосмыслить проблему паховой боли и поднять свою теоретическую базу в данной области на более высокий уровень.
Многие этапы данной работы с теоретическим обоснованием и практическим подтверждением – являются готовым руководством к действию при курации пациентов с паховой болью. Знания полученные при обучении в медицинских ВУЗах не дают полного освещения данной проблемы, да и не имеют такой цели. Только дальнейшее самосовершенствование врача помогает ему овладеть всеми тонкостями диагностики и лечебного мастерства. Данная работа как нельзя лучше и в полной мере помогает в этом - осмыслить клинические, диагностические и терапевтические аспекты паховой боли.
Кто не желает вникать во все тонкости проделанной работы может конечно же обратиться в конец статьи и прочитать выводы, но такой путь не даст полного представления по данной проблеме. Некоторые теоретические выкладки, как было сказано ранее, могут быть применены как готовый алгоритм по диагностике для практических врачей при обращении к ним пациентов с жалобами на боль в паху.
В медицицине как и в любой другой специальности длжна царить гармония – уровновешенное сочетание «науки» и «практики». Многие из нас увлекшись практиой в медицине - теряют навыки клинического мышления и осмысления. Научные работы выполняемые нашими коллегами на теоретических и клинических кафедрах медицинских ВУЗов помогают нам сохранить и развить эту гармонию.
И так, перейдем рассмотрению клинико-патогенетических основ паховой боли вертеброгенного и висцерогенного происхождения.
Хронические болевые синдромы вертеброгенного и висцерогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения. В этой связи изучение альгических проявлений паховой области имеет особое значение в виду их неспецифичности и мультифакториальности.
Паховые боли (ПБ) наблюдаются при патологии:
•поясничного отдела позвоночника
•нижне-грудного отделов позвоночника
•сочленений таза
•органов верхнего, среднего и нижнего этажей брюшной полости
•малого таза
По свидетельству большинства авторов артрогенная патология, заболевания среднего и нижнего этажей полости живота и поражения нижне-грудных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) связаны с рефлекторными влияниями из Th11, Th12 спинальных сегментов.
По мнению ряда авторов:
•ПБ выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев.
•Неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ) в 90-95% обусловлены поражением нижне-поясничных ПДС и составляют 80-90% всех заболеваний периферической нервной системы.
Поэтому есть основания полагать, что ПБ чаще встречаются при поражении поясничных, нежели нижне-грудных ПДС. ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС связывают с контактами С-афферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов Th12 – L1.
•Пахово-бедренные боли при холецистите связаны со спазмом большой поясничной мышцы, которая не имеет прямых рефлекторных связей с паховой областью.
•Невропатии наружного кожного нерва бедра, срамного, скрытого и запирательного нервов известны при патологии двигательной системы.
•Туннельные невропатии подвздошно-пахового (ППН), бедренно-полового (БПН) и подвздошно-подчревного (ПЧН) нервов чаще связываются с травмами и хирургическими вмешательствами, однако, возможен и вертеброгенный фактор в патогенезе их развития.
В настоящее время в отечественной вертеброневрологии формируются представления о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах (НРМС) стволового уровня, согласно которым выявляется два основных варианта перераспределения мышечного тонуса на туловище и конечностях в виде:
•патологической стабилизации ортостатической синергии - ПБ локализуются ипсилатерально основным болевым проявлениям в пояснице и ноге
или
•патологической стабилизации локомоторной синергии - ПБ локализуются контрлатерально основным болевым проявлениям в пояснице и ноге
Заманчиво предположить, что вертеброгенные ПБ патогенетически связаны с патологической стабилизацией стволовых НРМС. В рамках того же направления клинической патофизиологии разработана концепция о сложных висцеро-моторных рефлексах, сформированных на основе стабилизации цепных спинальных миотатических синкинезий. Миотатические рефлексы характерны не только для скелетных, но и для гладких мышц. Цепной миотатический рефлекс от внутренних органов может передаваться на фасции, капсулы и связки, достигая скелетных мышц в местах их близкого анатомического контакта (lig. teres hepatis, связки брюшины и мышцы передней брюшной стенки в гипогастральной и паховой областях и т. д.).
