Статьи Вертебрология
|
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ В СПИНЕ И ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ БОЛЕЙ В СПИНЕ И ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И АОРТЫ
1.1 Приступ стенокардии
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
После физической или эмоциональной нагрузки развивается сжимающая, жгучая боль за грудиной или парастернально, в межлопаточной области, шее, левой лопатке, нижней челюсти; боль приступообразного характера длительностью от 2 до 30 минут.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Приступы стенокардии в анамнезе; ЭКГ в приступе может быть нормальной. Боль купируется приемом нитроглицерина.
1.2 Инфаркт миокарда
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Сходная с приступом стенокардии характеристика и локализация боли, однако более интенсивная и длительная (от 1 до 8 часов и более); сопровождается сильным чувством тревоги и страхом смерти.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Нитроглицерин, как правило, не помогает; нестабильная гемодинамика; отмечаются изменения на ЭКГ, соответствующие ишемии миокарда; повышение ферментов крови
1.3 Перикардит
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Боль за грудиной различной интенсивности, постепенно нарастающая, иногда с иррадиацией в шею, спину, плечи, эпигастральную область
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Одышка в покое; вынужденное положение тела (сидя с небольшим наклоном вперед), дыхательная экскурсия зачастую болезненна, движения туловища и конечностей свободны; аускультативные данные перикардита; соответствующие ЭКГ-признаки.
1.4 Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Очень интенсивная боль за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, в шею и в левое плечо развивающаяся внезапно, чаще на фоне артериальной гипертонии, после физической или эмоциональной нагрузки.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние тяжелое, тошнота, рвота, нестабильная гемодинамика. Возможное отсутствие пульса на лучевых и сонных артериях; боль снимают только наркотические аналгетики.
2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1 Плевропневмония
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Интенсивная или умеренная боль в боковых отделах грудной клетки, лопатке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общие признаки инфекции: лихорадка, кашель, боли в мышцах, интоксикация, воспалительные изменения крови; аускультативные данные; рентгенографические признаки.
2.2 Плеврит
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
В начале заболевания острая режущая боль в различных областях грудной клетки, затем (по мере накопления жидкости в плевральной полости) интенсивность боли уменьшается. При вовлечении в процесс межреберного нерва боль носит опоясывающий характер; дыхательные движения болезненны, кашель усиливает боль.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общие признаки инфекции; аускультативные данные; рентгенографические признаки; при поражении межреберного нерва могут обнаруживаться признаки невропатии (гиперестезия или гипестезия в зоне иннервации).
2.3 Пневмоторакс (спонтанный)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Внезапно развившаяся острая выраженная боль в грудной клетке с иррадиацией в лопатку.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Одышка; акроцианоз; снижение экскурсии грудной клетки на стороне поражения, тимпанит при перкуссии грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов при аускультации; рентгенографические признаки.
3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
3.1 Пенетрирующая язва (в поджелудочную железу, сальник и желчную систему)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Выраженная постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину; боль в спине тупая, глубокая с возможным опоясывающим характером в нижнегрудном отделе.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Тошнота, рвота, анорексия, мелена; иногда напряжение паравертебральных мышц в нижнегрудной области и мышц живота.
3.2 Острый холецистит
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Боль обычно локализуется в правом подреберье, может захватывать и эпигастральную область; характерна иррадиация в межлопаточную область, нижний угол правой лопатки, плечо, правую половину грудной клетки; длительность от нескольких часов до нескольких дней.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Боль сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой, желтушностью кожных покровов, болезненностью при пальпации в правом подреберье, напряжением брюшных мышц.
3.3Острый панкреатит
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Внезапно развивается интенсивная постоянная боль в эпигастральной области с иррадиацией в левую нижнюю часть грудной клетки; иногда боль отдает в спину, опоясывающего характера, иррадиируя в правое и левое подреберье, лопатку, надплечье, в область сердца.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Ухудшение общего состояния; больной беспокоен, мечется, стонет; наблюдается повторная рвота, сухой обложенный язык; часто отсутствие пульсации брюшной аорты; ослабление перистальтики.
3.4 Ретроцекальный аппендицит
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Тупая, ноющая постоянная боль в животе часто иррадиирует в поясничную область, правое бедро, наружные половые органы.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
При продолжающихся болях ухудшение общего состояния; тошнота; усиление боли при сгибании правого бедра (признак заинтересованности поясничной мышцы).
