Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Дисфункция тазобедренного сустава (информация для невролога)
Вертеброгенная патология на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника часто сопровождается симптоматикой, которая имеет много общего с симптоматикой поражения тазобедренного сустава (в частности, при остеоартрозе тазобедренного сустава).Например, при дискогенной или другой патологии позвоночного столба, вызывающую компрессионно-ишемическую невропатию корешка L4 имеется следующая симптоматика: пояснично-тазовые боли и нерезко выраженные двигательные расстройства, боли обычно нерезкие, имеют характер мозжения, жжения, распирания (т.е. носят вегетальгический оттенок), появляются в пояснице и иррадиируют в пах, по внутренним отделам бедра, иногда до колена и чуть ниже.
Учитывая индивидульные вариации протекания типичного патологического процесса – данная симптоматика вполне может имитировать проявления остеоартроза тазобедренного сустава, и наоборот – при наличие актуального болезненного процесса в тазобедренном суставе иногда пациенту выставляется диагноз «поясничный остеохондроз с корешковым синдромом». При весьма схожей, в некоторых случаях, клинической картины вертебральной патологии на уровне поясничного отдела позвоночника и патологии тазобедренного сустава – лечение, реабилитация и прогноз принципиально отличаются. Ситуация осложняется еще и тем, что патология тазобедренного сустав часто протекает на фоне актуальной вертебральной патологии, которая в некоторых случаях собственно и становиться актуальной на фоне обострения процесса в тазобедренном суставе, или наоборот.
Поэтому каждый невролог должен владеть навыками ортопедического осмотра (в той степени, которая необходима для дифференциальной диагностики) и знать особенности проявления заболеваний, которые могут имитировать вертебрльную патологию.
Рассмотрены клинические и диагностические аспекты болевого синдрома, обусловленного дисфункцией пояснично-тазово-бедренного сегментов и тазобедренного сустава в частности.
_____________________________________________________________________________
ОСТЕОАРТРОЗ тазобедренного сустава (ОАТБС)
Остеоартроз – хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание с поражением всех компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.
!!! Остеоартроз длительное время относили к дегенеративным заболеваниям суставов, однако, последнее время появляется все больше данных о том, что в его патогенезе немалую роль играет воспаление, поэтому в зарубежной литературе для обозначения этого заболевания принят термин «остеоартрит» (Pinkus T., 2001).
Распространенность ОАТБС достигает в России 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей. Мужчины преобладают в частоте ОАТБС в возрастной группе до 50 лет с односторонним поражением, а женщины – после 70 лет и, как правило, с двусторонним коксартрозом (ОАТБС).
Среди факторов риска, ведущих к развитию ОАТБС, выделяют следующие факторы, которые приводят к снижению резистентности хряща даже к обычной физиологической нагрузке:
1. Экзогенные факторы – острая или хроническая перегрузка сустава:
•профессиональная деятельность
•травма сустава (например, перелом шейки бедренной кости)
•занятия спортом
•опрерации на суставах в анамнезе
2. Эндогенные факторы – генетические и негенетические:
2.1 Генетические:
•пол (женский)
•унаследованная патология гена коллагена II типа
•мутация гена коллагена II типа
•другие наследственные заболеваня костей и суставов
•расовое/этническое происхождение
2.2 Негенетические:
•пожилой возласт
•избыточная масса тела
•снижение уровня женских половых гормонов (например, в период менопаузы)
•пороки развития костей и суставов (напритмер, врожденный вывих бедра, дисплазия вертлужной впадины)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления ОАТБС включают:
•БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
•ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВЕ
•НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Является наиболее важным клиническим признаком, отрожающим остроту патологического процесса в тазобедренных суставах и окружающих его тканях.
!!! При этом боль не связана с поражением собственно хряща, так как в хрящевой ткани нет нервных окончаний.
Причины боли обусловлены внутрисуставными и внесуставными факторами.
Внутрисуставные факторы:
•повышенное внутрисуставное давление, обусловленное внутрисуставным выпотом
•повышенная нагрузка на субхондральную кость
•микропереломы трабекул
•разрыв внутрисуставных связок
•защемление ворсин синовиальной оболчки
•растяжение суставной капсулы
•воспаление синовиальной оболочки
Внесуставные факторы:
•снижение венозного оттока с последующим застоем крови в субхондральной кости
•воспаление периартикулярных сухожилий
•мышечный спазм
Некоторые авторы выделяют при остеоартрозе несколько разновидностей боли:
•механические боли – возникают при нагрузке на сустав, беспокоят больше к вечеру, стихают после ночного отдыха и связаны с постепенным увеличением давления на кость
•стартовые боли – обусловлены реактивным синовитом, возникают при начале движения в суставе, а затем могут прекратиться или уменьшиться
•боли, связанные с наличием тендинита и тендобурсита – возникают только при тех движениях. в которых учавствуют пораженные сухожилие и мышца, а также при определенных положениях сустава
•боли обусловленные рефлекторным спазмом периартикулярных мышц (как правило приводящих
•боли, связанные с венозной гиперемией и стазом крови в субхондральных отделах кости на фоне внутрикостной гипертензии – возникают ночью, уменьшаются при ходьбе
•боли, обусловленные растяжением капсулы сустава при ее вовлечении в дегенеративно-воспалительный процесс
•боли, обусловленные раздражением остеофитами синовиальной оболчки
Чаще всего наблюдается сочетание нескольких вариантов боли.
