Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Остеопороз позвоночника
Остеопороз (ОП) характеризуется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Главное отличие остеопороза от других заболеваний опорно-двигательного аппарата, - почти полное отсутствие клинических проявлений вплоть до перелома.Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием, так называемый первичный остеопороз и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным.
Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали, что распространенность ОП среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин. При этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП в виде переломов при незначительной травме. После 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и у одного из восьми мужчин.
Развитие ОП прямо связано со снижением костной массы и соответственно минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определяющей прочность кости и ее устойчивость к чрезмерному физическому воздействию. Костная масса нарастает приблизительно до 25 лет пропорционально росту всего организма и после завершения роста у зрелых людей остается практически неизменной. В периоде старения резорбция начинает преобладать над синтезом кости, что обусловливает уменьшение костной массы.
Уровень костной массы в пожилом возрасте и риск развития ОП, в равной степени зависит от двух факторов:
•массы кости, сформированной в детском и подростковом периодах (так называемой пиковой костной массы)
•скорости ее потери в процессе старения
На величину пиковой костной массы влияют:
•генетический статус
•уровень физической активности
•характер питания (в первую очередь, адекватность потребления кальция, витамина D и белка)
Скорость потери косной массы потенцируется недостатком половых гормонов (менопауза, оофрэктомия, аменорея, гипогонадизм) и возрастными изменениями - снижением физической активности и ослаблением абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте за счет уменьшения синтеза витамина D. Кроме того, остеопения может быть следствием хронических заболеваний (эндокринных, ревматических, гематологических гастроэнтерологических, нефрологических, алкоголизма и др.) или лекарственной терапии, прежде всего, глюкокортикоидной.
Факторами риска компрессионных переломов позвонков являются:
•низкая костная масса
•пожилой возраст
•наличие переломов в анамнезе
!!! В отличие от остеопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела и выявляются случайно (так называемые низкоэнергетические переломы, обусловленые минимальной травмой).
Только 50% остеопоротических переломов связывают с падением. Как правило, это падение с высоты собственного роста, что считается критерием так называемого «низкоэнергетического перелома».
Средний возраст возникновения вертебральных переломов составляет 67±7 лет.
Вместе с тем микропереломы могут происходить при обыкновенной ежедневной активности. Переломы после 75 лет происходят постепенно и не всегда сопровождаются болью. При этом в процесс может быть вовлечено несколько позвонков.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра.
ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно.
Одним из главных клинических проявлений, наблюдающихся при остеопоротических переломах тел позвонков и влияющих на снижение качества жизни, является хроническая боль. При вертебральных переломах этот симптом кардинально меняет не только самочувствие и состояние пациента, но и его образ жизни.
Также, при развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков.
Переломы позвонков сопровождаются:
•острой болью в спине - при компрессионном переломе
•хронической болью в спине - при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела
•развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза
•постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей
Таким образом, выделяют две формы течения в начальной стадии остеопоротического прелома тела позвонка:
•острое
•хроническое
Как уже было сказано, острое начало обусловлено компрессионными переломами тел позвонков, что может сопровождаться резко выраженным болевым синдромом. Локализация боли зависит от уровня повреждения и может быть уточнена при пальпации костных структур (остистых отростков) позвонков по ходу позвоночного столба .
Для хронического течения остеопороза характерны постоянные тупые боли в спине, которые усиливаются в сидячем положении, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при незначительной нагрузке по оси (постукивание по пяткам, ношение зимней одежды).
Очень важным признаком остеопороза позвоночника, позволяющим отличать его от других заболеваний, является отсутствие симптомов выпадения (двигательных и чувствительных нарушений). Если они регистрируются у пациента с болью в спине и компрессией позвонка, нужно исключать опухоль и другие болезни.
Основными причинами боли при остеопоротических изменениях в позвоночнике считают:
•микропереломы тел позвонков
•увеличение кривизны грудного кифоза и компенсаторное усиление поясничного лордоза
•спазм паравертебральных мышц и развитие их "усталости", что может обусловить изменения в межпозвоночных дисках
ДИАГНОСТИКА
1.Нарушения осанки:
•усиление грудного кифоза вплоть до формирования "горба вдовы",
•компенсаторный гиперлордоз
•постепенно теряется линия талии, отмечается провисание живота
•формирование кожных складок на животе и спине
2.Антропометрия:
2.1 у данной категории пациентов она предусматривает измерение:
•роста
•выраженности грудного кифоза с помощью кифометра
•расстояния от затылка пациента до стены в положении стоя
•расстояния от нижнего края XII ребра к гребням подвздошных костей
•угла наклона таза
!!! Выраженный кифоз, при котором увеличивается расстояние от затылочного бугра до стены и уменьшается расстояние от XII ребра к гребню подвздошной кости, в сочетании с потерей роста свыше 4 см, свидетельствует о наличии перелома как минимум одного позвонка.
