Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Боль в нижней части спины
Боль в нижней части спины (БНС) определяется как боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками.Актуальность проблемы
На сегодня БНС является второй по частоте после острых респираторных заболеваний причиной обращения к врачу лиц молодого возраста и первой – людей старше 50 лет, несмотря на то что большинство пациентов занимаются самолечением.
По мнению зарубежных авторов, БНС наряду с остеопорозом, остеоартрозом, ревматоидным артритом и травмами опорно-двигательного аппарата входит в перечень наиболее значимых медико-социальных заболеваний, требующих наибольших экономических затрат на лечение.
В настоящее время только 25-30% лиц с БНС обращаются за медицинской помощью в основном к семейному или участковому врачу, реже – к ортопеду, невропатологу, нейрохирургу. В связи с этим важно, чтобы с данной проблемой были хорошо знакомы врачи общей практики для правильной диагностики и адекватной терапии.
Эпидемиология
Следует учитывать, что БНС, как правило, возникает в 20-46 лет, с возрастом частота встречаемости этой патологии увеличивается.
Согласно данным эпидемиологических исследований в последние годы на боль в спине все чаще жалуются дети и подростки (7-39%).
Среди женщин распространенность БНС варьирует в пределах 19-67% с возрастным пиком в постменопаузальном периоде.
Механизмы развития болевого синдрома в нижней части спины при заболеваниях позвоночника
Установлены три основных патофизиологических механизма развития болей в спине и корешковой боли:
•Первый механизм - периферическая сенситизация, когда в результате травмы, инфекции или под влиянием других факторов повышается возбудимость периферических ноцицепторов. Повреждение различных скелетно-мышечных структур (первичные источники болей) сопровождается высвобождением провоспалительных веществ (брадикинин, простагландины), что и обусловливает развитие периферической сенситизации.
•Второй механизм - невральная эктопия. В этом случае боль развивается вследствие повреждения нерва или корешка (травма, компрессия, ишемия). Порог возбудимости сенсорных нейронов снижается, появляются эктопические источники спонтанной импульсации. Возникает так называемая невропатическая или радикулярная боль, которая трудно поддается лечению. Другой потенциальный источник радикулярной боли — спинальный ганглий. Грыжевое выпячивание межпозвоночного диска может сдавливать его непосредственно, к тому же натяжение нервного корешка растягивает ганглий. В отличие от невральных волокон, некоторые клетки ганглия способны генерировать поток импульсов без предварительного повреждения.
•Третий механизм - центральная сенситизация, в настоящее время она наиболее изучена и заключается в увеличении функциональных цепей в спинном и головном мозге. Всякий раз, когда возникает ноцицептивное (болевое) раздражение, оно усиливается в спинном мозге, в результате чего боль усиливается. Прямое повреждение мозга (спинальная травма, инсульт) также может провоцировать центральную сенситизацию.
Различные формы сенситизации могут рассматриваться как полезная адаптация, временно делающая поврежденную область очень чувствительной, что заставляет пациента оберегать ее от дальнейшей травматизации. Однако длительное существование сенситизации, вероятно, способствует хронизации болевых ощущений.
Причины развития БНС
Синдрому присуща значительная этиологическая и прогностическая гетерогенность, а также отсутствие общепринятой классификации.
Обычно БНС классифицируют по анатомическому и временному признакам:
•вертеброгенная и невертеброгенная
•острая, подострая и хроническая боль
А также различают БНС:
•механическую и воспалительную
•первичную и вторичную
•специфическую и неспецифическую
Наиболее частые причины БНС:
1. вертеброгенные:
•остеохондроз позвоночника
•пролапс или протрузия диска
•сакрализация, люмбализация
•артроз межпозвонковых суставов
•спинальный стеноз
•нестабильность позвонково-двигательного сегмента, спондилолистез
•функциональные нарушения (блоки позвонков)
•остеопоротические переломы тел позвонков
•спондилоартриты
2. невертеброгенные:
•миофасциальный болевой синдром
•отраженные боли при заболеваниях внутренних органов
•психогенные боли
Согласно современной классификации R.A. Deyo (2001) выделяют три типа БНС:
•механическая боль в нижней части спины (97%)
•немеханическая боль (1%)
•боль, связанная с патологией висцеральных органов (2%)
Клиничесая картина и диагностика БНС
Постановка диагноза при БНС требует особой настороженности со стороны врача в плане дифференциальной диагностики.