Боли при ОАТБС в НАЧАЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, могут ощущаться:
•в паху
•в ягодичной области или поясничной области
•по внутренней и наружной поверхности бедра
Иногда боли иррадиируют в область коленного сустава – рефлекторная иррадиация боли.
ВНАЧАЛЕ боль не столь значительная, но по мере развития заболевания становиться почти постоянной, локализуется сразу в нескольких местах (например, в паху, в области большого вертела и по внутренней поверхности бедра)
ОСНОВНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЙ – их связь с осевой нагрузкой, то есть, появление и усиление при ходьбе и ношении тяжестей, стихание в покое.
ПО МЕРЕ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: боли начинают беспокоить и в покое, резко усиливаясь при движении в суставе. Все больше времени отдыха требуется для ее уменьшения или исчезновения.
ОГРАНИЧЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ В СУСТАВЕ
Ограничение движений в суставе наступает рано, но не во всех направлениях сразу.
СНАЧАЛА нарушается внутренняя ротация, ЗАТЕМ – отведение и разгибание ноги, и лишь на ПОЗДНИХ стадиях нарушается сгибание в суставе, развивается конрактура в нем.
Такая последовательность ограничения определенных видов движения объясняется особенностями фиброзирования капсулы тазобедренного сустава.
НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ или ХРОМОТА
Нарушение походки и хромота определяются целым рядом факторов:
•болью при осевой нагрузке или движении в суставе
•ограничением объема движений
•спазмом и функциональной слабостью мышц
•разницей в длине конечностей в результате деформации головки бедра
Объктивно хромота у больного с ОАТБС:
•может отсутствовать
•может быть легкой - видна врачу
•умеренной - ощущается больным
•выраженной - значительно изменяет походку или замедляет ходьбу
!!! Преобладание тех или иных симптомов при ОАТБС индивидуально.
Одни пациенты жалуются на сильные боли при почти нормальной подвжности сустава, другие имеют значительное ограничение движений, но слабые боли.
!!! В ряде случаев даже при выраженных деструктивных изменениях в тазобедренном суставе клиническая симптоматика может отсутствовать или быть минимальной.
ДИАГНОСТИКА ОАТБС
Диагностика осуществляется на основании:
•клинической симптоматики
•результатов осмотра
•рентгенографии тазобедренных суставов
При РАССПРОСЕ у пациента уточняют анамнез и характер жалоб:
•выраженность боли
•провоцирующие боль факторы
•степень ограничения ходьбы
•степень ограничения повседневной жизнедеятельности
При ОСМОТРЕ у пациентов, страдающих ОАТБС, определяется:
•локальная болезненность при пальпации паховой области
•локальная болезненность при пальпации зоны большого вертела
•локальная болезненность при пальпации внутренней поверхности бедра
При прогрессировании заболевания обнаруживаются:
•атрофия бедра и ягодиц
•вынужденное положение конечности – небольшое сгибание в тазобедренном суставе, ограничение внутренней ротации и отведения ноги
•может выявляться относительное укорочение ноги на пораженной стороне (ориентирами для измерения относительной длины ног служат передняя верхняя ость подвздошной кости и внутренняя лодыжка)
На поздних стадиях заболевания укорочение ноги и контрактура тазобедренного сустава компенсанаиторно приводят:
•к возникновению гиперлордоза или сколиоза в поясничном отделе позвоночника
•к перекосу таза
•в ряде случаев к сколиотической торсии тел позвонков
!!! Что, в свою очередь, провоцирует развитие или прогрессирование остеохондроза позвоночника.
К числу НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ при установлении диагноза ОАТБС и при оценке динамики развития заболевания, относят:
•выраженность боли, которую оценивают по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)
•скорость ходьбы – регистрируют время прохождения 15 метровой дистанции
•степень нарушения отведения выпрямленной ноги – оценивают по расстоянию меду лодыжками и между медиальными мыщелками бедренных костей при максимальном разведении нижних конечностей
РЕНТГЕНОГРАФИЯ тазобедренных суставов
Рентгенография, как метод диагностики патологии тазобедренных саставов, выполненная в двух проекциях, по-прежнему является основным среди инструментальных методов диагностики ОАТБС.
