Статьи Вертебрология
|
|
|
|
«Золотой стандарт» открытых операций по удалению грыжи межпозвонкового диска
Грыжи поясничных межпозвоночных дисков - частая причина болей в спине и ишиаса. Число пациентов с грыжами поясничных дисков увеличивается с увеличением возраста, и большинство таких пациентов находятся в трудоспособном возрасте. В то же время результаты популяционных исследований показали, что заболевания межпозвоночных дисков увеличиваются во всех возрастных категориях, в том числе в молодом возрасте, что связано с недостаточной физической активностью, сидячим образом жизни и распространением автомобильного транспорта. До 84% населения земного шара хотя бы раз в жизни испытывали боль в пояснице, которая является второй по частоте причиной обращения к врачу. Поражая наиболее трудоспособных людей в возрасте 30 - 50 лет, грыжи поясничных дисков значительно снижают качество жизни пациентов и ведут к длительной утрате трудоспособности, что обусловливает высокую экономическую и социальную значимость проблемы. При этом, если консервативное лечение не приносит облегчения в течение более четырех недель, то пациент является кандидатом на хирургическое лечение.
► «Золотым стандартом» открытых операций по праву считается микрохирургическое удаление грыжи диска (микродискэктомия).
При микрохирургическом методе дискэктомии кожный разрез длиной 5 - 6 см производится по срединной линии над остистыми отростками двух позвонков. Острым распатором или при помощи электроножа скелетируются остистые отростки и дужки смежных позвонков. Кровотечение из мягких тканей останавливается марлевыми салфетками с раствором перекиси водорода и биполярной коагуляцией. В рану вводится ранорасширитель Вильямса, которым раздвигается раневой канал до необходимых размеров. Далее для проникновения в позвоночный канал резецируются края дужек и полностью иссекается желтая связка. Обнаруживается корешок и край дурального мешка, которые вместе с окружающими их костными структурами служат ориентирами при хирургических манипуляциях. Выделяются и удаляются фрагменты грыжи межпозвонкового диска. При обнаружении дефекта фиброзного кольца удаляется часть дегенерированного межпозвонкового диска. Появление пульсации корешка и видимой части дурального мешка, свободная смещаемость корешка, свободное прохождение зонда между корешком и стенками межпозвонкового отверстия служат критериями тотального удаления грыжи межпозвонкового диска. Ревизия вентральной поверхности дурального мешка и корешка, тщательный гемостаз с использованием временной компрессии гемостатической губкой и биполярной коагуляции, послойное ушивание раны завершают операцию.
► В 1993 г. Ж. Дестандо разработал, а в 1997 г. внедрил в практику метод эндоскопической дискэктомии.
После рентгенологической верификации уровня пораженного диска параллельно срединной линии, отступив 1-2 см в сторону, производят кожный разрез длиной 1,5 - 2,5 см. Выделяют апоневроз, который рассекают скальпелем. Тупым путем отслаивают паравертебральные мышцы от остистых отростков, межостистой связки и полудужек оперируемого сегмента и выполняют гемостаз биполярной коагуляцией. Затем через разрез в направлении междужкового промежутка вводят операционный тубус с обтуратором, который впоследствии удаляют. В тубус помещают рабочую вставку и закрепляют эндоскоп. Под эндоскопическим контролем продолжают доступ к пораженному диску: удаляют нависающие участки мышечной ткани, рассекают и резецируют желтую связку. При необходимости производят краевую резекцию дужки, чем достигается хороший доступ к латеральным отделам и корешку. После идентификации корешка он отводится в сторону с помощью интегрированного в рабочую вставку ретрактора. В зависимости от интраоперацинной ситуации выполняют дискэктомию и/или экстракцию пульпозного ядра. В завершение процедуры операционный тубус удаляют, осуществляют гемостаз и послойное
ушивание раны.
► Существует комбинированная методика: применение микрохирургической техники с эндоскопической поддержкой.
Выполняют разрез длиной 2,0 - 3,0 см по средней линии над остистыми отростками двух позвонков соответственно уровню поражения, верифицированному рентгенологически. Размер разреза зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки. Апоневроз вскрывают дугообразно, основанием к остистым отросткам. Выполняют скелетирование остистых отростков и дужек смежных позвонков. После разреза апоневроза и отслаивания паравертебральных мышц в направлении междужкового промежутка помещали специально сконструированный тубус-расширитель с вертикальным окном для микрохирургических манипуляций и латеральным портом для эндоскопической визуализации. Порт снабжен системой ирригации с целью очищения оптики и операционного поля, а также каналом для проведения аспиратора. Под микроскопическим контролем осуществляют типичный трансламинарный доступ с иссечением желтой связки и, при необходимости, краевой резекцией дужек смежных позвонков. В ряде случаев в отсутствие возможности интраламинарного доступа производят доступ с использованием высокоскоростной дрели. Анатомическими ориентирами этапа микродискэктомии служат корешок и дуральный мешок. На заключительных этапах дискэктомии в дополнение к микрохирургической визуализации применяют эндоскопический контроль с использованием 0 и 30° оптики. Критериями адекватного удаления грыжи диска считают пульсацию и возможность свободного смещения корешка. Таким образом, удаление грыжи, ревизия вентрального пространства дурального мешка и гемостаз осуществлят под двойным визуализационным контролем.