2.2 Для определения темпов потери роста пользуются следующей методикой: измеряют рост с помощью обычного ростомера, расстояние между кончиками III пальцев разведенных рук (величина предыдущего роста) и сравнивают обе величины. Кроме того, для точного измерения роста пользуются электронными ростомерами.
!!! Уменьшение роста в динамике на 6 мм может указывать на появление нового компрессионного перелома позвоночника.
2.3 В клинической диагностике спинального остеопороза применяют определение и сравнение между собой расстояний от верхушки темени до лонного симфиза и от симфиза до стоп. В норме они одинаковы.
!!! Уменьшение первого размера относительно второго больше чем на 5 см свидетельствует о наличии остеопороза.
3.Рентгенография (наиболее простой, дешевый и доступный методом диагностики остеопороза)
Трабекулярная резорбция тел позвонков на рентгенограммах проявляется в истончении поперечных трабекул вплоть до их полного исчезновения и утолщении продольных, ориентированных по линиям нагрузки. Это приводит к возникновению картины "полосатой" кости. Именно этот признак отличает рентгенологическую картину остеопороза от остеомаляции. Потеря губчатой кости вызывает также усиление контуров замыкательных пластинок, что вызывает картину "пустого коробка" или "оконной рамы".
Вследствие этого тела позвонков теряют прочность, что приводит к возникновению типичных остеопоротических деформаций:
•двояковогнутой, которая характеризуется уменьшением средней высоты тела позвонка
•клиновидной, которая характеризуется уменьшением передней высоты тела позвонка
•компрессионного перелома, для которого характерно снижение всех трех высот тела позвонка.
"Излюбленными" локализациями остеопоротических деформаций являются так называемые переходные зоны, то есть места перехода более подвижного отдела позвоночника в менее подвижный и наоборот:
•двояковогнутые деформации часто наблюдаются в сегментах Th4-Th8 и L3-L4
•клиновидные деформации часто наблюдаются в сегментах Th6-Th7, Th11-L1
•компрессионные деформации часто наблюдаются в сегментах Th12-L1
Однако рентгенография является достаточно неточным методом оценки потери костной ткани позвоночника:до 50 % потери губчатой кости может быть невидимой на рентгенограммах, поскольку на обычных снимках четко визуализируется только кортикальная костная ткань.
Интерпретация изображения на снимке зависит от:
•киловольтажа -при большем вольтаже снижается визуальная плотность кости
•положения тела больного - псевдовогнутость тел позвонков при неправильной центрации луча
•квалификации специалиста, который оценивает рентгенограмму
Что также снижает диагностическую ценность рентгенографии.
4.Рентгеноморфометрия
Для определения остеопоротических деформаций лучше применять метод рентгеноморфометрии, предусматривающий измерение трех высот и длины тела позвонка, а также определение их соотношения в виде морфо-метрических индексов.
•Методика McCloskey - самый распространенный метод диагностики спинального стеопороза, который предусматривает измерение передней, средней и задней высот тел позвонков от Th4 к L5 и сравнение данных величин с таковыми у молодых здоровых людей. Стандартное отклонение высот тела позвонка от 0 до -1 SD считается нормой, от -1 SD до -2,5 SD свидетельствует об остеопении и менее -2,5 SD указывает на остеопороз.
•Индекс вогнутости позвонка - определяется как отношение средней высоты тела позвонка к передней его высоте, выраженное в процентах. В норме его величина составляет не менее 80%.
•индекс Barnett-Nordin - определяется по рентгенограммам кисти. Объектом исследования является II пястная кость. Индекс вычисляется по следующей формуле:
INDEX = (TW- MW)/TW, где TW - ширина диафиза кости, MW - ширина медуллярного канала; значение 0,45 и ниже свидетельствует об остеопорозе, а 0,35 и меньше - о наличии выраженного остеопороза.
Доказано, что значение индекса Barnett-Nordin хорошо коррелирует с показателями рарефикации тел позвонков.
Кроме обычной рентгенографии для диагностики спинального остеопороза используются методы, которые предусматривают определение минеральной плотности костной ткани. Наиболее информативными считаются двухфотонная и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография.
5.Двухфотонная абсорбциометрия
Двухфотонная абсорбциометрия позволяет определять минеральную плотность поясничных позвонков. Исследование позвоночника проводится в передне-задней проекции. Недостатком метода является увеличение процента погрешностей при наличии остеофитов и кальциноза аорты у лиц старше 60 лет.
