Статьи Вертебрология
|
|
|
|
СИНДРОМ «МБС-АССОЦИИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ»
ВВЕДЕНИЕКак говориться: «когда-то все тайное становится явным». Так и в неврологии, а также в области практической медицины связанной с лечением патологии опорно-двигательного аппарата, мы часто имеем дело с проявлениями неизвестного страдания (до определенного момента) завуалированного под маской проявлений какой-либо патологии, берущейся как основа всех последующих заключений и выводов, что влечет за собой массу диагностических и лечебных ошибок, которые обнаруживают себя по неэффективности проводимой терапии, хронизации заболевания и т.д.
Миофасциальная болевая дисфункция (миофасциальный болевой синдром, МБС), пожалуй, уступая лидерство только соматоформным расстройствам в рамках депрессии и генерализованного тревожного расстройства, является той патологией, которая чаще всего «выдает себя за ту, которой на самом деле не является». Да это и логично. Локальная мышечная дисфункция, не затрагивающая (с определенными оговорками и допущениями) гомеостаза целого организма, может проявлять себя в клинически значимой форме, только посредством вовлечения в патологический процесс анатомически связанных с ней областей или регионов функционально ассоциированных с ней (посредством нервных аппаратов). Свойственные миофасциальному болевому синдрому уплотнения могут быть локализованы в любом участке тела, в связи, с чем эта патология может симулировать ряд висцеральных, ортопедических, хирургических и других заболеваний. Мышечно-болевой синдром – чрезвычайно распространенная патология и может сопровождаться разнообразными (не только болевыми) упорными проявлениями, имитирующими многие заболевания, что часто приводит к ошибочной диагностике и неадекватной терапии.
В свете выше изложенной информации комплекс патологических проявлений у конкретного пациента с миофасциальной болевой дисфункцией ассоциированной вторично с нескелетно-мышечной симптоматикой – целесообразно обозначать как синдром-ассоциированные состояния (более равернутый вариант - синдром «МБС-ассоциированные состояния», где МБС – миофасциальный болевой синдром)
Рассмотрим: дефиницию миофасциального болевого, его диагностические критерии и возможный клинический полиморфизм синдром-ассоциированных состояний в рамках миофасциалного болевого синдрома (более подробная информация о миофасциальном болевом синдроме изложена в ряде статей в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB.ru).
МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Боль при миофасциальном болевом синдроме обычно носит тупой и продолжительный характер. Часто она ощущается в глубине тканей, а ее интенсивность варьирует от дискомфорта до жестоких и мучительных болей.
Основным объективным диагностическим критерием миофасциального болевого синдрома являются стойкие болезненные тяжеобразные уплотнения в покровных тканях в местах локализации боли. По мнению некоторых авторов, уплотнения сохраняются десятилетиями и даже посмертно.
Миофасциальный болевой синдром определяется как хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной изменения болевой чувствительности, вызываемой триггерными пунктами (Тревелл, Симоне, 1989).
В классификации хронической боли IASI1 (1994) в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин "синдром триггерного пункта".
Критерии диагностики миофасциального болевого синдрома:
I. "Большие" критерии (необходимо наличие всех 5):
•жалобы на региональную боль
•пальпируемый "тугой" тяж в мышце
•участок повышенной чувствительности в пределах "тугого" тяжа
•характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств
•ограничение объема движений
II. "Малые" критерии (необходимо наличие I из 3):
•воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек
•локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерных точек
•уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу
Структурной основой миофасциального болевого синдрома является грубая патология соединительной ткани дистрофического характера (фиброз, гиалиноз) с механической компрессией нервных образований (ноцицепторов), что и объясняет болевой синдром и наличие стойких уплотнений. Регрессия уплотнений покровных тканей под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождается стойкой ремиссией болевого синдрома.
Симптоматика миофасциального болевого синдрома (помимо болевого синдрома разной локализации) проявляется участками уплотнения покровных тканей, что может являться хроническим обширным источником патологической импульсации, способствующим дисфункции:
•надсегментарных структур мозга
•сегментарно связанных с ними (триггерными точками) органов - моторно-висцеральные рефлексы
ВАРИАНТЫ СИНДРОМА «МБС - АССОЦИИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ»
1. Кардиалгический (коронарный, пекталгический) вариант синдром-ассоциированного состояния - миофасциальный болевой синдром в покровных тканях левой половины грудной клетки нередко протекает под маской коронарной патологии. Значительным трудностям дифференциальной диагностики способствуют глубинный характер болей при миофасциальном болевом синдроме, их значительная интенсивность, нередко загрудинная локализация, а в части случаев отрицательный зубец Т на электрокардиограмме (ЭКГ), чаще в грудных и III стандартном отведениях. В отличие от ишемической болезни сердца (ИБС) боли при миофасциальном болевом синдроме не связаны с нагрузкой, зависят от позы и дыхания больного (усиливаются или ослабевают), нет эффекта от приема нитроглицерина. Изменения зубца Т на ЭКГ при миофасциальном болевом синдроме в течение длительного времени, как правило, не претерпевают свойственной ИБС динамики. Выраженная интенсивность и значительная продолжительность болей (часы, дни) при миофасциальном болевом синдроме не соответствуют скромным изменениям на ЭКГ (либо их отсутствию). Наиболее важное диагностическое значение имеет пальпаторное определение свойственных миофасциальному болевому синдрому болезненных тяжеобразных уплотнений в местах локализации и иррадиации болей, а также возможность в короткое время купировать болевой синдром новокаиново-гидрокортизоновой инфильтрацией уплотнений. При этом наблюдается и положительная динамика длительных изменений ЭКГ.