4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
4.1 Почечная колика
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Перемежающиеся приступы режущей боли в поясничной области с иррадиацией в подреберье, живот, по ходу мочеточника и в наружные половые органы; часто провоцируется физическим напряжением; сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели в поисках положения, способного принести облегчение; может отмечаться тошнота, рвота, головокружение; положительный симптом Пастернацкого; в моче повышено содержание эритроцитов и лейкоцитов.
4.2 Тромбоз почечной артерии
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Внезапно развивается интенсивная нарастающая боль в поясничной области.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Боль часто сопровождается внезапным повышением артериального давления (диастолического в большей степени, чем систолического), рвотой, задержкой стула, олигурией; воспалительные изменения крови.
5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
5.1 Перекрут кисты яичника
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Боль острая, приступообразная, внизу живота с иррадиацией в промежность, бедро, поясничную область. Начало часто после физической нагрузки, резкой перемены положения тела.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Ухудшение общего состояния, беспокойное поведение, часто рвота, болезненность при пальпации нижних отделов живота, иногда прощупывается болезненная опухоль.
5.2 Острое воспаление придатков, матки
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Острая боль внизу живота с иррадиацией в паховую область, в задний проход, внутреннюю поверхность бедра, поясничную область; часто после переохлаждения.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Чаще молодой возраст; облегчение боли при наклоне туловища; болезненность при пальпации в нижних отделах живота; воспалительные изменения крови.
6. МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
6.1 Острая цервикалгия, острая цервикобрахиалгия
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Часто после неловкого движения головой или шей, физической или постуральной нагрузки развивается умеренная или интенсивная боль в заднебоковых отделах шеи (при цервикобрахиалгии с иррадиацией в область плеча).
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Движения головы и шеи ограничены (чаще всего в каком-либо одном направлении); в покое боль не беспокоит или существенно облегчается; пальпируются спазмированные мышцы шейно-воротниковой области с наличием триггерных зон, иногда болезненные остистые отростки, чаще нижнешейных позвонков.
6.2 Острая торакалгия
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
После физической или постуральной нагрузки развивается умеренная или интенсивная боль в задних отделах грудной клетки, иногда опоясывающего характера по типу “прострела” при глубоком вдохе.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Дыхательная экскурсия и движения туловища ограничены, при глубоком вдохе боль усиливается; пальпируются спазмированные мышцы задней поверхности грудной клетки с наличием триггерных зон, при этом могут отмечаться болезненные остистые отростки грудных позвонков, чаще на среднегрудном уровне.
6.3 Острая люмбалгия, острая люмбоишиалгия
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
После неловкого движения, физической или постуральной нагрузки развивается умеренная или интенсивная боль в пояснично-крестцовой области (с иррадиацией в верхние отделы бедра при люмбоишиалгии).
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Ограничены движения туловища (чаще всего наклон вперед); в покое боль не беспокоит или существенно облегчается; пальпируются спазмированные мышцы поясничной области с наличием триггерных зон; иногда определяется болезненность остистых отростков пояснич¬ных позвонков (чаще нижнепоясничных) и крестцово-подвздошных суставов.
6.4 Компрессионный перелом тела позвонка (остеопоротической, метастатической или травматической природа)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
У пациентов пожилого и старческого возраста после подъема тяжести или даже простого наклона вперед развивается интенсивная боль в спине, зачастую иррадиирующая в переднебоковые отделы грудной клетки, брюшную полость или верхние отделы бедра; иногда сильная боль развивается постепенно в течение 1-2 дней без видимой причины. При травматическом переломе - явное указание на травматический фактор.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Попытка встать, кашель, чихание, натуживание при дефекации усиливают боль; остистые отростки позвонков, подвергшихся компрессии (как правило нижнегрудные и/или верхнепоясничные), резко болезненны, выраженный спазм паравертебральных мышц; осевая нагрузка на позвоночник усиливает боль; при остеопорозе усилен грудной кифоз. В течение первых недель заболевания рентгенограмма может быть в норме, и только через 1-2 месяца проявляются рентгенографические признаки компрессии тела позвонка ("рыбий" позвонок) или нескольких позвонков.
6.6 Перелом ребер (остеопоротической, метастатической или траматической природы)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Интенсивная боль в задне-боковых отделах грудной клетки на стороне поражения, которая развилась в результате воздействия умеренного или явного травмирующего фактора или после сильного кашля.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища; выраженная болезненность при осторожном сдавлении грудной клетки и при пальпации области боли; рентгенографические признаки.
