Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Топическая диагностика периартикулярных поражений области плеча
Схема осмотра пациента с болью в шейно-плечевой области:•Оценка симметричности положения лопаток, ключиц, верхних конечностей:
при наличии парезов возможно заметное опускание плечевого пояса на стороне поражения.
обнаружение гипотрофий, особенно не поверхностно расположенных мышц, нередко вызывает затруднения, но при длительности неврогенного процесса не менее 2 нед возможно визуальное и пальпаторное их выявление
•Тесты на выявление парезов, которые проводятся наряду с оценкой соотношения объемов активных и пассивных движений:
предлагают положить верхнюю конечность пораженной стороны на здоровое плечо, затем, преодолевая сопротивление исследующего, поднять до горизонтальной плоскости руку. - это позволяет оценить функцию большой и малой грудных мышц и связанных с ними передних грудных нервов, корешков С5–Т1
при поднятии верхних конечностей выше горизонтальной плоскости оценивают положение лопаток: выявление “крыловидной” лопатки говорит о патологии передней зубчатой мышцы и длинного нерва грудной клетки, а также задних пучков надключичной части верхнего первичного ствола плечевого сплетения
слабость широчайшей мышцы спины говорит о заинтересованности тыльного грудного нерва или надключичной части плечевого сплетения
невозможность преодолеть сопротивление исследующего при отведении руки на 15° и при наружной ротации согнутой в локтевом суставе руки свидетельствует о заинтересованности надлопаточного нерва либо корешков С5–С6
слабость при поднятии верхней конечности до горизонтальной плоскости возникает при парезе дельтовидной мышцы, поражении подмышечного нерва и корешков С5–С6
сила сгибателей предплечья (в первую очередь двуглавой мышцы плеча) убывает при поражении мышечно-кожного нерва (С5–С7)
при заинтересованности подключичной части плечевого сплетения и его длинных ветвей возникают парезы и атрофии мышц предплечья и кисти
•Исследование распределения чувствительных расстройств и их отнесение к невральному, корешковому, сегментарному, проводниковому типам согласно общепринятым схемам.
cледует уточнять и зону распространения парестезий (с уровня запястья, предплечья либо выше), поскольку помимо корешкового уровня поражения и плексопатий у пациентов часты дистальные туннельные нейропатии срединного, локтевого нервов
•Оценка сухожильных рефлексов помогает выявить заинтересованность спинального и церебрального уровней, подтвердить периферический уровень поражения.
•Оценка симптомов Тинеля проводится, как правило, на уровне вырезки лопатки, локтевого сустава, середины запястья, в области канала Гийона.
•Проведение проб Аллена, Адсона, при проведении которых исчезает пульс на лучевой артерии, помогает в диагностике синдрома верхней апертуры грудной клетки, в том числе скаленус-синдрома.
•Болезненность при пальпации точек выхода корешков из межпозвоночных отверстий и уменьшение стреляющих болей при закладывании больной руки за голову свидетельствуют в пользу радикулярной патологии.
•Тщательное пальпаторное исследование мышц плечевого пояса и шеи для уточнения локализации триггерных точек (ТТ), возможности воспроизведения характерного для пациента болевого паттерна.
•Важным является выявление сопутствующей депрессии либо других эмоционально-личностных расстройств, вне коррекции которых успешное лечение хронических болевых синдромов существенно затрудняется.
•Дополнительные инструментальные и лабораторные методы, включающие рентгенологическое исследование шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, нейровизуализацию (КТ, МРТ), электрофизиологические методики (ЭМГ, ЭНМГ, ССВП), УЗДГ сосудов шеи, верхних конечностей, назначаются по необходимости для подтверждения клинических находок.
Диагностические признаки болевого синдрома плечевой локализации нейрогенной патологии (не более 8–10% всех пациентов с болями в области плеча):
•боль не является ведущим симптомом и обычно выражена умеренно
•в ряде случаев можно выделить “нейропатические” характеристики боли: жгучая, мозжащая, сопровождающаяся парестезиями
•отсутствует или незначительна связь боли с движением в плечевом суставе
•ограничение движений в суставе происходит не из-за суставной либо анталгической контрактуры, а вследствие пареза вовлеченных мышц
•объем активных движений в суставе уменьшен незначительно, потому что движения в суставе осуществляются блоком из 3–5 мышц, имеющих различную иннервацию
•объем пассивных движений остается интактным
•ЭМГ-исследование обнаруживает денервационные изменения в паретичных мышцах
•при ЭНМГ выявляется нарушение проведения по нервам плечевого сплетения
____________________________________________________________________________
Наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признается дегенеративно–воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча – тендиниты. Это обусловлено анатомическими особенностями строения плечевого сустава – с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах, и с большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы.