Заболевания органов среднего, нижнего этажей полости живота и малого таза сопровождаются стабилизацией миотатических синкинезий, имеющих отношение к m. iliopsoas и тазовой диафрагме. Данные образования иннервируются из тех же спинальных сегментов, что и сами органы, поэтому доказать их самостоятельное значение в патогенезе ПБ сложно. В случае холецистита локализация ПБ не может быть объяснена метамерным отражением, имеющим типичные альгические проявления в области правых надплечья и угла лопатки.
В патогенезе ПБ при холецистите возможно участие:
•печеночно-пупочно-паховой миотатических синкинеий
•почечно-пояснично-тазовой миотатических синкинезий
Не смотря на значительную распространённость и актуальность ПБ, попыток их синдромологической систематизации до сих пор не предпринималось.
Целью исследования Митичкиной Татьяны Векентьевны являлось - выделить основные клинико-патогенетические варианты паховых болевых синдромов (ПБС) висцерогенного и вертеброгенного происхождения.
Перейдем к рассмотрению, как мне кажется, наиболее важных для практических неврологов данных, полученных в ходе выполнения данной работы.
Для решения поставленных в работе задач исследовано:
•59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения и
•45 пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны (желчно-каменная болезнь);
•28 пациентов с миофасциальными болевыми синдромами бедренной области и
•4 человеческих трупа.
Всего 136 человек
Связь ПБ с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов.
Связь ПБ с желчно-каменной болезнью (ЖКБ) устанавливалась на основании:
•параллелизма болевых проявлений в правом подреберье и паховой области
•усиления ПБ под влиянием провоцирующих факторов и их ослабление при применении синдромальных методов лечения
•наличия камней и признаков воспаления в желчном пузыре или протоках
•отсутствия признаков других заболеваний внутренних органов или аппарата движения в стадии обострения
Всем пациентам с ПБ проводилась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника. У пациентов с вертеброгенными ПБ она в 76.2% дополнена магнитно-резонансной томографией ПОП. Для пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны использовались ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия в 100%.
Классическое неврологическое исследование проводилось всем пациентам с ПБ по общепринятой методике, и служило для решения диагностических задач.
Формулирование клинического диагноза осуществлялось с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра и принятыми в нашей стране клиническими классификациями основных заболеваний нервной системы.
Вертеброневрологическое исследование проводилось для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, а мануальное тестирование - для выявления патобиомеханических изменений в области поясницы и таза.
Диагностика патологической стабилизации стволовых НРМС и висцеро-моторных рефлексов, сформированных на основе цепных спинальных миотатических синкинезий, осуществлялась по методикам К.Б. Петрова (1995, 1998, 2003)
Оценка боли:
1. Для выявления качественных аспектов ПБ применялась:
•сокращенная форма Мак-Гилловского болевого опросника с определением класса использованных дескрипторов боли и их количества
•отмечались качественные особенности болевой чувствительности в виде парестезий.
2. Количественная оценка боли проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (А. М. Вейн, 1999; Н. Я. Лившиц с соавт., 2001).
3. Для оценки влияния боли на качество жизни пациентов использовался критерий приспособительной активности (ПА) с пятистепенной системой градации.
При определении локализации боли учитывались требования Международной классификации (IASP, 1988). Оценивалась:
•локальность болевых ощущений
•глубина болевых ощущений
•иррадиация болевых ощущений
Для ПБ при патологии гепато-билиарной зоны фиксировалась преобладающая сторона их локализации.
Для вертеброгенных ПБ учитывалась локализация относительно сторон преобладающих поясничных болей и стабилизации стволовых НРМС.
В качестве временных характеристик ПБ определялся:
•возраст дебюта болевых ощущений
•частота возникновения обострений
•длительность обострений
•тип и характер течения болевого феномена
Для изучения факторов, воздействующих на ПБ вертеброгенного происхождения использованы пробы с:
•флексией и экстензией ипсилатерального бедра,
•наружной и внутренней ротацией ипсилатерального бедра,
•отведением и приведением ипсилатерального бедра,
положением:
•лежа на больном и здоровом боку
•стоя с опорой на ипси- и контрлатеральную ногу
Среди факторов, влияющих на изменение клиники ПБ при патологии гепато-билиарной зоны, изучались алиментарный фактор и физические нагрузки.