ХАРАКТЕРНЫМИ признаками являются:
•сужение суставной щели
•формирование остеофитов, которые вначале появляются по наружному, а затем по внутреннему краю вертлужной впадины, а также по переферии головки бедренной кости
•остеосклероз головки бедренной кости и вертлужной впадины (уплотнение верхнего края вертлужной впадины и контура головки), который часто сочетается с образованием субхондральных кист (костных кист, расположенных в овсновном в верхней части вертлужной впадины и в зоне опоры головки бедренной кости)
Постепенно на рентгенограммах начинает выявляться:
•углубление вертлужной впадины
•уплощение головки бедренной кости
•в тяжелых случаях – ее остеопороз и деструкция
Наиболее информативными, но дорогостоящими методами диагностики, позволяющими получить информацию обо всех структурах тазобедренного сустава, в том числе на ранних стадиях заболевания, являются:
•компьютерная томография (КТ)
•магнитно-резонансная томография (МРТ)
Позволяющие получить информацию о характере морфологических изменений при ОАТБС.
ФОРМАЛЬНЫМИ ПРИЗНАКАМИ для диагностики ОАТБС могут служить критерии, предложенные R.D. Altman (1991):
Боль в тазобедренном суставе на протяжении 2 недель прошедшего месяца и наличие как минимум двух из следующих трех признаков (вариант №1, чувствительность 89%, специфичность 91%):
1.СОЭ < 20 мм/час
2.наличие на рентгенограммах остеофитов в области головки бедренной кости и/или крыши вертлужной впадины
3.сужение суставной щели на рентгенограммах
Либо как минимум трех из следующих четырех признаков (вариант №2, чувствительность 86%, специфичность 75%):
1.уменьшение наружной ротации < 15%
2.боль при внутренней ротации бедра
3.утренняя скованность менее 60 минут
4.возраст более 50 лет
!!! Вариабельность локализации и условий возникновения болевого синдрома при ОАТБС, а также тот факт. что на ранних стадиях заболевания болевой синдром может не сопровождаться очевидными рентгенологическими изменениями, объясняют значительное число диагностических ошибок – как в плане гипердиагностики ОАТБС, так и недооценки клинической симптомаики.
_____________________________________________________________________________
ОСТЕОНЕКРОЗ тазобедренного сустава (ОНТС)
Остеонекроз тазобедренного сустава (син.: асептический, ишемический, аваскулярный некроз головки бедренной кости) – это гибель субхондральной кости бедренной головки с последующим секвестированием погибшей ткани головки сустава, ее коллапсом и развитием остеонекроза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая симптоматика зависит от выраженности ишемии и некроза костной ткани. На начальной стадии заболевания клинические проявления вообще могут отсутствовать – диагносцируют заболевание случайно при рентгенологическом исследовании.
Основной клинический симптом ОНТС – это боли, которые:
•локализуются в паху, ягодичной области
•иррадиируют по передне-внутренней поверхности бедра и даже в область коленного сустава
!!! Боль в коленном суставе в ряде случаев является единственной жалобой больных с ОНТС.
На начальных стадиях заболевания болевой синдром может возникать только при стоянии и ходьбе и исчезать в покое.
По мере прогрессирования заболевания боли становятся постоянными, значительно усиливаются при нагрузке, описываются больными как пульсирующие. глубинные. Боли (особенно при больших инфарктах головки бедренной кости) могут быть очень интенсивными, плохо купироваться медикаментозными препаратами и усиливаться ночью.
!!! Объективные симптомы на ранних стадиях заболевания выражены незначительно, отмечается диссоциация между выраженностью болевого синдрома и минимальным ограничением подвижности сустава.
Однако постепенно, по мере прогрессирования морфологических изменений в головке бедренной кости, развиваются укорочение конечности и значительное ограничение движений в тазобедренном суставе (особенно внутренней ротации и отведения), что приводит к хромоте во время ходьбы.
ДИАГНОСТИКА ОНТС
Основана на результатах клинического обследования и на выявлении подхрящевых измеенеий в костной структуре головки бедренной кости. Наиболее простой и в то же время надежный метод диагностики – рентгенологическое исследование.
!!! Однако на ранних стадиях остеонекроза морфологические изменения в кости на рентгенограмме могут не выявляться.
Более чувствительный метод – это метод магнитно-резонансной томографии.
Наибольшие трудности представляет собой дифференциальный диагноз болевого синдрома в дебюте заболевания: клиническая картина в этот период достаточно неспецифична, подвижность в тазобедренном суставе остается еще сохранной, рентгенография не выявляет сколько-нибудь значимых изменений.
