Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Боль в пояснице ("вертеброневрологические акценты")
Проблема боли в спине, в частности поясничная боль, остается крайне актуальной по настоящий момент, несмотря на достигнутые успехи в области диагностики и лечения вертеброгенной патологии. Данной проблеме посвящено масса научных публикаций, исследований, методических руководств и т.д. Большой объем доступной информации нашел свое применение в деятельности не только неврологов, ортопедов, но так же с успехом применяется терапевтами и врачами общей практики. Несмотря на это порой совершаются диагностические ошибки при курации пациентов с поясничной или люмбоишиалгической болью, как мне кажется в силу того, что клиническое мышление врача «скатывается» к трафаретному, когда диагноз ставиться по принципу «остеохондроз позвоночника или грыжа диска – болевой и мышечно-тонический синдром». «Удобная терапия» (для врача) в виде сочетания НПВС, миорелаксантов, хондропротекторов, витаминов и анальгетиков – временно купируя болевой синдром не способствует восстановлению нормального двигательного стереотипа и стойкой ремиссии, а лишь загоняет проблему в тупик, способствуя хронизации патологического вертебрального и экстравертебрального процесса, несмотря на якобы успешное подавление боли. В данной статье, которая не имеет определенного плана и последовательности в изложении, я привожу информацию, взятую из различных источников, и которая как мне кажется содержит полезные данные, так сказать «вертеброневрологические акценты», что позволит лишний раз освежить (интересующимся данной проблемой) свои знания и в очередной раз проникнуться сложностью, многоплановостью вертеброгенной патологии. Данный обзор касается в основном патологии (дегенеративно-дистрофического характера) пояснично-крестцового отдела позвоночника.•Заднелатеральная и задняя часть фиброзного кольца, как и задняя продольная связка, вентральная часть твердой мозговой оболочки, иннервируются синувертебральным нервом. Синувертебральный нерв иннервирует ткани на 1–2 сегмента выше или ниже своего выхода. Этой особенностью часто объясняют трудности четкой локализации болей в спине.
•В экспериментальных исследованиях на изолированных позвоночных сегментах было показано, что компрессионные воздействия чаще вызывают переломы костных замыкательных пластинок, чем повреждение диска. По этой причине изолированная компрессия, без дополнительных скручивающих усилий, не может рассматриваться, как причина возникновения экструзий дисков. Возможность межпозвоночных дисков сопротивляться скручивающим силам намного меньше, чем сопротивление компрессии.
•В условиях экстензии на дугоотросчатые суставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил, которые могут нарастать при дегенерации диска и сужении межпозвоночного промежутка. Фасеточные суставы оказывают основное сопротивление при переднем сдвиге и ротации. Частота патологии дугоотросчатых суставов составляет у пациентов с болями в пояснично–крестцовой области от 15% до 40%. Патогномоничных симптомов их поражения не существует.
•Патогномоничным признаком миофасциального болевого синдрома является наличие триггерных точек. Выделены «большие и малые» критерии диагностики миофасциального болевого синдрома. «Большие» критерии (необходимо наличие всех пяти): жалобы на региональную боль, пальпируемый «тугой» тяж в мышце, участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа, характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств, ограничение объема движений. И «малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3): воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек, локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку, уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.
•Клинические исследования показали, что основные страхи и опасения пациентов относительно болей в спине, следующие: «боли в спине – признак серьезной болезни» и что «они никогда не закончатся». Страх того, что может произойти в будущем, часто оказывается более значимым, чем сама боль. При опросе рабочих, получивших финансовую компенсацию по поводу болей в спине, выявлено, что основной чертой является ощущение постоянства проблем со спиной, что «позвоночник заранее предуготован к возникновению новых повреждений». У многих возникает ощущение, что «заболевание будет прогрессировать и неминуемо приведет к полной инвалидизации». Даже при положительном результате лечения страх повторения повреждения и боли сохранялся. Показано, что представления пациента относительно возможностей возвращения к работе является более мощным прогностическим фактором возвращения к труду по сравнению с интенсивностью боли, восприятием пациентом рабочей среды или продолжительностью отсутствия на работе из–за боли в спине.