Основной задачей ЭМГ-исследования пациентов с вертеброгенными ПБ было изучение роли стволовых НРМС в их патогенезе. На обеих сторонах туловища регистрировалась амплитуда биопотенциалов 8 крупных постуральных мышц, расположенных в топографо-анатомических рамках стволовых НРМС. После записи ЭМГ покоя сначала производилась кинестетическая стимуляция наиболее болезненного межостистого промежутка и ипсилатеральной паховой области, а затем выполнялся комплекс лечебных блокад.
Основной целью ЭМГ-исследование пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны было изучения роли вертебро-моторных рефлексов, сформированных на основе печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-паховой спинальных миотатических синкинезий в патогенезе ПБ.
Попутно регистрировались средние амплитуды биопотенциалов мышц, расположенных над элементами прочих синкинезий. Электроды располагались над прямой мышцей живота в областях контакта с круглой связкой печени и срединной пупочной связкой, косыми мышцами живота в проекции боковых пупочных складок (E29), паховыми порциями НКМЖ (E30), квадратными мышцами поясницы, m. iliopsoas, m. trapezius, m. adductor magnus, зоне Захарьина-Геда для желчного пузыря, серединой тела грудины. После записи ЭМГ покоя лежа на спине, производилась кинестетическая стимуляция правых подреберья и паховой области.
Основная задача анатомического исследования 4 трупов состояла в осмыслении данных литературы о вариантах анатомии БПН и ППН на наглядном материале и формировании личного мнения о локализации и ущемляюших свойствах возможных ловушечных пунктов БПН и ППН в паховой области. Препарирование нервов поясничного сплетения выполнялось по стандартным методикам, принятым в патолого-анатомической практике.
С целью выяснения возможности воздействия паховой связки и m. iliopsoas на бедренный сосудисто-нервный пучок было предпринято его УЗИ у пациентов с вертеброгенными ПБ. Электронный датчик устанавливался над точкой пульсации бедренной артерии в положении пациента лежа на спине. На обеих сторонах тела измерялось расстояние от паховой связки до верхнего края бедренной артерии, её диаметр, а также расстояние от артерии до лонной кости. Выборочно производилось двустороннее лоцирование сосудисто-нервного пучка в положении стоя с симметричной опорой на обе ноги.
Необходимость разработки альтернативных методов лечения миофасциальных болей связана с токсико-аллергическими реакциями при применении местных анестетиков, вероятность которых увеличивается при неоднократном использовании их больших объемов. Методика пунктурной осмотерапии ТТ основана на представлениях о ТТ, как о зоне пониженного осмотического давления. Эффективность гиперосмотического воздействия, позволяющего быстро выравнивать гидростатическое давление внутри ТТ и близлежащих тканях, исследовалась с помощью введения в ТТ 100% и 50% растворов реополиглюкина, поскольку его внутримышечное применение не запрещено.
Эффективность различных концентраций реополиглюкина оценивалась двойным слепым методом в сравнении 0.5% раствором новокаина у пациентов с ПБ вертерогенного происхождения и у пациентов с миофасциальными синдромами бедренной области.
Порог болевой чувствительности в зоне ТТ (всего исследовано 449 ТТ) до и через 2 дня после введения изучаемого раствора измерялся тензоальгезиметром. В паховой области исследовались ТТ, локализующиеся в проекции точек акупунктуры, E30, VB27, VB28, F12, RP13, RP14, R12; E29; бедренной области - F11, F10, RP11, E31, VB31, VB32. Оценка интенсивности болевого ощущения с использованием ВАШ проводилась только у пациентов с вертеброгенными ПБ. Оценивалась интенсивность ПБ до начала лечения и после двух сеансов осмотерапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты клинико-рентгенологического исследования 59 больных с ПБ вертеброгенного происхождения
1. Определяющие факторы.
Связаны с первичными регионально-спинальными полисегментарными рефлексами.
Помимо вертебрального синдрома (100%), типичны:
•болезненность люмбо-дорзальной фасции (93.2-94.9%)
•болезненность паховой связки (83-100%)
•болезненность крыла подвздошной кости и ПВПО (96.6%)
•болезненность лобкового бугорка (98.3%)
•тонизация всех порций косых мышц живота (64-100%)
•тонизация подвздошно-поясничной мышцы (96.6-98.3%)
•тонизация мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (94.9%)
Заинтересованные костно-фасциально-связочные структуры формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ.