Особое внимание следует обращать на данные анамнеза:
•нарушение мочеиспускания – задержка или недержание мочи
•указание на наличие злокачественного новообразования
•снижение массы тела неясной этиологии
•иммуносупрессивная терапия
•длительный прием глюкокортикоидов
•внутривенные инъекции лекарственных средств
•болевой синдром, выраженность которого не уменьшается в покое
•лихорадка
•травма в постменопаузальном или сенильном периоде – падения с высоты роста или ниже, которые могут приводить к остеопоротическим переломам)
Также особое внимание следует уделять осмотру:
•выраженные двигательные нарушения в нижних конечностях
•анестезия в области «седла»
•снижение тонуса анального сфинктера
•лихорадка
•ограничение движений в поясничном отделе позвоночника
•повышенная чувствительность позвонков
•выраженная отрицательная динамика неврологических проявлений в течение 1 месяца
До 90–95 % всех случаев составляет первичный (механический) синдром БНС, возникающий на фоне дисфункции мышечно-связочного аппарата, остеохондроза позвоночника, спондилоартроза и грыж межпозвонковых дисков. Механическая дорсалгия обычно возникает в возрасте 20–50 лет, и, независимо от возраста, ею чаще страдают женщины. Пик болевых ощущений приходится на 35–45 лет, хотя первые признаки могут отмечаться еще в детском и подростковом возрасте — в связи со сколиотической осанкой, сколиозом и кифозом, а также доброкачественным гипермобильным синдромом.
У больных моложе 20 и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БНС, обычно характеризующийся хроническим течением и худшим прогнозом. Он возникает на фоне:
•различных врожденных аномалий позвоночника - спондилолистез, spina bifida
•спондилоартритов - болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и синдром Рейтера, спондилоартриты на фоне воспалительных болезней кишечника, ювенильный хронический артрит, острый передний увеит и недифференцированная спондилоартропатия
•травм
•туберкулеза или опухолей позвоночника (злокачественные — первичные и метастатические, доброкачественные — кисты и хондромы)
•инфекций (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, дисцит, арахноидит, паравертебральные очаги)
•болезни Педжета
•болезни Шеермана — Мау (юношеской остеохондропатии)
•первичном гиперпаратиреозе
•остеомаляции и остеопорозе, осложненном переломами позвонков
•заболеваний мочеполовой системы - мочекаменная болезнь, гипернефрома, простатит и аденокарцинома предстательной железы, альгодисменорея, аднексит, эндометрит, эндометриоз, утероптоз, миомы и рак матки
•болезней внутренних органов - язва или опухоль желудка, панкреатит, киста или опухоль поджелудочной железы, дивертикулит или опухоль кишечника, разрыв или расслоение брюшной аорты, варикозное расширение вен таза
•психогенных дорсалгий - например, при депрессии.
В целом наличие таких факторов, как:
•возраст старше 50 лет
•достоверная травма
•двигательные нарушения
•потеря массы тела неясной этиологии (более 4 кг за 6 мес)
•подозрение на анкилозирующий спондилоартрит
•злоупотребление алкоголем
•длительная терапия кортикостероидами (более 3 мес; доза более 5 мг в эквиваленте преднизолону)
•повышение температуры тела неясного генеза (>37,8° С)
•повторное посещение врача в течение 1 мес с аналогичными симптомами без существенного улучшения
•длительная временная нетрудоспособность в связи с БНС
является показанием для проведения более углубленного обследования.
БНС может протекать:
•остро - до 3 недель
•подостро - 3-12 недель
•хронически - более 12 недель или более 25 эпизодов в год
!!! Боли, длящиеся более 2 мес., можно считать индикаторами вторичного синдрома БНС.
Известны 4 вида боли в спине:
•локальная боль - ограничена участком поражения позвоночника, является постоянной, но характер ее изменяется в зависимости от положения тела.
•проекционная боль - диффузная, «поверхностно» распространяется от позвоночника к поясничной и крестцовой области, а также к внутренним органам
•корешковая боль - носит «стреляющий» характер, и даже при тупых, ноющих фоновых ощущениях движения, которые усиливают ирритацию корешков, вызывают острую, режущую боль (почти всегда боль иррадиирует в конечность, чаще в коленные суставы; наклон туловища вперед, поднимание выпрямленных в коленях ног, кашель, чихание, натуживание приводят к смещению, сдавлению корешков и усилению боли: обязательными компонентами вертеброгенной БНС, обусловленной радикулопатией, являются зоны гипестезии и снижения (выпадения) рефлексов соответственно пораженному корешку)
•мышечно-cпастическая и миофасциальная боль
Следует подчеркнуть, что именно миофасциальный болевой синдром и остеохондроз позвоночника являются самыми частыми причинами хронической неспецифической БНС, при которой действие противовоспалительных лекарственных средств может быть незначительным, в то время как регулярные физические упражнения очень эффективны.