•Болевое поведение – способ, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли. Выделены ряд симптомов, являющихся проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией семь основных неанатомических или поведенческих симптомов, основанных на жалобах и данных анамнеза: 1) боль на вершине копчика, 2) боль «во всей ноге», 3) онемение всей ноги, 4) ощущение, что «подкашиваются ноги», 5) отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года, 6) непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия, 7) госпитализации «по скорой помощи», связанные с болями в пояснице. Также были выделены «неанатомические» или поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента: 1) распространенная поверхностная болезненность, 2) боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки, 3) боль в поясничной области при имитации ротации, 4) значительное улучшение угла подъема ноги при исследовании симптома Ласега при отвлечении внимания, 5) неанатомическое (регионарное) распределение чувствительных, двигательных нарушений. В повседневной активности наиболее часто выявляются следующие признаки болевого поведения: 1) использование вспомогательных средств для передвижения: палки, костыли или даже кресла, 2) проведение большей части дня в положении лежа, 3) необходимость в посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы и т.д.). Крайностью является помощь при поворотах ночью в постели. Рекомендуется игнорировать оценку данных признаков у пациентов старше 60 лет, учитывая их недостаточную изученность в пожилом возрасте и отличное от молодого и зрелого возраста реагирование на обследование во время болезни, и у пациентов, принадлежащих к этническим меньшинствам, так как имеются значительные культуральные вариации болевого поведения.
•Психогенные боли в нижней части спины. На формирование поведенческих реакций на боль оказывают влияние опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве, опыт перенесенной собственной боли, фактор социальной и финансовой выгоды, генетические и этнические особенности. Таким образом, при незначительном повреждающем воздействии может наблюдаться высокий уровень восприятия собственной боли. У пациентов этой категории, с жалобами на типичные мышечно-скелетные боли, не удается выявить отчетливых нейроортопедических изменений. Выделяют первичную и вторичную формы психогенной поясничной боли. Первичные психогенные боли, как правило, обусловлены актуальной или хронической психотравмирующей ситуацией, реализация которой осуществляется через конверсионные механизмы с использованием симптомов ранее перенесенной патологии. Вторичные психогенные боли обусловлены длительно текущим болевым синдромом скелетно-мышечной природы, иногда клинически представляя совокупность вербальных, мимических, двигательных и ритуальных действий, акцентирующих присутствие боли – т.е. болевое поведение. Причем у этих больных могут присутствовать умеренно выраженный мышечно-тонический, миофасциальный синдром, хотя лидируют тревожно-депрессивные расстройства. Подобная клиническая картина в течение 6 мес. и более с наличием актуального психогенного фактора, при отсутствии психических заболеваний может трактоваться как психогенная боль. Важно распознать диспропорцию между интенсивностью страдания и органическим дефектом. Выделяют комплекс признаков, характерных для пациентов с болевым поведением, страдающих болью в поясничном отделе позвоночника: 1) боль в поясничном отделе позвоночника при аксиальной нагрузке; 2) боль в поясничном отделе при «симулированной» ротации (ротация таза с нижними конечностями в положении стоя); 3) боль при смещении кожи (легкий щипок) на спине; 4) произвольное сопротивление поднятию прямой ноги, уменьшающееся при отвлечении внимания больного; 5) сенсорные нарушения, зоны которых не соответствуют традиционной схеме.
•Болевое поведение является не только следствием хронической боли и инвалидизации, но может появляться значительно раньше и, возможно, отражает процесс хронизации боли и инвалидизации. У пациентов с выраженными признаками болевого поведения отмечается меньшая эффективность любого вида лечения.
•У пациентов с хроническими болевыми синдромами отмечается высокая частоты психических заболеваний, не связанных со злокачественными новообразованиями, Причина этого остается неясной. Так, коморбидными хроническим болевым синдромам заболеваниями по классификации DSM–IV являются все формы аффективных расстройств (выявляются, по разным данным, в 10–100% случаев); расстройства, связанные с употреблением алкоголя и лекарственных препаратов (14,9–23,4% случаев); соматоформные расстройства, из которых расстройство соматизации отмечается в 1–16,2% случаев, конверсионное расстройство в 2–37,8% случаев, болевое расстройство – в 0,3 – до 97% случаев, ипохондрическое расстройство – в 0,7–1,0% случаев; тревожные расстройства (7–62,5% случаев), психотические расстройства, включая шизофрению (0–15,1%), другие состояния (0–34%) [14,16]. Большинство исследователей болей в спине отмечают, что основными эмоциональными нарушениями, связанными с болью в спине, являются тревога, повышенная фиксация на соматических переживаниях, страх, раздражительность и депрессия. У разных больных можно встретить различные комбинации этих нарушений.