6.Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дает возможность обследовать поясничный отдел позвоночника в двух проекциях:
•боковая позволяет исключить из измерения дужки и остистые отростки позвонков, а также кальциноз аорты, что снижает ошибку воспроизведения
•латеральная позволяет измерять толщину позвонка синхронно с площадью его передне-задней поверхности, что дает возможность расчета массы минеральных веществ на единицу объема.
7.Количественная компьютерная томография
При количественной компьютерной томографии получают изображение тонкого поперечного среза тела позвонка, что позволяет определить объемную плотность минеральных веществ кости (г/см3) по сравнению с эталоном, независимо от окружающего кортикального пласта и наличия кальциноза аорты. То есть количественная компьютерная томография позволяет определить плотность только губчатой ткани тел позвонков, что является более приемлемым и привлекает все большее внимание к данному методу.
8.Сцинтиграфия с технецием-Т99
В диагностике осложнений остеопороза позвоночника кроме рентгенографии значительную роль играет сцинтиграфия с технецием-Т99. Переломы, определяемые по данной методике, проявляются в виде "горячих костров", исчезающих через 18-24 мес, что позволяет установить давность перелома.
9.Ультразвуковая костная денситометрия (ультрасонометрия)
Значительный интерес вызывают методики диагностики остеопороза, в которых не используется источник ионизующего излучения. Прежде всего, это ультразвуковая костная денситометрия. Количественные ультразвуковые (КУЗ) методы были разработаны и предложены в последние годы для оценки состояния скелета. Сегодня ультразвуковая денситометрия или, как более принято, ультрасонометрия - общепринятый метод оценки костной ткани in vivo, который клинически эквивалентен аксиальной рентгенденситометрии и лучше периферической денситометрии.
Основные преимущества ультразвуковой денситометрии в сравнении с другими методами оценки состояния костной ткани:
•ультразвуковая оценка может быть проведена неинвазивным путем, и при этом пациент не подвергается ионизирующему облучению, что увеличивает желание пациента пройти исследование
•ультразвуковая технология менее дорогостоящая по сравнению с аппаратурой для рентгеновской денситометрии; разработанные устройства портативны. Поэтому ультразвуковая диагностика имеет более широкое применение, чем обычная рентгеновская денситометрия, и может использоваться в эпидемиологических исследованиях
•отсутствие ионизирующего излучения облегчает размещение, лицензирование и использование оборудования ввиду меньшего количества требуемых инструкций для персонала и помещения для размещения аппарата. Однако соответствующее обучение персонала и необходимые меры гарантии качества должны быть обеспечены
!!! Вопрос, насколько плотность пяточной кости коррелирует с плотностью позвонков, по-прежнему является дискуссионным, хотя есть данные о том, что ультразвуковая денситометрия пяточной кости дает такие же результаты в отношении прогнозирования переломов тел позвонков, как и двухфотонная абсорбциометрия при обследовании больных с остеопорозом грудного отдела позвоночника.
10.Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика больных с остеопорозом должна быть направлена на:
•выявление причинных факторов вторичного остеопороза
•проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костной системы, приводящими к остеопорозу
•определение активности процесса на основе метаболических и морфологических исследований
•оценку методов фармакотерапии заболевания
•выявление групп риска по остеопорозу
Методы оценки костной ткани основываются на:
•характеристике кальций-фосфорного обмена и кальций регулирующих гормонов
•определении биохимических маркеров костеобразования и резорбции
•определении морфологических показателей состояния метаболизма в костной ткани
К рутинным методам лабораторной диагностики относится определение:
•кальция
•фосфора
•щелочной фосфатазы в крови
•суточной экскреции кальция и фосфора с мочой
•оценка экскреции кальция с мочой (натощак) по отношению к концентрации креатинина
•определение оксипролина в моче
Эти показатели позволяют провести первичный скрининг при дифференциальной диагностике остеопороза и других метаболических остеопатии:
•остеомаляции
•почечной остеодистрофии
•первичного гиперпаратиреоза
!!! При остеопорозе изменений вышеуказанных показателей не отмечается. При остеомаляции и почечной остеодистрофии содержание кальция в сыворотке крови может быть понижено или приближаться к границам нормы. При первичном гиперпаратиреозе оно повышено. Показатели фосфора повышены при почечной остеодистрофии и первичном гиперпаратиреозе. Паратгормон, оксипролин и щелочная фосфатаза при первичном гиперпаратиреозе могут быть повышенными или приближаться к норме.
Использование рутинных методов биохимического анализа может быть начальной ступенью в лабораторной диагностике остеопороза и метаболических остеопатии.