К этиологическим факторам тендинитов относят:
•микротравматизацию
•кальцификацию
•нарушения обменных процессов
Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, из которых трудно выделить главный. Так, дегенеративные изменения сухожилий вращательной манжеты плеча, с одной стороны, могут быть проявлением естественного процесса инволюции, с другой – результатом микротравм, последствия которых накапливаются в течение всей жизни Появление боли при поражении сухожилий области плечевого сустава в большинстве случаев связано с присоединением к первичному дегенеративному процессу воспалительной реакции.
Микроскопические изменения в тканях при тендинитах:
•На начальных стадиях выявляются очаговый некроз или частичные разрывы сухожильных волокон, асептическое воспаление сухожилий и серозных сумок.
•На поздних стадиях выявляются фиброзные изменения, ведущие к развитию контрактур. При кальцифицирующем периартрите в околосуставных тканях определяются отложения солей кальция, чаще гидроксиапатита.
Поражение мышц вращающей манжетки плеча
•характерна боль в верхне–наружном отделе плеча, иногда иррадиирущая в локоть
•боль, как правило, возникает после значительных и непривычных физических нагрузок, например, после работы с высоко поднятыми руками
Поражние длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса)
•боль возникает в верхне–передних отделах плеча
•боль проявляется после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы (поднятие тяжестей)
•при пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде
•отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены.
•для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти: положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты (плечо прижато к туловищу). Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению (при поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает боль)
Поражение надостной мышцы или ткани субакромиальной сумки
•характерна боль в среднем секторе верхней дуги плечевого сустава, а также боль при сопротивлении активному отведению плеча, но его маятникообразные движения вперед и назад при этом остаются безболезненными
Поражение подостной и малой круглой мышц
•положительна проба сопротивления активной наружной ротации плеча - больной сгибает руку в локтевом суставе на 90 градусов, врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье, и просит больного отводить плечо, оказывая сопротивление этому движению. У больного при этом затруднено причесывание головы (в момент выполнения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча)
Поражение подлопаточной мышцы
•положительна проба сопротивления активной внутренней ротации - производится при положении руки больного в позиции аналогично той же, что и при проведении описанной выше пробы, только в этом случае боль возникает при внутренней ротации плеча, например, при попытке завести руку за спину
•иногда определяется болезненность при пальпации места проекции поврежденных сухожилий
•пальпация проводится следующим образом: больного просят положить руку на противоположное плечо, под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку последовательно пальпируется сухожилие надостной, подостной, малой круглой мышцы; затем больной заводит руку за спину, под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку плечевой кости пальпируется сухожилие подлопаточной мышцы
Поражение ключично–акромиального сустава
•выявляется ограничение максимального отведения руки (более, чем на 90 градусов) из–за болевого синдрома
•пальпаторная болезненность в проекции ключично–акромиального сустава подтверждает диагноз
Ретрактильный капсулит или «замороженое плечо»
•данную патологию рассматривают как проявление синдрома симпатической рефлекторной дистрофии
•в патогенезе данного синдрома основную роль играет регионарное нарушение нейротрофической функции вегетативной нервной системы.
•от тендинитов ретрактильный капсулит отличается отсутствием дегенеративного и воспалительного компонентов
•ретрактильный капсулит характеризуется диффузным фиброзным поражением капсулы плечевого сустава и вовлечением костных структур (регионарный остеопороз)
•главной клинической особенностью ретрактильного капсулита является ограничение объема пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях - плечо фиксировано в состоянии приведения, невозможны отведение плеча и заведение руки за спину
•при ротации плеча кнутри (феномен «застегивания подтяжек») боль усиливается
•в некоторых случаях отмечается снижение чувствительности (гипалгезия) на наружной поверхности плеча, возможны отек и цианоз кисти, снижение кожной температуры
Среди заболеваний, которые нередко проявляются болями в тканях плечевого пояса, особое место занимает шейный остеохондроз и вторичная вертеброгенная радикулопатия:
•дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках (МПД) чаще встречаются в нижнешейном отделе позвоночника (С5, С6, С7)
•вертеброгенная радикулопатия С4–С6 корешков проявляется болью в области шеи, надплечья и лопатки, иррадиирущей вниз по наружному краю плеча
•наблюдаются слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча
•снижается или отсутствует рефлекс с бицепса
•выявляется гипалгезия кожи в области лопатки, на наружной поверхности плеча и парестезии в области 1 пальца кисти
При шейном остеохондрозе с явлениями радикалгии или шейного радикулита, наряду с рефлекторной мышечно–тонической реакций нередко возникают вегетативно–трофические расстройства. Они могут проявляться, в частности, в форме плечелопаточного синдрома или синдрома плечелопаточного периартрита.