•Протрузия диска в широкий позвоночный канал может вызвать боль в спине, ограничение движений, защитный мышечный спазм за счет натяжения задней продольной связки и раздражение твердой мозговой оболочки; корешковых знаков в подобной ситуации не бывает. Появление признаков "заинтересованности" корешков спинномозговых нервов у таких пациентов обусловлено дегенеративными изменениями латеральных каналов. В случае грыжи диска более активно процесс развивается при спинальных каналах с выраженными боковыми карманами и аномальными структурами содержимого каналов (сдвоенные, имеющие связки с твердой мозговой оболочкой и другие аномальные корешки). Прямой зависимости между размерами канала и появлением признаков компрессии корешков нет; как правило, величины канала и неврального содержимого находятся в адекватном соотношении. Отмечается общая тенденция к изменению формы позвоночного канала от позвонка L2 к позвонку L5; вместо куполообразной формы позвоночный канал приобретает вид трилистника. Выраженность этой тенденции (у 15% населения) способствует развитию патологического процесса на уровне позвонка L5.Протрузия межпозвоночного диска в узком канале вызывает более выраженные осложнения. В случае латеральных и заднелатеральных протрузий в канале трилистной формы вовлечение корешковых расстройств наблюдается независимо от сагиттального размера позвоночного канала. Фактором риска являются и дегенеративные изменения мягких тканей позвоночного канала, приводящие к сужению как центрального, так и корешковых каналов.
•Первым симптомом грыжи диска обычно является боль в поясничной области, но для достоверного диагноза обязательно наличие в течение нескольких недель сочетания следующих признаков:
1. Боль с распространением по корешковому типу, усиливающаяся при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, чихании, смехе – симптом Дежерина), что нехарактерно для ущемления корешков в латеральных каналах. Боль в ноге усиливается в вертикальном положении и утихает в горизонтальном в отличие от стеноза корешковых каналов, когда нередко интенсивность боли в ночное время возрастает.
2. До 50% пациентов с дисковой патологией имеют наклон туловища в сторону, исчезающий в положении лежа, что обусловлено сокращением преимущественно поясничной мышцы. Хотя достоверной связи между "заинтересованным" диском, корешком и стороной наклона не показано. Чаще отмечается наклон влево. Возможна смена стороны.
3. Тест поднятия прямой ноги с ограничением до 50° практически патогномоничен для повреждения диска. Динамика этого симптома в течение дня может способствовать выявлению экструзии и секвестрации межпозвоночного диска или его протрузии. В первом случае результаты теста не изменяются. При протрузии диска они зависят от предшествовавшего положения тела. После 2 ч, проведенных в положении лежа, количество жидкости в диске возрастает и угол поднятия прямой ноги снижается до 30-50°. В положении стоя через 1-2 ч жидкости становится меньше и угол составляет 50-70°.
4. Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за раздражения твердой мозговой оболочки. Клиническим признаком может служить трудность при одевании носков и обуви. Латеральная флексия сохраняется в нормальном объеме.
•Синдром, при котором происходит ущемление корешков спинномозговых нервов вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей корешковых каналов, клинически отличается от острой протрузии межпозвоночного диска. Чаще других страдает корешок L5, что объясняется значительной выраженностью дегенеративных изменений и большей длиной латеральных каналов на уровне L5- S1. Ущемление может произойти и в центральном канале; это более вероятно в том случае, когда он имеет небольшой диаметр и форму трилистника в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков, суставов, связок. Развитие болевого синдрома может быть обусловлено не только дегенеративными изменениями, но и наличием утолщения вен (отека или фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с последующим возникновением гематомы, инфекционного процесса, реакции на инородное тело). Абсолютный размер корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии или отсутствии компрессии: имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия или корешка. Сегментарные движения позвоночного столба вносят динамический компонент, определяя степень стеноза корешковых каналов.
•Чем старше пациент, тем больше вероятность развития у него наиболее частых заболеваний позвоночника: остеохондроза и остеоартроза. Однако не следует забывать, что вместе с этими “возрастными” заболеваниями у пожилых увеличивается риск злокачественных новообразований. Для молодых пациентов наиболее частая причина боли в пояснице – небольшие травмы во время занятий спортом. Из собственно заболеваний позвоночника самая частая причина – спондилоартропатии. Помимо боли в пояснице у этих пациентов обязательно присутствуют другие проявления заболевания (псориаз, увеит, уретрит, диарея и др.). У детей в возрасте до 10 лет при появлении боли в пояснице в первую очередь исключают заболевания почек и органические заболевания позвоночника (опухоль, остеомиелит, туберкулез). У подростков наиболее частые причины боли в пояснице – те же, что и молодых людей.