6.7 Флегмона мышц спины
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постепенно развившаяся интенсивная боль в задних отделах грудной клетки на стороне поражения.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Определяется болезенность при пальпации пораженных мышц, покраснение над ними кожных покровов, локальное повышение температуры в области поражения и повышение температуры тела, воспалительные изменения крови.
6.8 Ишемический некроз головки бедра
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Умеренная боль в пояснице, паховой и ягодичной области с иррадиацией в ногу; боль усиливается при постуральной и физической нагрузке; отмечается хромота.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
В положении пациента на спине определяется ограничение движений пораженного тазобедренного сустава (отведение и внутренняя ротация). Необходима магнитно-резонансная томография тазобедренного сустава, которая сразу выявляет изменения кости головки бедра. Рентгенография тазобедренного сустава в течение первых недель заболевания в норме. Только через несколько месяцев в динамике можно заметить повышенную плотность головки с округлыми тенями пониженной плотности.
7. ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
7.1 Опоясывающий лишай (herpes zoster)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постоянная интенсивная режущая боль в грудной клетке опоясывающего характера на фоне умеренных проявлений инфекционного заболевания.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Боль усиливается при движениях туловища, дыхании; на 3-4 день заболевания обнаруживаются на коже высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва; в области боли гиперестезия, гипералгезия; умеренные проявления общей интоксикации.
7.2 Радикулопатия (вертеброгенная -компрессия корешка грыжей диска, крупными остеофитами; связанная с новообразованием, при переломе дужки позвонка)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Наиболее часто встречается поражение корешков С5, С6, С7, T4-T9, L4, L5, S1. При поражении корешка С5 отмечается боль в области заднебоковых отделов шеи, лопатки и надплечья на стороне поражения, при поражении корешка С6-боль иррадиирует в руку по наружной поверхности плеча и предплечья до основания большого пальца, корешка С7-в передние отделы грудной клетки и по внутренней поверхности плеча и предплечья до мизинца; поражение грудных корешков Т4-Т9 сопровождается опоясывающей болью в среднегрудном отделе позвоночника; корешок L4-боль от поясницы иррадиирует в паховую область, внутренние отделы бедра и голени; корешок L5-боль от поясницы иррадиирует по наружной поверхности бедра и передненаружной поверхности голени; корешок S1-боль от поясницы иррадиирует по задней поверхности бедра и голени до наружного края стопы.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Болезненность и ограничение движений соответствующего отдела позвоночника; болезненность при пальпации остистых отростков нижнешейных, среднегрудных или нижнепоясничных позвонков, напряжение паравертебральных мышц; признаки радикулопатии (гиперестезия, гипестезия, гипалгезия) могут проявиться не сразу; положительные симптомы натяжения корешков - синдромы Ласега, Вассермана. МРТ и КТ признаки компресии корешка различными смежными структурами.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЙ В СПИНЕ И ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
1.БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1.1 Аневризма аорты
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постоянная умеренная или интенсивная жгучая боль с периодическими «прострелами» в спине, грудной клетке, левом плече, обусловленная компрессией грудных спинальных нервов; эрозия позвонков вызывает сверлящую, нестерпимую, некупирующуюся боль в спине.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Одышка, кашель, дисфагия, осиплость голоса, синдром Горнера слева; гиперестезия, гипестезия в зоне пораженного спинального нерва; рентгенографические признаки.
2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1Рак легких или бронхов
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Локализация, характер и выраженность болей зависит от локализации процесса: а) поражение плевры - боль в грудной клетке на стороне поражения, значительно усиливающаяся при дыхании, кашле, движениях ту¬ловища; при вовлечении межреберного нерва боль носит опоясывающий характер; б) при поражении верхушки легкого развивается синдром Пенкоста (брахиальная плексопатия) - боль в области плеча, лопатки, медиальной поверхности руки.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Наблюдается потеря веса, паранеопластические синдромы и другие симптомы: а) признаки плеврита, признаки невропатии при вовлечении межреберного нерва;б) синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм) на стороне поражения, осиплость голоса, слабость ульнарной групы мышц верхней конечности на стороне поражения.
3. МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
3.1 Хроническая цервикалгия, хроническая цервикобрахиалгия
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постоянная или перемежающаяся умеренная боль в задне-наружных отделах шеи и надплечьях (с иррадиацией в плечо при цервикобрахиалгии), усиливающая после физической или постуральной нагрузки.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
При пальпации выявляются болезненные зоны и участки уплотнения в мышцах шеи и надплечий, болезненные остистые отростки шейных и верхнегрудных позвонков; рентгенологические признаки дистрофических изменений в позвоночнике.