Плечелопаточный синдром в сочетании с отеком и другими вегетативно–трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава известен как синдром «плечо–кисть» (синдром Штайнброкера):
•при этом синдроме кожа отечной кисти напряжена, цианотична
•со временем в ней возникают мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев
•расценивается как нейродистрофический и вегетативнососудистый синдром при шейном остеохондрозе
Нередко при шейном остеохондрозе, цервикалгии и шейном радикулите возникает ночная дизестезия рук – брахиалгия Вартенберга или ночная брахиалгия Путмена–Шультца:
•характерны боль, дизестезии, парестезии, возникающие в зоне С6 – С8 дерматомов во время сна, ведущие к пробуждению и исчезающие обычно при активных движениях руками
•расценивается как следствие растяжения плечевого сплетения или вторичных гемодинамических расстройств в нем
•чаще проявляется у женщин в период менопаузы
Синдром передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы также проявляются болью в области плечевого пояса:
•их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении характерных триггерных точек и двигательных расстройств
•пациентов нередко больше беспокоит боль, чем ограничение движений
•особенностью клинической картины синдрома передней лестничной мышцы, помимо наличия болей в плече, надплечье, иногда – в кисти, являются признаки компрессии нервно–мышечного пучка в межлестничном промежутке
•характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча
Вертеброгенная цервикобрахиалгия и синдромом плечелопаточной периартропатии, являющиеся вариантами патологии вращающей манжеты плеча, адгезивного капсулита, миофасциального болевого синдромами либо сочетанием перечисленных форм.
•Цервикобрахиалгия - механизм возникновения болей связан либо с рефлекторным мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами, либо с отраженными болями вследствие дегенеративного процесса в структурах позвоночного столба. Ограничения объема движений в плечевом суставе либо не наблюдается, либо оно незначительное, анталгическое. Вне наличия четких сенсомоторных, трофических и рефлекторных расстройств говорить о радикулопатии проблематично. Диагностическое значение в подобных случаях цервикобрахиалгий имеют стреляющие, мозжащие боли, уменьшение болей при закладывании больной руки за голову (аналог “симптомов натяжения”), наличие четкой протрузии межпозвонкового диска на соответствующем уровне по данным МРТ, выпадение F-ответов по данным ЭНМГ.
•Патогенетические механизмы и роль нервной системы в случае заболеваний, объединенных собирательным термином “плечелопаточная периартропатия” или “периартроз”, до настоящего времени являются предметом обсуждения врачами смежных специальностей: неврологами, ортопедами, ревматологами. Боль при поражении вращающей манжеты плеча обусловлена первичным дегенеративным процессом в сухожилиях мышц в сочетании с их хронической микротравматизацией, ишемией, отложением солей кальция и реактивным воспалением. При миофасциальном синдроме боль является следствием формирования активных и пассивных ТТ (тригерных точек) в пораженных мышцах, чаще в надостной, дельтовидной, подлопаточной и большой круглой. Боль при адгезивном капсулите отражает стадии хронического воспаления капсулы, ее фиброзное утолщение и склероз, уменьшение суставной полости в объеме, а также наличие вторично возникающих ТТ в мышцах, окружающих сустав. При всех видах боли, кроме невропатической, в мышцах плечевого пояса развивается анталгическая миогенная контрактура.
____________________________________________________________________________
Рассмотрим нейрогенные причины болей в области плеча и шейно-плечевой области.