Тонизация косых мышц живота, m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae формируют их мышечный компонент.
Данные мышцы, натягивая соответствующие фасциальные структуры, участвуют в непосредственной реализации ПБ.
Ущемление стволов ПЧН, ППН и БПН в мышечно-фасциальных структурах (нейрогенный компонент ПБ) приводит к формированию туннельных невропатий.
ТТ в 100% случаев локализовались:
•в косых мышцах живота у ПВПО
•в мышцах глубокого (E28, E29, E30) пахового кольца
•в мышцах поверхностного (R11, R12) пахового колеца
•в дистальных отделах m. iliopsoas (RP12, RP13, F12)
и формировали миофасциальный компонент ПБ.
2. Модулирующие факторы.
В 100% выявлена патологическая стабилизация стволовых синергий.
В 96.6% вертеброгенные ПБС приурочены к экстензорным составляющим НРМС и располагаются ипсилатерально основным альгическим проявлениям в пояснице и ноге.
Наиболее часто ПБС реалиизуется при патологической стабилизации полной ортостатической синергии (54.1%), либо на экстензорных составляющих экстензорной постуральной синергии и экстензорной диагонали локомоторной синергии (42.5%).
По данным ЭМГ-исследования в покое у пациентов с вертеброгенными ПБС и клиническими проявлениями стволовых НРМС в целом доминирует ЭМГ-активность мышц в пределах стабилизированных стволовых синергий. Средние амплитуды ипсилатеральных верхне-передней, нижне-задней и паховой порций НКМЖ, m. iliopsoas, m. erector spinae больше, чем на противоположной стороне, что подтверждает клинические данные об их участии в формировании регионарно-спинальных механизмов патогенеза ПБ.
Стимуляция наиболее болезненного межостистого промежутка и ипсилатерального паха вызывает активацию не только брюшных и паравертебральных мышц в рамках спинальных полисегментарных рефлексов, но и стволовых синергий в целом.
Следовательно, спинальные и стволовые рефлексы, формирующие вертеброгенные ПБС, имеют однонаправленные нейрофизиологические характеристики и действуют в направлении взаимоусиления.
Стабилизация стволовых синергий является неспецифическим мышечно-тоническим фоном (96.6%), усиливающим клинические проявления вертеброгенных ПБС.
3.Провоцирующие факторы.
Провоцирование вертеброгенных ПБ усилением натяжения паховой связки и собственной фасции бедра:
•переразгибанием - выявлено в 93.2% случаев
•наружной ротацией бедра – выявлено в 71.4% случаев
•опорой на ипсилатеральную ногу – вывлено в 60% случаев
Кроме того, синергическое напряжение мышц, реализуемое при участии спинальных и стволовых рефлексов, приводит к формированию синдрома скрученного таза (86.5%) с удлинением ипсилатеральной ноги (76.3%).
При этом ЗВПО (задняя верхняя подвздошная ость) было выше, а ПВПО (передняя верхняя подвздошная ость) ниже в положении лежа в 96.1%.
Формированию скрученного таза способствует укорочение ипсилатеральных квадратной мышцы поясницы, люмбодорзальной фасции и косых мышц живота, смещающих полутаз дорзо-медио-краниально.
4. Предрасполагающие факторы.
Невропатии БПН, ППН и ПЧН являются частой (64.4%) формой вертеброгенных ПБ и характеризуются рецидивирующим непрогредиентным течением.
Подобные условия их формирования предполагают наличие дополнительных факторов патогенеза:
•анатомических вариантов строения
•соответствующих этим вариантам туннелей с различными ущемляющими свойствами
В соответствии с данными литературы и секционного исследования наиболее вероятными местами ущемления ППН в паховой области являются:
•либо точка, расположенная на 1-3 см дистальнее ПВПО
•либо щель между поперечной и внутренней косой мышцами живота при их поэтапном прохождении нервом
!!! При первом варианте топографии стенки ущемляющего туннеля толще, а степень ангуляции нервного ствола больше, поэтому мы относим его к факторам, предрасполагающим к компрессии ППН.