По механизму возникновения боль различают:
•ноцицептивная — локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная)
•невропатическая — корешковая (радикулопатия), некорешковая (невропатия седалищного нерва, пояснично-крестцовая плексопатия)
•психогенная (психиалгия)
В отличие от механических, воспалительные дорсалгии характеризуются:
•длительным анамнезом
•постепенным началом в возрасте от 15–20 до 40 лет
•утренней скованностью
•усилением боли во время отдыха и ослаблением при физической нагрузке
•диффузной иррадиацией боли
•ограничением движений в позвоночнике в нескольких плоскостях
•вовлечением других органов и систем в воспалительный процесс
Острое возникновение боли в поясничной области характерно для таких вторичных БНС, как:
•травматические повреждения позвонков и межпозвонковых дисков
•остеопоротические переломы позвонков
•разрыв или расслоение брюшной части аорты
•приступ почечной колики
!!! В каждом случае «острой БНС» следует убедиться, что речь не идет об обострении хронической боли.
Преимущественная локализация боли в крестце и ее усиление при длительном стоянии отмечаются при варикозном расширении вен таза.
Наряду с клинической оценкой болевого синдрома при БНС используются следующие методы обследования:
•рентгенография позвоночника в прямой, боковой и косой проекциях, в ряде случаев необходимо использовать функциональные рентгенологические тесты (в состоянии максимального сгибания и разгибания), которые позволяют выявить нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, а также ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника
•электромиография проводится при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе; необходимости определить тяжесть поражения нервов или анатомическое местонахождение дисков; перед хирургическим вмешательством. Чувствительность метода — 92%, специфичность — 38%;
•радиоизотопная остеосцинтиграфия костей и позвоночника проводится при подозрении на опухолевый или метастатический процесс, деформирующий остит и др.
•денситометрия
•компьютерная томография выявляет патологию костной ткани, позволяет диагностировать грыжи диска, стеноз позвоночного канала (чувствительность метода — 92%, специфичность — 88%)
•магнитно-резонансная томография (МРТ), в отличие от КТ, позволяет получить изображение в любой проекции, обладает наибольшей чувствительностью (93%) и специфичностью (92%). Показана для исследования не только позвоночника, но и спинного мозга, особенно при подозрении на опухоли, грыжи диска, стеноз позвоночного канала, патологию оболочек спинного мозга. Абсолютными противопоказаниями к использованию МРТ являются наличие имплантированного искусственного водителя ритма, подозрение на металлические осколки в жизненно важных органах (последствия ранений)
•миелография используется при подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста (если КТ или МРТ недоступны), а также при планировании операции
Показаниями для проведения рентгенологического исследования позвоночника в прямой и боковой проекциях при БНС являются:
•острое начало БНС без предшествующей травмы у пациентов в возрасте до 15 и старше 50 лет
•БНС после травмы
•сохранение боли в положении лежа
•наличие двигательных расстройств
•лихорадка / похудение (на 4 кг и более за 6 мес.) неясного генеза
•предположение о метастазах в кости у больных с опухолью предстательной, молочной или щитовидной желез, яичников, почек или легких
•глюкокортикоидная терапия
•неэффективность терапии БНС в течение месяца
•направление на мануальную терапию, массаж и физиотерапию
Следует отметить, что нередко выявляемые патологические «находки» (снижение высоты межпозвонковых дисков, синдесмофиты, грыжи и т.д.) могут не быть истинной причиной БНС и также обнаруживаются у асимптомных пациентов.
Факторы риска БНС
Все факторы риска БНС можно разделить на корригируемые и некорригируемые.