Использование современных методов исследования, основанных на применении биохимических маркеров, значительно расширяет возможности дифференциально-диагностических подходов.
По своей природе маркеры метаболизма костной ткани являются производными деятельности остеобластов и остеокластов. Это могут быть:
•продукты распада зрелого коллагена
•продукты вновь синтезированного коллагена
•ферменты
Определение их в крови или моче дает представление об интенсивности обменных процессов в костной ткани. При этом в большей мере полагаются на маркеры органического обмена, чем минерального.
В качестве маркеров формирования костной ткани используются:
•щелочная фосфатаза
•остеокальцин
•карбокси-терминальный пропептид проколлагена типа
В качестве маркеров резорбции костной ткани используются:
•гидроксипролин
•пиридизолин
•деоксипиридинолин
•N-концевой телопептид коллагена I типа
•компонент С-терминального телопептида коллагена I типа
•карбокситерминальный телопептид коллагена I типа
•галакозилгидроксилизин
•тартратрезистентную кислую фосфатазу
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Основные задачи профилактики системного остеопороза:
•достижение как можно большего пика костной массы в период созреваия
•формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками
•снижение и предотвращение отрицательного влияния экзогенных и эндогенных факторов на костную ткань
•поддержание на прежнем уровне и, по возможности, повышение плотности костной ткани
Профилактика и лечение остеопороза можно разделить на 3 этапа:
•первичная профилактика, направленная на достижение пика костной массы в период созревания
•вторичная профилактика на стадии физиологической потери костной массы
•лечение остеопороза и его осложений
1.Диета, направленная на положительный баланс кальция
•при увеличении поступления кальция до 1200 мг/сутки баланс становится положительным, а при дальнейшем увеличении (до 2300 мг) улучшения в балансе не наступает.
•поступление кальция с пищевыми продуктами предпочтительнее, чем с фармакологическими средствами.
•основными источниками кальция являются: молочные (молоко, творог, твердые сыры и т. д.), рыбные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста.
•усвоению кальция препятствуют: продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронические гепатиты и др.)
•продукты питания также должны включать в себя достаточное количество белков (мясо, бобовые) и, что особенно важно, витамина D, высокое содержание которого отмечено в морской рыбе, яйцах, какао, сливках.
•поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в пище, но и от интенсивности всасывания в кишечнике, которая, в свою очередь, зависит от многих причин: функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, характер соединений кальция в пищевых продуктах и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных веществ
2. Применение препаратов, замедляющих костную резорбцию и препаратов преимущественно усиливающих костеобразование, т.е. применение антирезорбентов и стимуляторов остеогенеза и препаратов многопланового действия, направленного на ремоделирование костной ткани:
•препараты кальция
• витамин D
•активные метаболиты витамина D - кальцитриол и альфакальцидол
•эстрогены
•селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) - ралоксифен
•бисфосфонаты - этидронат, клодронат , памидронат
•кальцитонин - миакальцик
•анаболические стероиды
•фтористые соединения - флюорид натрия и натрия монофлюорофосфат
•флаваноиды - иприфлавон (остеохин)
•паратиреоидный гормон - терипаратид
•стронция ранелат
Более подробно о медикаментозном лечении остеопороза см.: статья "Остеопороз (принципы терапии и профилактики)" в разделе "ревматология" медицинского портала DoctorSPB.ru
3.Особое внимание небходимо уделять психологической подготовке больных с остеопоротическими переломами позвоночника. Надлежит ориентировать пациента на то, что уже имеющиеся деформации позвонков скорректировать невозможно. Следовательно, главная цель лечения состоит в снятии болевого синдрома и недопущении развития новых деформаций.
4.Прводятся занятия с пациентами по обучению их навыкам, направленных на предупреждение падений.
5.Физическая активность имеет принципиальное значение как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. В том случае, если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В такой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза.
Общими принципами упражнений при остеопорозе являются:
•исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков
•ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника
•упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник
•упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений
•при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы
•важна регулярность упражнений (оптимально – ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется
6. Рекомендации: Пациентам рекомендуется избегать резких движений, поднятия тяжестей, со сгибанием и ротацией позвоночника, использование ортезов (корсетов), отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), использование опорной трости, упражнения по укреплению мышц брюшного пресса. Регулярное посещении школ по остеопорозу.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА
•Оценка эффективности терапии остеопороза проводится клинически по отсутствию переломов, развивающихся при небольшой травме.
•Однако более тонкую и точную оценку дает денситометрическое исследование, которое рекомендуется проводить: 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год.
•Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное денситометрическое исследование выполнялось на том же аппарате.