Половая ветвь БПН может проникать в паховый канал либо составе семенного канатика, либо раздельно. При обоих вариантах топографии наиболее вероятным местом ее компрессии является глубокое паховое кольцо.
!!! Вариант раздельного хода половой ветви БПН вне структур семенного канатика в силу менее благоприятных условий кровоснабжения и большей уязвимости при сдавлении структурами глубокого пахового кольца мы относим к факторам, предрасполагающим к компрессии половой ветви БПН.
Наиболее вероятные места ущемления бедренной ветви БПН в паховой области:
•сосудистая лакуна
•фасциальная щель между подвздошно-лобковым тяжом и паховой связкой
•мышечная лакуна
Возможность ущемления бедренной ветви БПН наиболее велика при ее залегании между m. iliopsoas и бедренной артерией или паховой связкой и подвздошно-лобковым тяжом. Если же нерв располагается в мышечных пучках m. iliopsoas, то вероятность ущемления меньше, так как он находится в гомогенной среде, а мышечные волокна совершают однотипные и однонаправленные движения.
УЗИ-исследование доказывает, что у пациентов с вертеброегнными ПБ бедренные сосудисто-нервные пучки и проходящие в их составе бедренные ветви БПН располагаются симметрично, а потому не могут прижиматься к лонной кости. Диаметр бедренной артерии не меняется в положении стоя и лежа, что свидетельствует о плотности ее стенки, к которой по нашему мнению и прижимается бедренная ветвь БПН напряженной m. iliopsoas.
Результаты клинического исследования 45 пациентов с ЖКБ
Клинически исследовано 45 пациентов с ЖКБ имеющих боли в правом подреберье (100%), сочетающиеся с:
•правосторонними болями под лопаткой (33.3 ± 7.0%)
•в надплечье (11.1 ± 4.6 %)
•болями в гипогастральной и паховой областях (100%)
Сопутствующие вертеброгенные и висцерогенные патологические очаги, связанные с уровнем Th11 – Th12 – L1 спинальных сегментов выявлены в 28.9%; а в 71.1% они отсутствовали.
При патологии гепато-билиарной зоны ПБ наиболее часто (93.3 ± 3.7%) описываются дескриптором сенсорного класса "ноющая" c использованием одного слова-дескриптора (66.6 ± 7.0%).
В среднем интенсивность ПБ составила 2.2 ± 0,24 балла, и была достоверно меньше, чем у болей в правом подреберье (5.8 ± 0,15 балла), под правой лопаткой (5.2 ± 0,25 балла) и в правом надплечье (3.6 ± 0,11балла) (p<0.05).
Паховые боли:
•локализовались справа, ипсилатерально патологическому очагу, в 5.4 раза чаще (84.4%), чем с 2 сторон (15.6%) (P < 0.0001)
•характеризовались, как поверхностные (71.2%) и расплывчатые (66.7%) (P < 0.05)
•дебютировали в возрасте от 30 до 39 лет. Средний возраст дебюта ПБ болей составлял 34 ± 1.7
•средняя продолжительность существования 6.4 ± 0.6 года
•чаще носили рецидивирующий характер (51.1%), нежели хронически-рецидивирующий (37.8%) или хронический (11.1%) (P < 0.01)
•непрогредиентный тип болевого синдрома выявлен в 95.6%
•частота обострений ПБ в 75.6% соответствовала периоду от 1 раза в месяц до 1 раза в год
•длительность обострений составляла менее 1 дня (64.5%).
Наиболее частой причиной усиления болей в правом подреберье и ПБ были:
•погрешности в диете (73.3%)
•зависимость от физических нагрузок (15.5%)
•появление болей без причин (11.2%) выявлены реже (p < 0.0001)
Патогенетический вариант ПБ при патологии гепато-билиарной зоны мышечный.
1.Печеночно-пупочно-паховая синкинезия стабилизироавана в 77.7% ипсилатерально ПБ, и в 22.3% с двух сторон.