•Внутридисковый патологический процесс соответствует первой стадии (периоду) (остеохондроза позвоночниа) по классификации предложенной Я.Ю. Попелянским и А.И. Осна. Во втором периоде происходит утрата не только амортизационной способности, но и фиксационной функции с развитием гипермобильности (или нестабильности). В третьем периоде наблюдается формирование грыжи (выпячивания) диска. По степени их выпадения грыжи диска делят на эластическую протрузию, когда наблюдается равномерное выпячивание межпозвоночного диска, и секвестрированную протрузию, характеризующуюся неравномерным и неполным разрывом фиброзного кольца. Пульпозное ядро перемещается в эти места разрывов, создавая локальные выпячивания. При частично выпавшей грыже диска происходит разрыв всех слоев фиброзного кольца, а, возможно, и задней продольной связки, но само грыжевое выпячивание еще не потеряло связь с центральной частью ядра. Полностью выпавшая грыжа диска означает выпадение в просвет позвоночного канала не отдельных его фрагментов, а всего ядра. По поперечнику грыжи диска делят на фораминальные, задне–боковые, парамедианные и срединные. Клинические проявления грыж диска разнообразны, но именно в этой стадии часто развиваются различные компрессионные синдромы.
•Как оказалось из опыта и медицинской статистики, болевой синдром при механическом сдавлении нервного корешка, как внешними, так и внутренними причинами, по частоте случаев встречается значительно реже, чем слабость мышечного корсета, нарушение микроциркуляции и воспалительных процессов, как в самих мышцах, так и в опорных мелких суставах.
•При болях в спине показаниями к рентгенологическому обследованию является:
1. Острое начало болей у пациента моложе 15 лет и старше 50 лет без данных о травме в анамнезе; 2. Сильная боль после высокой физической нагрузки, которая продолжается и в покое; 3. Боль в спине после травмы; 4. Боль, не уменьшающаяся в положении лёжа; усиливающаяся при движении; 5. Больные с опухолевыми процессами, способными метастазировать в кости (опухоли предстательной железы, молочной железы, почек, щитовидной железы.); 6. Жалобы на лихорадку и похудание, отсутвие аппетита и потрясаюшую слабость, озноб.
•Патогенез поясничной боли можно свести к следующей упрощенной схеме. Болевая импульсация независимо от источника (позвоночник, перенапряженная мышца, “больной” внутренний орган) поступает в спинной мозг, откуда идет к специальным органам мышечной чувствительности - мышечным веретенам, перевозбуждение которых вызывает мышечный спазм, приводящий к изменению позы тела и увеличивает его, усиливая боль. Так создается порочный круг поддержания боли. Мышечный спазм могут углублять депрессия и хронические стрессы, понижающие порог восприятия боли, а также алкоголь, смягчающий контроль поддержания позы. Среди вертеброгенных причин поясничной боли различают: ишемию корешка (дискогенный корешковый синдром, дискогенная радикулопатия), возникающую вследствие сдавления корешка грыжей диска; рефлекторные мышечные синдромы, причиной которых могут быть различные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.
•Общие принципы диагностики болей в спине:
1. Необходимо убедиться, что боль не является проявлением серьезной патологии (такой как перелом позвонка, опухоль, инфекция, заболевания внутренних органов). Особенно необходимо быть настороже при наличии так называемых симптомов–индикаторов.
Анализ истории заболевания, общее обследование помогают исключить вторичный характер боли в спине. Некоторым пациентам необходимо провести дополнительные инструментальное и лабораторное исследование. Например, пожилым пациентам, особенно женщинам в постменопаузальном периоде необходимо проведение рентгенографического исследования для исключения остеопороза и компрессионных переломов, связанных с этим патологическим процессом.
2. Следующий диагностический шаг направлен на выявление возможной радикулопатии, каудопатии, миелопатии. Общее неврологическое обследование помогает в диагностике компрессионно–ишемических синдромов (радикулопатия). Наиболее важным симптомами для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами «выпадения». «Классическая» картина включает острые боли, простреливающие боли, парестезии и другие сенсорные нарушения в зоне иннервации соответствующего корешка, снижении рефлексов и слабости «индикаторной» мышцы. Как правило, болевой синдром продолжается свыше 6 недель. Категория больных с радикулопатией нуждается в динамическом наблюдении. Прогрессирование неврологического дефицита и резистентный к консервативной терапии болевой синдром являются показанием к хирургическому лечению.