Некорригируемые факторы:
•наследственность
•возраст
•пол
Корригируемые факторы:
•производственные статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействием вибрации и неблагоприятных метеофакторов. Незнание элементарных эргономически обоснованных приемов производственных операций, а также правил гигиены, положений тела и движений в быту
•отсутствие регулярных занятий физкультурой, умеренной физической активности; резкие изменения физических нагрузок
•эпизодические значительные физические нагрузки у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни
•нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость)
•частые простудные заболевания, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и печени. По данным ряда авторов, возникновение БНС увеличиваются пропорционально увеличению индекса массы тела (>25 кг/м2), а по данным H. Bergenudd, масса тела и рост не влияют на возникновение болевого синдрома
•злоупотребление алкоголем, курение, а также пристрастие к жареной, копченой пище, солениям, пряностям и к продуктам, богатым пуриновыми основаниями
Лечение БНС
Лечение больных с БНС в первую очередь зависит от характера основного заболевания. Его подразделяют на:
•недифференцированную терапию - направлена на уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций
Она включает режим, назначение анальгетиков, рефлекторно-отвлекающих средств на болевые зоны (горчичники, банки, мази), рефлексотерапию, ультрафиолетовое облучение болевых зон, тепловые процедуры.
•дифференцированную терапию
Дифференцированное лечение болей в спине вертеброгенного характера зависит от их патогенетических механизмов.
Комплексная патогенетическая терапия направлена на:
•пораженный сегмент
•устранение мышечно-тонических проявлений
•миогенных триггерных зон
•очагов нейромиоостеофиброза
•висцеральных очагов раздражения
•аутоаллергических процессов
Кроме того, лечение должно быть дифференцированным в зависимости от фазы заболевания:
•В начальных фазах или при обострении существенная роль принадлежит иммобилизации, противоотечным, десенсибилизирующим, спазмолитическим средствам, лечебным медикаментозным блокадам, специальным видам массажа. Основное место занимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и центральные миорелаксанты.
•При достижении стационарной фазы и фазы регресса ведущее значение приобретают тракционная терапия, ЛФК. На разных этапах назначают рассасывающие средства и стимуляторы регенерации. Многие авторы рекомендуют на протяжении всего курса лечения использовать антидепрессанты и/или седативные препараты вне зависимости от клинических проявлений депрессии.
Значение тракции в лечении БНС остается спорной. Хайджедена с соавт. сообщили о результатах пилотного исследования 35 больных с поясничной болью, при этом частота выздоровления, оцениваемого через 5 недель, при значительной тракции составила 64%, а при имитации тракции — 34%. По данным Бьюрскенс с соавт., поясничная тракция не оказывает благоприятного эффекта на развитие поясничной боли.
Существует мнение, что в будущем для предотвращения дегенерации дисков будут применять антиоксиданты, которые подавляют продукцию N-(карбоксилметил)-лизина, предшественника репарационного коллагена.
Вопрос о хирургическом вмешательстве в каждом конкретном случае решают врачи разных специальностей: терапевт, невропатолог, ревматолог, ортопед и нейрохирург. В настоящее время показания к оперативному лечению значительно сужены.
Показания к хирургическому вмешательству (C.G. Grunough 1999)
Два симтома
•боль в нижних конечностя сильнее, чем боль в спине
•специфические неврологические симптомы
Два признака
•прямая нижняя конечность поднимается менее чем на 50% от нормы и/или положительный симптом натяжения
•2 или 4 положительных признака (альтернирующий рефлекс, атрофия, слабость, потеря чувствительности)
Одно исследование
•наличие достоверных признаков по данным инструментальных исследований
Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях делятся на абсолютные и относительные:
•Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются: острое сдавление конского хвоста или спинного мозга, невправимая грыжа при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке.
•Относительными показаниями служат односторонняя или двусторонняя боль, не поддающаяся консервативной терапии и приводящая к нетрудоспособности.
Рассмотрим отдельно проблему БНС у одростков.
Боль в нижней части спины у подростков
Как показали исследования, БНС регистрируются в различных странах у 7-39% подростков.
Накопленные данные показали значение семейного анамнеза БНС в развитии этого синдрома у 14-летних подростков.
В то же время в подростковом возрасте, помимо наследственных, имеются и другие факторы, отчетливее выраженные в группе страдающих тяжелыми болями в нижней части спины. Речь идет о таких факторах, как:
•курение (более 20 сигарет в день)
•недостаточная спортивная активность и вообще низкая двигательная активность (за исключением подростков, которые регулярно посещают занятия единоборствами, у которых также часто отмечались БНС, что, возможно, связано с повышенным травматизмом, характерным для этих видов спорта), длительное сидение у телевизора («телевизированная жизнь»)
•выявлена определенная взаимосвязь между высоким ростом (более 170 см), а также массой тела (более 63 кг)
•различия в длине ног
•нарушение осанки
•роль физического и смешанного характера труда, статических нагрузок на позвоночник и больших физических нагрузок вообще
•длительное сидячее и противоестественное положение тела (эти факторы следует учитывать, чтобы иметь возможность своевременно их устранить)
•эмоционально-поведенческие проблемы
•врожденные нарушения, такие, как Spina bifida, спондилолистез, болезнь Шауэрмана
•гипермобильный синдром также может быть фактором риска развития БНС
Крайне важно обратить внимание на связь БНС у подростков и курения, что подчеркивают практически все исследователи, изучавшие факторы риска БНС как у подростков, так и у взрослых.