Пальпаторная болезненность:
•правого подреберья выявлена в 100%;
•круглой связки печени выявлена в 95.9%;
•мышц передней брюшной стенки по ходу plicae umbilicalis lateralis от пупка до глубокого пахового кольца справа выявлена в 77,7%, с 2 сторон - 22.3%
2.Пояснично-почечно-тазовая синкинезия стабилизирована в 60% ипсилатерально ПБ. При чрезабдоминальной пальпации ипси-латеральная m. iliopsoas была болезненной в 51.16%, а ее дистальное сухожилие - в 60%. Печеночно-почечная связка, пальпируемая глубоко в правом подреберье, была болезненна в 100%. Квадратная мышца поясницы и тазовая диафрагма заинтересованы ипсилатерально лишь в 17.7%.
По данным ЭМГ-исследования в покое лежа, среди миотатических синкинезий, контактирующих с паховой связкой, активна только печеночно-пупочно-паховая синкинезия справа. Средние амплитуды мышц живота над её компонентами - боковой пупочной складкой (4.7 мкВ) и глубоким паховым кольцом (5.49 мкВ) справа достоверно выше (P < 0.0001), чем слева (2.75 мкВ и 3.1 мкВ соответственно).
При кинестетической стимуляции правого подреберья возрастает активность пояснично-почечно-тазовой и печеночно-пупочно-паховой синкинезий. Средние амплитуды над их составляющими справа - квадратной мышцей поясницы, m. iliopsoas, паховой порцией НКМЖ, косыми мышцами живота над боковой пупочной складкой выше, чем слева (P < 0.001). В сравнении с покоем несколько возросли средние амплитуды косых мышц живота (точки E29 и E30) слева (P < 0.05), m. adductor magnus справа (P < 0.0001).
Результаты клинического и полимиографического исследований доказывают ведущую роль печеночно-пупочно-паховой и пояснично-почечно-тазовой миотатических синкинезий в распространении реперкуссионных влияний из правого подреберья в паховые области, что способствует формированию ПБС.
Выделение основных механизмов патогенеза ПБ позволило разработать принципы их лечения
Системный массаж ТТ в топографо-анатомических пределах экстензорных составляющих НРМС, дополненный постизометрической релаксацией (ПИР) мышц живота, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas и приемами мануальной терапии проводился всем пациентам с вертеброгенными ПБС.
Манипуляция грудных ПДС и ребер осуществлялась методом вращения туловища в контрлатеральную по отношению к стабилизированной синергии сторону, а в случае локомоторной синергии в месте "перехода" ЭДЛС на противоположную сторону манипуляция нижележащего в заблокированном ПДС позвонка осуществлялась в контр-, а вышележащего - в ипсилатеральном направлении.
Релаксация мышц паховой области осуществлялась с помощью мышечных блокад в m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae в комбинации с паравертебральными блокадами на уровне Th12, L1 и L2 позвонков. По 5 мл 0.5% новокаина с добавлением тканевых метаболитов (тромболизин, румалон) вводилось в каждую из указанных мышц и 15 мл подобной смеси последовательно вводилось в количестве 5 мл на уровнях остистых отростков Th11 , Th12 и L1 позвонков.
ЭМГ-исследование подтверждает, что после блокад степень выраженности НРМС снижается; синергия фрагментируется. После блокад у пациентов с ПБ и синдромом стабилизации ортостатической синергии уменьшилась средняя амплитуда в ипсилатеральных верхне-передней и нижне-задней порций НКМЖ, m. errector spinae, m. trapezius, m. vasaus lateralis и m. adductor longus на 1.3 - 2.3 мкВ (P < 0.05); паховой порции НКМЖ на 1.4 мкВ и m. iliopsoas на 2 мкВ (P < 0.05). Данные корреляционного анализа подтверждают одновременное снижение активности большинства мышц, встроенных в структуру НРМС (R > 0,6 при P < 0,01). Подобные тенденции наблюдаются и у пациентов с ПБ и локомоторной синергией.
При использовании метода пунктурной осмотерапии ТТ наилучший эффект достигнут при разведении реополиглюкина физиологическим раствором в соотношении 1:1, при котором было зарегистрировано повышение порога болевой чувствительности с 1.4 кг до 1.78 кг (при Р < 0.0001). Итоговые данные тензоальгезиметрии в этом случае (1.78 кг) значительно (при Р < 0.01) превосходили аналогичные показатели для 0.5% новокаина (1.64 кг). Сравнение интенсивности ПБ до лечения и после 2 сеансов осмотерапии выявляет ее снижение на 2.41 балла при использовании 50% реополиглюкина и на 1.5 балла при использовании 0.5% новокаина. Средние итоговые показатели интенсивности ПБ при употреблении 50% реополиглюкина (3.18 балла) были ниже, чем 0.5% новокаина (4.12 балла) (P < 0.05).