3.2 Хроническая торакалгия
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постоянная или перемежающаяся умеренная боль в задних отделах грудной клетки, усиливающаяся после физической или постуральной нагрузки.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
При пальпации выявляются болезненные зоны и участки уплотнения в мышцах задней поверхности грудной клетки, болезненные остистые отростки грудных позвонков (чаще среднегрудных); рентгенологические признаки дистрофических изменений в грудном отделе позвоночника.
3.3 Хроническая люмбалгия, хроническая люмбоишиалгия
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постоянная или перемежающаяся боль в пояснично-крестцовой области (с иррадиацией в бедро при люмбоишиалгии), усиливающаяся после физической или постуральной нагрузки.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
При пальпации выявляются триггерные точки и участки уплотнения в мышцах по¬ясницы и ягодиц - миогелез, эписакроилиакальные липомы, болезненные ос¬тистые отростки поясничных по¬звонков (чаще нижнепоясничных); рентгено¬логические признаки дистрофических изменений в позвоночнике.
3.4 Метастатические или первичные опухолевые поражения позвонков и ребер
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постепенно нарастающая в течение нескольких месяцев боль в спине и боковых отделах грудной клетки, усиливающаяся при движениях.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Болезненность при пальпации остистых отростков пораженных позвонков и ребер; рентгенологические и сцинтиграфические признаки.
3.5 Поражение реберных хрящей (костохондрит, синдром Титце)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Односторонняя или двусторонняя боль в передних отделах грудной клетки, обычно в об-ласти 2-7 реберно-хрящевого соединения (синдром Титце-поражение 2,3 реберно-хрящевого соединения), усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Определяется болезненность при пальпации реберно-хрящевых соединений; при синдроме Титце-их утолщение; нет ренгтгенографических признаков патологии.
4.ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
4.1 Интрамедуллярное поражение (опухоль, сирингомиелия, абсцесс, кровоизлияние)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Спонтанная жгучая диффузная, плохо локализованная боль в спине, периодически усиливающаяся, к которой позднее присоединяется опоясывающая (радикулярная) боль на стороне поражения.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Атрофические парезы и параличи, чувствительные и сосудисто-вегетативные нарушения в связи с поражением соответствующих сегментов спинного мозга; диссоциация нарушений чувствительности (утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности проприоцептивного чувства); центральные парезы и параличи ниже места локализации поражения; МРТ- признаки интрамедуллярного поражения.
4.2 Экстрамедуллярное поражение (первичная или метастатическая опухоль, абсцесс, кровоизлияние)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постепенно нарастающая по интенсивности боль в спине к которой затем присоединяется простреливающая радикулярная боль на уровне поражения, усиливающая при напря-жении, чихании и кашле, в горизонтальном положении; парестезии.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Паравертебральная болезненность; гиперестезия, гипестезия в зоне радикулярной боли; центральные параличи и парезы ниже уровня пораже¬ния; МРТ и КТ признаки экстрамедуллярного поражения.
4.3 Поражение спинальных грудных нервов (паравертебральная компрессия аневризмой аорты, паравертебральным абсцессом, метастатической или первичной опухолью позвонка; первичная неврогенная опухоль)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Постоянная умеренная или выраженная опоясывающая боль в задне-боковых отделах грудной клетки на стороне поражения, усиливающаяся при движениях туловища, парестезии.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Паравертебральная болезненность; гиперестезия, гипестезия в зоне опоясывающей боли; рентгенологические и МРТ признаки поражения.
4.4 Поражение межреберных нервов (раздражение или компрессия первичной или метастатической опухолью ребер, при плеврите)
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Поверхностная, постоянная жгучая боль в зоне пораженного межреберного нерва и ребер, парестезии.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в области пораженных ребер, гиперестезия, гипестезия в зоне пораженного межреберного нерва; рентгенологические и МРТ признаки поражения.
4.5 Постгерпетическая невралгия
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Интенсивная постоянная жгучая зудящая боль, сочетающаяся с пароксизмами простреливающей боли, которая сохраняется длительное время после острого периода заболевания.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Гипералгезия, гипестезия, гиперпатия; рубцы на коже в области везикул; реак¬тивная депрессия, нарушение сна, анорексия, вялость, запоры, снижение либидо; высокая вероятность суицидов у пациентов с некупирующейся постгерпетической невралгией.