Клиническая симптоматика БНС у подростков
Клиническая симптоматика БНС у подростков почти не отличается от хорошо известной клиники у взрослых.
При расспросе необходимо выявить влияние на интенсивность БНС различных движений в позвоночном столбе — умывания и одевания, ходьбы, сидения и стояния, подъема тяжести и др.
Большое значение имеет осмотр, при котором уточняются изменения осанки и вида позвоночного столба, наличие или отсутствие физиологических изгибов, снижение размеров подвижности позвоночника при наклонах вперед (тесты Томайера и Шобера), наличие мышечных напряжений, физической характеристики прямых мышц спины (уплотнение, болезненность при пальпации и др.). Естественно, должно быть проведено физическое исследование для выявления гипермобильности суставов и самого позвоночника.
Подросток с БНС обязательно должен быть подвергнут рентгенологическому исследованию этого отдела позвоночника, включая фиксацию возможных преходящих двигательных изменений, а при необходимости показано проведение МРТ.
Методика лечения БНС у подростков практически не разработана, хотя некоторые принципы терапии, получившие наибольшее распространение у взрослых, могут быть рекомендованы:
•Необходимо избегать длительного постельного режима во время эпизода острых болей и стремиться как можно раньше возвращаться к привычной физической нагрузке с привычными двигательными приемами, которые следует чередовать с коротким отдыхом. Но при этом не показаны резкие движения, чрезмерные нагрузки, нельзя, чтобы туловище находилось в неестественном положении в течение длительного времени.
•Постель, на которой спит подросток, должна быть ровной, умеренно жесткой, на матрац целесообразно стелить шерстяное одеяло, покрывая его простыней, подушка должна быть нежесткой, небольших размеров, т.е. в постели следует соблюдать максимально физиологическое положение, избегая перегрузок отдельных частей тела.
•Необходим контроль со стороны родителей за правильной осанкой подростка при сидении и стоянии: и в том и в другом положении спина должна быть выпрямлена; высота стула должна быть такой, чтобы при сидении ноги упирались в пол, а спина опиралась на спинку стула.
•При наличии плоскостопия, что характерно для гипермобильного синдрома, необходим индивидуальный подбор супинаторов, при этом обувь должна быть удобной, с хорошей соответствующей подошвой, что дает возможность избегать подвертывания в голеностопных суставах. Необходимо помнить, что при плоскостопии резко повышается нагрузка на коленные суставы и поясничный отдел позвоночника.
•Полезны курсы массажа мышц спины, но при этом не должны подвергаться давлению костные структуры позвонков.
•Особое значение имеют систематические занятия лечебной гимнастикой, предусматривающей укрепление мускулатуры живота и спины.
Таким образом, рекомендуемая выше физическая активность в период снижения болевого синдрома в конечном итоге направлена на создание и поддержку физиологического положения позвоночника, т.е. ;правильной осанки и рационального двигательного режима. По существу, предлагаемая система физической активности предусматривает предупреждение дальнейшего прогрессирования и развития необратимых изменений со стороны различных структур позвоночника.
«Подростковые» БНС, как правило, не требуют специального системного лечения анальгетиками или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), однако при необходимости могут рекомендоваться мази для уменьшения ноцицептивной болевой стимуляции и снятия мышечного спазма. Среди применяемых локально НПВП: фастум гель (2,5% кетопрофен), долгит-крем (5% ибупрофен), нимулид гель (1% нимесулид), финалгон, финалгель (от 14 лет), вольтарен эмульгель, которые обладают выраженным локальным обезболивающим эффектом и хорошей переносимостью.
В заключение необходимо отметить, что БНС у подростков представляет собой сравнительно новую, мало разработанную проблему, тем не менее имеющую государственную важность, поскольку БНС в этом возрасте ухудшают качество жизни подростков, могут послужить ограничением при выборе профессии, а у взрослого человека стать причиной достаточно тяжелого течения БНС.