Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Цервикальная спондилопатия при ревматоидном артрите
При ревматоидном артрите (РА) после 10 лет заболевания шейный отдел позвоночника оказывается вовлеченным в патологический процесс у 80% больных. Чаще всего в процесс вовлекается верхнешейный уровень, а именно первый и второй шейные позвонки.Патоморфология:
•поражается синовиальная ткань, которая находится в суставах между затылочной костью и первыми двумя шейными позвонками
•пролиферация синовиальной ткани, выпот в синовиальные сочленения и синовит ведут к растяжению суставной капсулы и разрушению хряща
•нарушение остеогенеза приводит к развитию остеопороза, что облегчает деструкцию позвонков
Анатомо-функциональные изменения:
(1) - разрушение мыщелков затылочной кости, зубовидного отростка позвонка С2, латеральных масс позвонка С1
(2) - растяжение или разрыв крыловидных и поперечных связок
(3) - 1,2 > развивается нестабильность позвоночника
(4) – 1,2,3 > происходит подвывих позвонков С1 и С2 (смещение позвонка С1 кпереди и зубовидного отростка позвонка С2 кверху и кзади; при подвывихе дужка позвонка С1 и зубовидный отросток позвонка С2 оказывают давление на спинной мозг; на задней поверхности позвонка происходит рост грануляций, что приводит к образованию паннуса, который оказывает непосредственное давление на переднюю поверхность спинного мозга)
Нестабильность шейного отдела позвоночника при РА развивается на двух уровнях: атлантоаксиальном и субаксиальном.
Атлантоаксиальная нестабильность определяется по смещению позвонка С1 по отношению к С2, она включает в себя четыре типа смещений:
•передний подвывих (71% случаев) - развивается при поражении поперечной крыловидной и вершинной связок (у взрослого человека смещение позвонка С1 на 3 мм считается патологическим, смещение на 10–12 мм свидетельствует о разрушении всего связочного комплекс)
•задний подвывих (7% случаев) - смещение позвонка С1 кзади обусловлено эрозивной деструкцией или переломом зубовидного отростка позвонка С2
•боковой подвывих (21% случаев) - боковое смещение позвонков более 2 мм (подвывих сопровождается ротацией головы в сторону)
•вертикальный подвывих (32% случаев), синоним: псевдобазилярная инвагинации или аталантоаксиальная протрузия - развивается при эрозии костно-хрящевых структур, входящих в атлантоокципитальное или атлантоаксиальное сочленение (определяется по смещению зубовидного отростка кверху в направлении затылочного отверстия)
Субаксиальная нестабильность и подвывих позвонков в сегментах от С2 до С7 (субаксиальный уровень поражается у 7–29% больных РА). Подвывих развивается:
•при эрозии фасеток межпозвоночных суставов
•при размягчении и разрывах межостистых связок
•при спондилодисците (специфическое ревматоидное поражении диска)
Чаще всего подвывих имеет место на уровне С2-С3 и С3-С4, который может быть спровоцирован нагрузкой на позвоночник.
Прогрессирование нестабильности шейного отдела позвоночника происходит по мере развития РА.
Причины гиподиагностики нестабильности шейного отдела позвоночника:
•большинству пациентов рентгенограммы шеи производятся только при наличии боли и неврологической симптоматики, выявление которой имеет свои сложности, так как нестабильность на ранних стадиях процесса может протекать бессимптомно
•как правило, нестабильность развивается на фоне тяжелого ревматоидного полиартрита, при котором неврологические нарушения маскируются слабостью мышц, тугоподвижностью в суставах конечностей и наклоном головы в сторон; у таких больных сложно проверять состояние двигательной, чувствительной и рефлекторной сферы
Клиническая картина
При типичном течении РА в ранней стадии болезни пациент жалуется на боли в области шеи, затылка, а также на головную боль. Боль может иррадиировать в область лба и глазниц. Боль усиливается при сгибании, разгибании и ротации головы. Объективные неврологические признаки и болевой синдром обнаруживаются с разной частотой. Неврологическая симптоматика развивается в результате давления нестабильных позвонков на нервные структуры. Неврологические осложнения нестабильности начинаются с радикулопатии, когда в результате давления на корешки спинного мозга больного РА начинают беспокоить боли. Прогрессирование неврологической симптоматики наблюдается от 2 до 36% случаев, а частота боли колеблется в пределах от 7 до 34%. При увеличении смещения позвонков на фоне раздражения нервных корешков наступает компрессия спинного мозга.
!!! Сужение позвоночного канала больше 10 мм является критическим для спинного мозга.
Причинами компрессии спинного мозга являются: сужение просвета позвоночного канала вследствие смещения дужки позвонка, грыжи межпозвонкового диска либо выбухания гипертрофированной желтой связки и сужение просвета позвоночного канала при разгибательных движениях головой кзади. Компрессия спинного мозга приводит к миелопатии. Эта патология является относительно редкой, однако очень тяжелой. Приблизительно 50% больных с верифицированной миелопатией, которым проводится консервативное лечение, умирают в течение полугода. Миелопатия развивается постепенно и чаще всего начинается с корешковой симптоматики. Проявлением миелопатии является прогрессирование корешковой боли, слабость мышц конечностей, атрофия мышц, спастика, нарушение мочеиспускания.
!!! Величина заднего атлантоаксиального промежутка коррелирует со степенью паралича, в то время как величина переднего атлантоаксиального промежутка не связана со степенью неврологических проявлений.
Варианты течения миелопатии:
•эпизодическая неврологическая симптоматика
•медленное прогрессирование процесса
•быстрое развитие процесса
Факторы, увеличивающие риск развития миелопатии при РА: мужской пол, смещение позвонка С1 кпереди больше чем на 9 мм и вертикальный подвывиха позвонка С2.