Вертеброгенная радикулопатия С4–С6 корешков:
•проявляется болью в области шеи, надплечья и лопатки, иррадиирующей по наружному краю плеча
•наблюдаются слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча
•снижается или отсутствует рефлекс с бицепса
•выявляется гипалгезия кожи в области лопатки, наружной поверхности плеча и парестезии в области I пальца кисти
•заболевание диагностируется при сочетании клинической картины и визуализационных признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника, особенно при наличии протрузий и грыж межпозвонковых дисков
При поражении надключичной части шейно-плечевого сплетения (травматического, опухолевого, в том числе метастатического, генеза) при вовлечении надостного и подлопаточного нервов:
•развиваются сенсомоторные нарушения, напоминающие патологию вращающей манжеты плеча (однако причиной двигательных нарушений является не боль, а умеренная мышечная слабость, касающаяся в основном отведения плеча
При заинтересованности подключичной части сплетения:
•подвижность в плечевом суставе не нарушается, так как иннервация мышц вращателей манжеты плеча остается сохранной
•выявляются четкие парезы, мышечные гипотрофии, денервационные изменения при ЭМГ в мышечных группах , иннервированных нервными структурами, отходящих от подключичной части плечевого сплетения
Невралгическая амиотрофия плечевого пояса (идиопатическая плечевая плексопатия):
•чаще встречается у мужчин
•начинается остро
•после эпизода интенсивнейшей боли в плечевом поясе, длящейся несколько дней, возникает выраженная атрофия передней зубчатой мышцы, надостной и подостной, дельтовидной и трапециевидной мышц (атрофия самая характерная черта невралгической амиотрофии, отличающая ее от патологии мягких тканей плечевого сустава)
•обязательным и основным признаком является поражение передней зубчатой мышцы, иннервируемой длинным грудным нервом, что ведет к появлению “крыловидной” лопатки
•в 30% случаев процесс двусторонний
•предполагается,что в основе заболевания лежит не демиелинизирующий процесс, а острая ишемия в зоне поперечной артерии шеи
!!! Формирование “крыловидной” лопатки вне четкого болевого синдрома может быть проявлением нейропатии (травматической, как правило) длинного грудного нерва.
Компрессионно-ишемическое поражение (туннельные синдромы) нервов, снабжающих мышцы плечевого пояса (встречается редко и является причиной боли в плече менее чем в 1% случаев):
Надлопаточный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы, наиболее часто страдает в вырезке верхнего края лопатки над поперечной связкой лопатки. После физической нагрузки или локальной травмы появляется глубокая боль в надлопаточной области. Боль усиливается в вертикальном положении тела, лежании на больной стороне, а при абдукции плеча становится жгучей, стреляющей, может иррадиировать в шею. Боль воспроизводится или становится интенсивней при пальцевом давлении и перкуссии на уровне вырезки лопатки (симптом Тинеля). Из-за слабости иннервируемых мышц нарушаются поднимание руки вперед, отведение и наружная ротация плеча, развивается пронационное положение свисающей кисти. Может наступить атрофия надостной и подостной мышц. ЭНМГ этих мышц подтверждает невральный характер поражения. Компрессионно-ишемическая природа поражения надлопаточного нерва подтверждается регрессом боли и моторных нарушений после локальной блокады с местным анестетиком и гидрокортизоном в месте “туннеля”, которая является и основным лечебным методом при данной патологии
Подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную и малую круглую мышцы, может ущемляться в 4-стороннем отверстии на плече или в месте выхода под кожу у края дельтовидной мышцы. Сначала отмечаются парестезии и боль в области плечевого сустава по ночам, а затем и в дневное время, усиливаясь при отведении руки до горизонтального уровня и наружной ротации. Далее развивается гипестезия в дельтовидной области, гипотрофия и слабость дельтовидной мышцы. Отведение плеча нарушается лишь частично, так как сохранена функция надостной мышцы, являющейся ведущей в осуществлении этого движения. Компрессионно-ишемическая природа поражения подмышечного нерва подтверждается регрессом боли и моторных нарушений после локальной блокады с местным анестетиком и гидрокортизоном в месте “туннеля”, которая является и основным лечебным методом при данной патологии.
Подлопаточный нерв иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, при его поражении возникает ограничение внутренней ротации плеча и затруднение удерживания поднятой до горизонтали руки (положительный симптом “падающей руки”). Изолированное поражение подлопаточного нерва практически не встречается .
Сирингомиелия может быть причиной болей в плече, при которой болевой синдром может быть отчасти отражением поражения спинного мозга, а отчасти компонентом сирингомиелитической артропатии, в свою очередь обусловливающей умеренное ограничение объема движений. Диагностика возможна при выявлении сегментарных и проводниковых расстройств чувствительности, соответствующих двигательных и трофических расстройств, МРТ-верификации диагноза.
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) верхней конечности особенно в его развернутом случае – синдроме “плечо-кисть” так же является причиной боли в плечевой области. Данная патология может рассматриваться при наличии длительного болевого синдрома в сочетании с характерными сенсорными (аллодиния, гипералгезия, дизестезия, гипалгезия) и трофическими (отек, пастозность, цианоз, гипергидроз, с последующим развитием мышечной контрактуры и пятнистого остеопороза) расстройствами. Плечевой компонент данного синдрома, как правило, укладывается в картину, близкую к адгезивному капсулиту.
В дифференциально-диагностическом аспекте следует также упомянуть возможность развития болевого синдрома как компонента проявлений опухолевого поражения спинного мозга и демиелинизирующих заболеваний, опоясывающего лишая до появления высыпаний, а также отраженной, висцеросоматической боли, например, при патологии сердца, легких, печени, диафрагмы.