Следует помнить, что каждая методика обладает преимуществами и недостатками. Найти наилучший вариант для конкретной клинической ситуации - важная составляющая успешного результата лечения.
► «Золотым стандартом» открытых операций по праву считается микрохирургическое удаление грыжи диска (микродискэктомия).
При микрохирургическом методе дискэктомии кожный разрез длиной 5 - 6 см производится по срединной линии над остистыми отростками двух позвонков. Острым распатором или при помощи электроножа скелетируются остистые отростки и дужки смежных позвонков. Кровотечение из мягких тканей останавливается марлевыми салфетками с раствором перекиси водорода и биполярной коагуляцией. В рану вводится ранорасширитель Вильямса, которым раздвигается раневой канал до необходимых размеров. Далее для проникновения в позвоночный канал резецируются края дужек и полностью иссекается желтая связка. Обнаруживается корешок и край дурального мешка, которые вместе с окружающими их костными структурами служат ориентирами при хирургических манипуляциях. Выделяются и удаляются фрагменты грыжи межпозвонкового диска. При обнаружении дефекта фиброзного кольца удаляется часть дегенерированного межпозвонкового диска. Появление пульсации корешка и видимой части дурального мешка, свободная смещаемость корешка, свободное прохождение зонда между корешком и стенками межпозвонкового отверстия служат критериями тотального удаления грыжи межпозвонкового диска. Ревизия вентральной поверхности дурального мешка и корешка, тщательный гемостаз с использованием временной компрессии гемостатической губкой и биполярной коагуляции, послойное ушивание раны завершают операцию.
► В 1993 г. Ж. Дестандо разработал, а в 1997 г. внедрил в практику метод эндоскопической дискэктомии.
После рентгенологической верификации уровня пораженного диска параллельно срединной линии, отступив 1-2 см в сторону, производят кожный разрез длиной 1,5 - 2,5 см. Выделяют апоневроз, который рассекают скальпелем. Тупым путем отслаивают паравертебральные мышцы от остистых отростков, межостистой связки и полудужек оперируемого сегмента и выполняют гемостаз биполярной коагуляцией. Затем через разрез в направлении междужкового промежутка вводят операционный тубус с обтуратором, который впоследствии удаляют. В тубус помещают рабочую вставку и закрепляют эндоскоп. Под эндоскопическим контролем продолжают доступ к пораженному диску: удаляют нависающие участки мышечной ткани, рассекают и резецируют желтую связку. При необходимости производят краевую резекцию дужки, чем достигается хороший доступ к латеральным отделам и корешку. После идентификации корешка он отводится в сторону с помощью интегрированного в рабочую вставку ретрактора. В зависимости от интраоперацинной ситуации выполняют дискэктомию и/или экстракцию пульпозного ядра. В завершение процедуры операционный тубус удаляют, осуществляют гемостаз и послойное
ушивание раны.
► Существует комбинированная методика: применение микрохирургической техники с эндоскопической поддержкой.
Выполняют разрез длиной 2,0 - 3,0 см по средней линии над остистыми отростками двух позвонков соответственно уровню поражения, верифицированному рентгенологически. Размер разреза зависит от толщины подкожно-жировой клетчатки. Апоневроз вскрывают дугообразно, основанием к остистым отросткам. Выполняют скелетирование остистых отростков и дужек смежных позвонков. После разреза апоневроза и отслаивания паравертебральных мышц в направлении междужкового промежутка помещали специально сконструированный тубус-расширитель с вертикальным окном для микрохирургических манипуляций и латеральным портом для эндоскопической визуализации. Порт снабжен системой ирригации с целью очищения оптики и операционного поля, а также каналом для проведения аспиратора. Под микроскопическим контролем осуществляют типичный трансламинарный доступ с иссечением желтой связки и, при необходимости, краевой резекцией дужек смежных позвонков. В ряде случаев в отсутствие возможности интраламинарного доступа производят доступ с использованием высокоскоростной дрели. Анатомическими ориентирами этапа микродискэктомии служат корешок и дуральный мешок. На заключительных этапах дискэктомии в дополнение к микрохирургической визуализации применяют эндоскопический контроль с использованием 0 и 30° оптики. Критериями адекватного удаления грыжи диска считают пульсацию и возможность свободного смещения корешка. Таким образом, удаление грыжи, ревизия вентрального пространства дурального мешка и гемостаз осуществлят под двойным визуализационным контролем.
Следует помнить, что каждая методика обладает преимуществами и недостатками. Найти наилучший вариант для конкретной клинической ситуации - важная составляющая успешного результата лечения.
источник