!!! Неврологическая картина не имеет прямой связи с данными рентгенологии, т.е. со степенью нестабильности позвонков.
Увеличение смещения позвонков может не сопровождаться ухудшением неврологической симптоматики, и наоборот. В то время как рентгенологические признаки подвывиха прогрессируют у 2/3 больных, ухудшение неврологической картины наблюдается не более чем у 1/3 пациентов. По сравнению с рентгенологической картиной прогрессирование миелопатии и появление новых очагов нестабильности позвоночника в большей степени связано с течением основного заболевания – ревматоидного артрита.
Классификация неврологических нарушений
•Класс I - неврологический статус: отсутствие неврологических нарушений
•Класс II - неврологический статус: субъективная слабость мышц, нарушение чувствительности, гиперрефлексия
•Класс IIIA - неврологический статус: поражение проводящих путей спинного мозга; пациент нуждается в посторонней помощи
•Класс IIIB - неврологический статус: поражение проводящих путей спинного мозга; больной колясочный или лежачий
Диагностика
•Клиническое обследование позволяет выявить неврологические нарушения.
•Стандартная рентгенография в боковой проекции дает достаточно данных для решения вопроса о смещении. Метод расчета рентгенограмм по Редлунд-Ионелл является наиболее точным.
•Электромиография (ЭМГ) является самым точным методом, который позволяет установить степень вовлеченности в процесс нервных структур. Проведение ЭМГ у больных РА затруднено в связи с контрактурами суставов и атрофией мышц.
•Магнитно-резонансная томография позволяет выявить компрессию спинного мозга при отсутствии клинической симптоматики. Данные томографии могут не соответствовать результатам клинического исследования, которые для принятия окончательного решения о лечении пациента оказываются наиболее важными. Томограмма может оказаться необходимой при решении вопроса о технике хирургического вмешательства для субламинарного проведения проволоки с целью фиксации позвоночника.
Лечение
ПАЦИЕНТЫ БЕЗ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В данном случае применяется консервативное лечение, которое заключается в ношении головодержателя, лечебной физкультуры, массаже мышц спины, применяются курсы противовоспалительных и сосудистых препаратов.
ПАЦИЕНТЫ С НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ, КОТОРАЯ ОСЛОЖНЕНА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКОЙ
В данном случае лечение может содержать как консервативные, так и оперативные методы лечения.
Консервативное лечение:
•целью консервативного метода является уменьшение степени выраженности неврологических проявлений
•иммобилизация шейного отдела позвоночника с целью щажения спинного мозга и его корешков от раздражения
•иммобилизация достигается ношением жесткого или мягкого головодержателя - мягкий головодержатель применяется относительно чаще, жесткий головодержатель назначается для постоянного ношения у больных при обнаружении начальных признаков миелопатии
•контрольный осмотр больного с миелопатией производится каждые 2–3 мес
•у больных ревматоидным артритом с комбинированным поражением периферических суставов и шейного отдела позвоночника акцент противовоспалительной терапии смещается с суставов и проводится с учетом состояния верхнешейного отдела позвоночника
•применяются курсы противовоспалительных и сосудистых препаратов
•критерием эффективности лечения является улучшение неврологической картины, вызванной нестабильностью позвоночника
•при отсутствии прогрессирования неврологической симптоматики рентгенография шейного отдела позвоночника производится 1 раз в год
•ухудшение неврологической симптоматики является основанием для назначения рентгенологического исследования
Оперативное лечение
Оперативное лечение больного с миелопатией может быть проведено как в один, так и в несколько этапов. Стадийность лечение зависит от выраженности неврологической симптоматики и степени смещения позвонков. Успешное лечение подвывиха позвонков включает их репозицию. Для вправления подвывиха позвонков осуществляется тракция за череп с помощью halo-аппарата.
Вправление позвонков оказывается возможным при небольшой степени их смещения. Репозиция подвывиха позвонка С1 достигается в том случае, если величина смещения не превышает 8 мм.
Варианты компоновки тракционного устройства зависят от состояния пациента:
•у ходячего больного halo-аппарат может быть фиксирован к гипсовому корсету, который накладывается на верхнюю часть туловища
•у колясочного больного аппарат может быть фиксирован к спинке коляски
Лечебная роль тракции заключается в том, что покой в верхнешейном отделе приводит к уменьшению синовита в межпозвонковых сочленениях и воспаления в области паннуса. У больных с низкой степенью активности РА halo-тракция может быть осуществлена как самостоятельный метод лечения, без последующего вмешательства на позвонках. Применение тракции в течение 4 мес позволяет вправить субаксиальный подвывих, получить стабилизацию позвоночника и добиться уменьшения болей.
P.Pellicci и соавт. выделил следующие показания к оперативному лечению при миелопатии:
•постоянная боль и отрицательная динамика неврологической симптоматики, вызванная нестабильностью позвоночника
•прогрессирование неврологической симптоматики до II класса при вертикальном и субаксиальном подвывихах
•прогрессирование неврологической симптоматики до III класса при любом типе нестабильности позвоночника.
При миелопатии у больных РА шейного отдела позвоночника производятся следующие основные типы операций:
•ламинэктомия
•резекция зубовидного отростка С2 передним доступом (при базилярной импрессии)
•ламинэктомия С1 и окципитоспондилодез С2 (при базилярной инвагинации, которую не удалось вправить с помощью тракции)
•задний спондилодез на уровне С1-С2 (при изолированном атлантоаксиальном подвывихе)
•задний спондилодез (при субаксиальном подвывихе, который удалось вправить путем тракции)
•передний спондилодез (при субаксиальном подвывихе, который не удалось вправить путем тракции)
•многоуровневая односторонняя ламинопластика с задним спондилодезом (при субаксиальном подвывихе)