Среди возможных осложнений, зарегистрированных при использовании методики пунктурной осмотерапии ТТ отмечались:
•локальный отек
•гематома
•местное покраснение кожи
•усиление болей
При сравнении 0.5% новокаина и 50% реополиглюкина суммарное количество осложнений не превышало 11%. Статистических различий в частоте осложнений для этих растворов также не было отмечено (P > 0.1).
Эффективность проведенного лечения оценивалась по интенсивности ПБ и степени выраженности клинических проявлений заболевания в целом, до и после применения вышеописанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.
Средняя интенсивность ПБ после лечения составили 0.84 ± 0,13 балла, а общая степень выраженности заболевания по критерию ПА - 0.42 ± 0,09 степени, что соответствует уровню практического здоровья. При этом средняя интенсивность ПБ уменьшилась на 4.66 балла, а средний уровень ПА возрос на 3.18 степени. Результаты лечения больных ПБ с компрессионными нейропатиями паховых нервов и без них достоверно не различались (P > 0.05).
Выявление ведущей роли печеночно-пупочно-паховой и пояснично-тазово-паховой миотатических синкинезий в патогенезе ПБ при патологии гепато-билиарной зоны позволяет рекомендовать оригинальную методику массажа их элементов (К. Б. Петров, 2003), блокады и ПИР квадратной мышцы поясницы и m. iliopsoas. При наличии стволовых НРМС лечение должно проводиться в той же последовательности, что и при вертеброгенных ПБС.
ВЫВОДЫ
Вертеброгенные паховые боли являются хроническим:
•соматогенным (35.6%) болевым синдромом – в этом случае они имеют склеротомный (47.6 ± 10.8%) или мышечный (52.4 ± 10.8) характер, низкую или среднюю интенсивность (4.8 ± 0,15 балла)
и/или
•нейрогенным (64.4%) болевым синдромом – в этом случае они отличаются большей выраженностью (5.9 ± 0,24 балла), иррадиирующим характером, гипальгезией (100%), парестезиями и негрубыми двигательными нарушениями (21%) в зоне иннервации паховых нервов
Определяющие факторы патогенеза вертеброгенных паховых болевых синдромов обусловлены регионально-спинальными рефлекторными влияниями с вовлечением люмбо-дорзальной фасции (93.2-94.9%), паховой связки (83-100%), косых мышц живота (64-100%), m.m. iliopsoas (96.6-98.3%) и tensor fasciae latae (94.9%).
Предрасполагающие факторы связаны с неблагоприятными вариантами топографии нервов, способствующими их туннельным компрессиям. К модулирующим факторам относится усиливающие влияния сопутствующих синдромов патологической стабилизация стволовых синергий (96.6%). Провоцирующие факторы связаны с переразгибанием (93.2%) и наружной ротацией (71.4%) бедра, чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную ногу (60%), а также с механизмами формирования скрученного таза (86.5%).
Паховые боли при патологии гепато-билиарной зоны определяются, как хронический соматогенный мышечный болевой синдром низкой или средней интенсивности (2.2 ± 0,24 балла) и преимущественно правосторонней локализации (84.4%). Он реализуется за счет висцеро-моторных рефлексов, обусловленных патологической стабилизацией печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой цепных спинальных миотатических синкинезий.
Патогенетическими методами лечения вертеброгенных паховых болей являются:
•медикаментозные блокады m.m. iliopsoas, tensor fasciae latae и паравертебральных мышц на уровне остистых отростков Th12, - L2
•точечный массаж
•мануальная терапия
проводимые с учётом синдромов стабилизации стволовых синергий.
При соматогенных паховых болях показаны:
•массаж элементов печеночно-пупочно-паховой синкинезии
•постизометрическая релаксация
•блокады m. iliopsoas, относящейся к почечно-пояснично-тазовой синкинезии
Пунктурная осмотерапия триггерных точек 50% раствором реополиглюкина является новым высокоэффективным методом лечения миофасциальных болевых синдромов.