Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Цервикогенная головная боль
Цервикогенная головная боль (ЦГБ) определяется как строго односторонняя (без альтернации сторон) боль в шейно-затылочной области, распространяющаяся на гомолатериальную височно-лобно-глазничную область, нередко сопровождающаяся фоно- и фотофобией, а также слезотечением на симптематической стороне, которая может как провоцироваться, так и купироваться движениями в шейном отделе.Возрастающий интерес к проблеме цервикогенных головных болей (ЦГБ) обусловлен широкой их распространенностью (1-5% в популяции), а также многообразием факторов, приводящих к их формированию (распространенность ЦГБ дискутабельна, мнение врачей колеблется от отрицания патологии шейного отдела позвоночника в генезе головной боли до утверждения ее доминирования в формировании цефалалгического синдрома, включая мигрень).
Цервикогенная головная боль была выделена в отдельную форму О. Sjaastad в 1983 году, а основные критерии ее диагностики сформулированы им в 1990 году. Как отдельная форма она не вошла в современную классификацию головных болей IHF (1988).
Сам термин "цервикогенная головная боль" предполагает инициирующую роль патологии шейного отдела позвоночника в происхождении болевых ощущений в области головы.
Интерес представляют исследования(Pfaffenrath V., 1989), свидетельствующие о том, что, ЦГБ сочетается:
•в 84% случаев с мигренью
•в 42% случаев с головной болью напряжения
•в 14% случаев с обоими болевыми синдромами
Боль в шейном отделе позвоночника вызывается возбуждением болевых рецепторов следующих структур позвоночного столба и окружающих его тканей:
•апофизеальных (фасеточных) суставов
•фиброзного кольца межпозвонкового диска
•связок, периоста
•мышц и сухожилий
•корешков и нервных стволов
•позвоночных артерий
Патофизиологической основой ЦГБ являются тесные связи первых трех шейных чувствительных корешков с тройничныс нервом, формирующие тригемино-цервикальную систему (BogdukN., 1984) - болевая информация от окончаний тройничного нерва (иннервирует соответствующую половину лица и головы) и трех верхних шейных сегментов спинного мозга (иннервируют кожу шеи и затылка) приходит в одно и то же ядро.
При анализе возможных источников болевых ощущений при ЦГБ особое место принадлежит обсуждению частоты и роли травмы. У больных ЦГБ в анамнезе отмечают до 50% случаев травматических повреждений, среди которых лидирует так называемая хлыстовая травма. С другой стороны, анализ больных головными болями, связанными с травмой шейного отдела, показывает доминирующее положение ЦГБ среди других форм. При этом хорошо известен факт трансформации сосудистых головных болей, мигрени под влиянием травмы шейной локализации в односторонние постоянные головные боли, в принципе отвечающие критериям ЦГБ.
______________________________________________________________________________
Модифицированные диагностические критерии цервикогенной головной боли (Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V: Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1998):
1. Симптомы вовлечения шеи:
1.1. Возникновение головной боли, соответствующей описанным жалобам, в результате
1.1.1. Движений в шейном отделе и/или при неудобной позе, или
1.1.2. Внешнего давления в верхней шейной или затылочной области на симптоматичной стороне
1.2. Ограничение объема движений в шейном отделе
1.3. Ипсилатеральная боль неопределенного (не радикулярного) характера в области шеи, плеча, руки, или иногда боль в руке радикулярного характера.
Необходимо, чтобы имел место один феномен (или более) пункта 1. Пункт 1.1 удовлетворяет, как единственный позитивный критерий в разделе 1, пункты 1.2 и 1.3 – нет.
2. Подтверждение результатов диагностической обезболивающей блокады
Обязательный пункт для научных исследований.
3. Односторонняя головная боль без смены сторон
В научной работе предпочтительнее придерживаться этого пункта.
4. Характер головной боли
4.1. Средняя или выраженная, не пульсирующая и не острая, обычно начинающаяся в области шеи
4.2. Эпизоды боли имеют различную продолжительность или
4.3. Флюктуирующая, продолжительная боль
5. Другие важные характеристики
5.1. Только частичный эффект или его отсутствие при приеме индометацина.