3. При отсутствии симптомов, указывающих на серьезную спинальную патологию или радикулопатию, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Для правильного выбора терапевтической тактики и оценки эффективности терапии полезно объективизировать интенсивность боли и участие мышечного фактора в болевом синдроме. Определяют степень затруднения движений из–за боли, степень затруднения при подъеме ноги вверх, исследуют симптомы натяжения, мышечной тонус и локальные гипертонусы. Болезненное напряжение мышц обязательно сопровождает рефлекторные мышечно–тонические и миофасциальные болевые синдромы. поэтому важно исследовать мышцы как в области боли, так и мышцы вне болевой зоны.
4. Около 90% пациентов с острыми болями в спине возвращаются к обычному образу жизни спустя месяц лечения. Если боли сохраняются после 4–х недель лечения, необходимо повторное обследование, направленное на исключение серьезной патологии. Также полезно расспросить пациента об актуальных психогениях (включая трудности на работе и в семейной жизни) и протестировать общее психическое состояние (наличие тревоги, депрессии).
•Дифференциальная диагностика компрессионных и рефлекторных вертеброгенных синдромов.
Компрессионные вертеброгенные синдромы характеризуются следующими особенностями:
1.Боли локализуются в позвоночнике, иррадиируют в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы.
2.Боли усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживании.
3.Регионарные вегетативно-сосудистые расстройства, часто зависящие от положения тела.
4.Определяются симптомы выпадения функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов.
Для рефлекторных вертеброгенных синдромов характерно следуюшее:
1.Боли локальные, тупые, глубокие, без иррадиации.
2.Боли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении.
3.Симптомы выпадения отсутствуют.
4.Регионарные вегетативно-сосудистые нарушения не характерны.
•Известно, что выраженность остеохондроза позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому его наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника встречаются в различных вариантах: деформирующий спондилез, спондилоартроз, остеохондроз диска, фиброз диска, остеопороз позвоночника, включая гормональную спондилопатию, и их сочетание. Каждый из этих видов дегенерации составляющих позвоночника имеет свои особенности в патогенезе поражения нервной системы. Главными патогенетическими факторами являются: компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами, и их сочетанием. Почти в 2/3 случаев главным патогенетическим фактором является миофасциальная патология с отраженной болью, которая почти всегда сопутствует спондилогенным неврологическим синдромам. Другая особенность болевых неврологических синдромов остеохондроза позвоночника – сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоционально-личностной сфере.
•С точки зрения клинического интереса решение проблемы болей в спине включает в себя два аспекта: определение источника боли и пути ее устранения. Большинство составляющих позвоночного столба человека, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания и могут быть источником боли в спине. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах апофизеальных (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц.
•Анатомическая классификация поясничного стеноза (ПС), представленная во многих работах, различает
1. стеноз центрального канала позвоночника (центральный ПС)
2. латеральные стенозы с компрессиейспинального корешка на уровне латерального рецессуса (стеноз корешкового канала) и межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз).
При центральном ПС компрессия корешков конского хвоста в дуральном мешке происходит за счет уменьшения размеров центрального канала позвоночника, что может быть вызвано как костными структурами, так и мягкими тканями. Передне-задний размер (сагиттальный диаметр) позвоночного канала на поясничном уровне в норме составляет 15-25 мм. поперечный – 26-30 мм. При сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм могут возникать типические проявления ПС, однако чаще они проявляются при стенозировании менее 10 мм. Н. Verbiest предложил считать ПС относительным при сагиттальном диаметре до 12 мм и абсолютным при диаметре 10 мм и менее.
•Различные варианты латеральных стенозов проявляются в первую очередь болевым монорадикулярным синдромом. Боли четко локализованы, нередко сочетаются с парезами определенных мышечных групп и выпадением рефлексов. В отличие от болей, вызванных грыжами межпозвонковых дисков, боли при стенозе имеют меньшую тенденцию к уменьшению в положении лежа, они не усиливаются при кашле и чихании, отсутствует "застывание" в определенной позе (например, при умывании), менее выражен вертебральный синдром. Боли обычно носят постоянный характер, реже обостряются периодически. Таким образом, при латеральном стенозе типичны корешковые боли покоя. В отличие от большинства люмбоишиалгий для латерального стеноза не характерен симптом Ласега.