Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Вторичная боль в нижней части спины
При обращении пациента по поводу боли в нижней части спины (БНС), которая локализуется между 12 парой ребер и ягодичными складками, врачу, прежде всего, необходимо:•ослабить болевые ощущения с помощью эффективных и максимально безопасных средств
•выяснить причину и характер болевого синдрома
Врач должен выяснить:
•имеется ли у пациента первичная БНС
В этом случае можно рассчитывать на значительное улучшение состояния в течение ближайших дней или недель, особенно при соблюдении пациентом рекомендаций по режиму и лечению. В случае первичного синдрома БНС обследование ограничивается тщательным сбором анамнеза, осмотром пациента (начиная с оценки позы, походки, формы позвоночного столба, состояния мышц спины и т. д.), стандартного физикального исследования с проведением тестов на боль, функцию позвоночника и нижних конечностей (объем пассивных и активных движений, пробы Ласега, Вальсальвы и др.). Каких-либо дополнительных исследований чаще не требуется.
•имеется ли у пациента вторичная БНС
В этом случае необходимы серьезные, подчас экстренные, мероприятия, направленные на выявление причины развития синдрома БНС и проведение адекватного терапевтического или хирургического лечения.
Для того чтобы заподозрить вторичный характер БНС и попытаться выяснить ее причину, врач должен всегда помнить при курации пациента с болью в нижней части спины о тревожных знаках (знаки угрозы), обнаружив которые у пациента, он должен провести соответствующий диагностический поиск.
______________________________________________________________________________
Тревожные знаки у пациента с болью в нижней части спины (БНС)
1.Анамнестические данные:
Злокачественные опухоли
•сведения об онкологичесом заболевании
•возраст старше 50 лет
•немотивированная потеря массы тела
•неэффективность терапии БНС
•длительность боли более 4–6 нед
•ночная боль/боль в покое
Иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов
•внутривенная наркомания
•инфекции мочевыводящего тракта
•боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя
•лихорадка или конституциональные симптомы
•коагулопатия/тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и т.п.)
•пожилой больной с вновь появившейся БНС
•метаболические костные нарушения (например,остеопороз)
2. Настоящее состояние:
•существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом)
•наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении
•подозрение на наличие синдрома “конского хвоста” или на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах)
•другая прогрессирующая неврологическая патология
3.Физикальные и лабораторные данные:
•пульсирующее образование в брюшной полости
•лихорадка
•неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца
•напряжение, тугоподвижность позвоночника
•повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия
4.Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической БНС
5.Отсутствие какого-либо положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца
6.Дополнительным фактором, который должен насторожить врача в отношении возможности наличия вторичного синдрома БНС, является возраст больного моложе 20 и старше 50 лет («доброкачественная» БНС возникает обычно в интервале 20–50 лет).
Десятки заболеваний, в том числе опухоли позвоночника и спинного мозга, эпидурит, лимфопролиферативная патология, спондилиты, нарушения спинального кровообращения, зачастую ошибочно принимаются за дискогенную радикулопатию. Ряд клинических признаков должны насторожить клинициста. При наличии хотя бы одного из них целесообразно временно отказаться от физиотерапевтических (особенно, тепловых) процедур, мануальной терапии, массажа, рефлексотерапии, назначения иммуностимулирующих препаратов:
•Детский, юношеский возраст
•Травма спины, незадолго до появления радикулопатии
•Лихорадка, симптомы интоксикации
•Отсутствие связи с движением в позвоночнике
•Необычный характер болей: чувство прохождения электрического тока (кордональные боли), вегетативная окрашенность (сверлящие, мозжащие, жгучие и т.д.), приступообразное течение
•Необычная иррадиация боли (в промежность, живот, прямую кишку, влагалище, в обе ноги, опоясывающие)
•Связь болей с приемом пищи, дефекацией, половым сношением, мочеиспусканием
•Сопутствующая задержка, недержание мочи, рвота
•Аменорея, дисменорея, различного рода выделения из влагалища, появившиеся на фоне люмбалгии
•Усиление болей в горизонтальном положении, уменьшение в вертикальном (симптом положения Раздольского)
•Сопутствующие проводниковые расстройства
•Признаки перемежающейся спинальной хромоты
•Неуклонное нарастание боли на протяжении недели и более
______________________________________________________________________________
Возможные причины вторичного синдрома БНС
•Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, ретроперитонеального пространства
•Переломы позвонков
•Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс)
•Неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит)
•Метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция)
•Болезни роста (сколиоз)
•Острые нарушения спинального кровообращения
•Отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания)
Исследования, которые могут потребоваться больным с БНС и сопутствующими тревожными знаками
1. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях, таза с тазобедренными суставами и других участков скелета (по показаниям).
2. Компьютерная томография (КТ). Показана для детализации степени и характера поражения костных структур позвоночника, диагностики позвоночного стеноза. КТ проводится пациентам в случаях обнаружения или подозрения на деструктивный или деформирующий процесс в позвонках (опухоль, туберкулезнй спондилит, компрессионный перелом, спондилолиз, спондилолистез и др.).
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод выбора для выявления грыж межпозвоночных дисков. С ее помощью визуализируется степень и характер дегенерации диска и степень компрессии нервных корешков. МРТ позволяет четко разделять экстра- и интрадуральные структуры, хорошо визуализирует изменения околопозвоночных мягких тканей. МРТ особенно показана при подозрении на инфекционное поражение позвоночника, при решении вопроса о хирургическом лечении грыжи диска (в последнем случае может оказаться необходимой контрастная миелография).
4. Сцинтиграфия (сканирование) костей позвоночника особенно ценна в диагностике опухолей (как первичных, так и метастатических), а также воспалительных заболеваний (бактериальный и туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс и др.).
5. Денситометрия проводится для диагностики остеопоротической спондилопатии, как первичной (постменопаузальной, сенильной), так и вторичной (например, ГК-индуцированной).
6. Лабораторные методы исследования. СОЭ, СРБ, гемоглобин, лейкоциты крови определяют при подозрении на опухолевую или инфекционную природу вторичной БНС; электрофорез белков крови и мочи – для исключения миеломной болезни; щелочная фосфатаза крови – при подозрении на болезнь Педжета; мочевина, креатинин крови, анализ мочи – для исключения заболевания почек; специфические опухолевые маркеры (например, простатспецифический антиген – ПСА) при подозрении на онкопатологию и т. д.
7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства показано при подозрении на аневризму брюшной аорты, внутрипочечную и паранефральную патологию, воспалительные и объемные процессы органов мочеполовой системы и др.