5.2. Только частичный эффект или его отсутствие от эрготамина и суматриптана.
5.3. Женский пол.
5.4. Нередкое наличие травмы головы или непрямой травмы шеи в анамнезе, обычно более выраженной, чем средняя степень.
Ни один из пунктов 4 и 5 не является обязательным.
6. Различные феномены, связанные с приступом, возникают только иногда и/или умеренно выражены
6.1. Тошнота
6.2. Звукобоязнь, светобоязнь
6.3. Головокружение
6.4. Ипсилатеральные нарушения зрения
6.4. Затруднение глотания
6.5. Ипсилатеральный отек, преимущественно периокулярной области
______________________________________________________________________________
Наиболее важными диагностическими особенностями ЦГБ являются:
•Признаки вовлечения шейного отдела позвоночника: возможность механической провокации приступа головной боли путем ятрогенного и/или субъективного действия; уменьшение объема движений в шейном отделе позвоночника; диффузный ипсилатеральный болевой синдром в области шеи, надплечья, руки нерадикулярной природы или (редко) боль в данных областях радикулярного происхождения. В пересмотренных диагностических критериях особо подчеркивается важность наличия признаков вовлечения шейного отдела. Наличие приступов головной боли, вызываемых механическим воздействием, – обязательное требование для уверенной постановки диагноза ЦГБ, также как и положительный результат от блокады анестетиком. Отсутствие пункта 1.1 значительно понижает достоверность диагноза. Предложено при наличии критериев 1.2 и 1.3, а также 2 и 3 ставить «временный» или «предварительный» диагноз цервикогенной головной боли.
•Односторонность. По критериям 1990 года, ЦГБ была определена, как строго унилатеральная головная боль без смены сторон. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Считается возможным и не противоречащим диагнозу вовлечение противоположной стороны. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. Клинические наблюдения показали, что в случаях постоянного возникновения головной боли на одной стороне она при усилении может распространяться и на другую сторону, но все же оставаясь доминирующей на стороне возникновения. Необходимо подчеркнуть, что строго односторонняя головная боль наиболее типична и является наиболее значимым диагностическим критерием цервикогенной головной боли. Также следует учитывать, что боль на противоположной стороне не может доминировать и не может возникать первично, как самостоятельный приступ.
Наряду с такими феноменами, как строгая односторонность и механическая провокация боли, не менее важным является вегетативное сопровождение болевых ощущений. На высоте приступа при ЦГБ могут возникать такие типичные для мигрени вегетативные симптомы, как фоно- и фотофобия, и даже повышенное слезоотделение на симптоматической стороне. В некоторых случаях отмечаются аналогичные вегетативные симптомы вне приступа головной боли.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ЦГБ проводиться прежде всего со строго односторонними болевыми синдромами, для которых не характерна смена сторон боли:
•хроническая пароксизмальная гемикрания
•hemicrania continua
•кластерная (пучковая) головная боль
•мигрень без ауры
•головная боль напряжения
Терапия цервикогенной головной боли (принципы)
Терапия направлена прежде всего на устранение нарушений в шейном отделе с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов.
Медикаментозная терапия состоит из:
•применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), как однократно – для купирования приступа, так и в виде курсового применения
•применения миорелаксантов: толперизона гидрохлорид (мидокалм), тизанидин (сирдалуд), баклофен
•применения препаратов противоэпилептического ряда, оказывающих влияние на центральные механизмы болевой трансмиссии: карбомазипин (финлепсин), габопентин (конвалис), прегабалин (лирика).
•назначение антидепрессантов при хронизации болевого синдрома
•терапевтическая трансдермальная система с лидокаином (версатис) – местно на область источника боли
•локальная инъекционная терапия (внутримышечные и параартикулярные блокады)
•применение препаратов ботулотоксина (ботокс, диспорт, нейроблок)
Немедикаментозные методы воздействия на анатомические структуры шейного отдела включают:
•различные методы мануальной терапии
•при необходимости – корсетирование воротником Шанца
•лечебная физкультура
•физиотерапия
•применение акупунктуры и различных ее модификаций