В таких случаях важен анамнез и выявление факторов риска развития ОНТС:
•перелом шейки бедренной кости в анамнезе
•длительный прием глюкокорткоидов
•злоупотребление алкоголем
•наличием тромбофлебитов и т.д.
Определенную помощь в диагностике может иметь сцинтиграфия с технецием, которая выявляет накопление изотопа в зоне ишемического некроза кости.
_____________________________________________________________________________
БУРСИТЫ тазовой области
Вертельный бурсит
Вертельная сумка находиться под сухожилием больной ягодичной мышцы кзади и кнаружи от большого вертела.
Вертельный бурсит чаще всего наблюдается у пациентов пожилого возраста и манифестирует болью по наружной поверхности бедра, появляющейся во время ходьбы или положении лежа на больном боку.
Для болевого синдрома, обусловленного БУРСИТОМ в ОБЛАСТИ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА, характерны следующие особенности:
•боли глубокие, иногда жгучие, преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра, могут быть похожими на корешковые
•боль возникает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, при сидении на корточках, усиливается при отведении ноги в тазобедренном суставе и наружной ротации бедра
•боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне
•при пальпации отмечается болезненность мягких тканей в зоне большого вертела, пальпация или глубокое давление на мягкие ткани сзади и спереди от большого вертела может спровоцировать появление боли
Адаптационные реакции заключаются:
•в увеличении наружной ротации бедра
•в изменении стереотипа ходьбы
Седалищно-ягодичный бурсит
Седалищная сумка лежит между бугристостью седалищной кости и большой ягодичной мышцей.
Клинически седалищно-ягодичный бурсит появляется после продолжительного сидения на твердой поверхности, может возникать у юношей – бегунов.
Боль проявляется при сокращении задней группы мышц бедра. иррадиирует по задней поверхности бедра книзу и может усиливаться при беге в гору.
Подвздошно-поясничный бурсит
Подвздошно-поясничная сумка находится между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и малым вертелом.
Воспаление этой сумки может вызывать боль в нижней части живота, паху и верхней трет бедра, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе. Ходьба может быть резко болезненной.
Дифференциальный диагноз следует проводить с:
•заболеваниями передней брюшной стенки (паховая грыжа)
•пиогенной инфекцией тазобедренного сустава
•переломом или опухолью проксимального конца бедренной кости
•воспалением других околосуставных сумок
Подвздошно-гребешковый бурсит
Подвздошно-гребешковая сумка распологается между сухожилием подвздошно-гребешковой мышцы и подвздошно-гребешковым возвышением.
При ее вспалении также может появиться боль внизу живота, в паху и верхней части бедра. Эта сумка может сообщаться с полостью тазобедренного сустава, в связи с чем при гнойном воспалении этой сумки необходимо одновременно дренировать и сам тазобедренный сустав.
_____________________________________________________________________________
ТЕНДИНИТЫ тазовой области
Тендинит длинной приводящей мышцы
Длинная приводящая мышца наиболее часто повреждается при спортивной травме.
Боли, как правило, локализуются в наиболее проксимальной части паховой области, вблизи от места прикрепления мышц к костям таза.
При пальпации отмечается локальная болезненность в области прикрепления мышцы. Боли обычно усиливаются при отведении ноги в тазобедренном суставе. Могут возникнуть хромота и определенные ограничения функциональной активности пациента.
Тендинит подвздошно-поясничной мышцы
Подвздошно-поясничная мышца – самый сильный сгибатель тазобедренного сустава. Воспаление сухожилия этой мышцы или одноименной синовиальной сумки может наблюдаться при силовой тренировки.
Клиническая симптоматика нечеткая. Боль может отдавать вниз живота или по внутренней поверхности бедра. Пациенты в большинстве случаев предъявляют жалобы на трудности (чувство дискомфорта), возникающие при осевой нагрузке на ногу или во время ходьбы.
Тендинит отводящих мышц
Тендинит отводящих мышц тазобедренного сустава характеризуется болями по наружной поверхности бедра, в области верхушки большого вертела, иногда – несколько выше от этой зоны или сзади от нее в среденягодичной области. Как правило, при пальпации определяется локальная болезненность в области большого вертела.
На рентгенограммах сустава несколько выше большого вертела могут быть видны кальцификаты.
Боль в области тазобедренного сустава может возникать при воспалении проксимальной порции прямой мышцы бедра. Это связано с тем, что частично эта мышца берет начало от передней губы вертлужной впадины
Воспаление и повреждение мышц живота вызывают боль и чувство дискомфорта в паху и в области бедра. Чаще всего травмируется прямая мышца живота, но может повреждаться и косая и поперечная мышцы. Повреждения этих мышц чаще всего наблюдается у штангистов, борцов, гимнастов, гребцов.