2. Артралгический вариант синдром-ассоциированного состояния - миофасциальные болевые синдромы могут протекать под маской заболеваний суставов. На мышечную часть локомоторного аппарата нужно обращать такое же внимание, как и на кости и суставы. Мышечные боли ощущаются как глубинные, их трудно отличить от болей, исходящих из самого сустава, что способствует ошибочной диагностике патологии суставов. Важно, что миофасциальный болевой синдром практически всегда сопутствуют дегенеративным повреждениям суставов и играют важную роль в клинической картине поражения локомоторного аппарата. Причиной болей и чувства слабости в суставах чаще всего являются мышцы, а не сами суставы.
3. Дорсалгический вариант синдром-ассоциированного состояния – очень часто основную роль в генезе болей в спине также играют уплотнения в мышечно-связочном аппарате данной области, а не изменения позвоночника.
4. Стомалгический вариант синдром-ассоциированного состояния - миофасциальный болевой синдром с локализацией в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта может протекать под маской стоматологической патологии и быть источником стойких и интенсивных болей в зубах, деснах и лице. Это обусловлено, по-видимому, компрессией нервных образований в уплотнениях соответствующей локализации. Нередким проявлением миофасциального болевого синдрома данной локализации могут быть упорные боли или онемение языка (глоссодении), которые купируются после обкалывания уплотнений в жевательных мышцах. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) часто обусловлена болезненными уплотнениями в соответствующих мышцах. У некоторых больных с болями в зубах и деснах миофасциального генеза отмечается нарушение функции слюнных желез (с гипер- и гипофункцией). Регрессия мышечных уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождается нормализацией слюноотделения.
5. Абдоминалгический вариант синдром-ассоциированного состояния - миофасциальный болевой синдром с локализацией в покровных тканях живота часто протекает под маской патологии органов брюшной полости. Данные изменения в покровных тканях нередко являются источником многолетних болей в животе. Таким больным ошибочно диагностируют холецистит, дуоденит, спаечную болезнь, панкреатит и т.д. и проводят многократные исследования органов брюшной полости. В связи с хроническими (временами интенсивными) болями такие больные многократно обращаются к хирургам и нередко сами настаивают на оперативном лечении. Иногда такое лечение и проводится. Стойкие болезненные уплотнения в брюшных мышцах проявляют себя не только болевым синдромом, но и многолетними нарушениями функции органов брюшной полости (моторно-висцеральный рефлекс). Часто наблюдаются стойкие расстройства стула (запоры, поносы), вздутие живота, устойчивые к проводимой общепринятой терапии (синдром раздраженной кишки). Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождается стойким купированием болевого синдрома и стойкой нормализацией стула как у больных с запорами, так и поносами, без применения диеты и медикаментов, что позволяет считать миофасциальный болевой синдром в данных случаях морфологической основой синдрома раздраженной кишки.
6. Урогенитальный (пельвиалгический) вариант синдром-ассоциированного состояния - стойкие тяжеобразные болезненные уплотнения в нижней части живота (по срединной линии тела, в пупартовых связках) вызывают проявления, имитирующие урогенитальную патологию. Болезненные уплотнения в нижней части живота и пупартовых связках выявляются у многих женщин преимущественно молодого возраста (с миофасциальной болевой дисфункцией в мышцах тазовой области и прилегающих анатомических регионов) с признаками предменструального синдрома (боли внизу живота разной интенсивности перед или во время менструации, длительные обильные месячные). Регрессия уплотнений после локальной инъекционной терапии сопровождается стойкой ремиссией проявлений предменструального синдрома.
7. Гипоталамический (диэнцефальный, психовегетативный) вариант синдром-ассоциированного состояния - у некоторой части пациентов ведущими клиническими проявлениями могут быть не болевые синдромы, а расстройства функции надсегментарных структур мозга.
•Для больных с распространенным миофасциальным болевым синдромом характерна повышенная утомляемость в части случаев достигающая степени миастеноподобного синдрома.
•Уплотнения в затылочно-воротниковой зоне могут проявляться выраженной депрессией. В части случаев она может быть ведущей среди других проявлений миофасциального болевого синдрома.
•Миофасциальный болевой синдром затылочно-воротниковой локализации может являться причиной стойкого нарушения терморегуляции, чаще в виде субфебрилитета, реже высокой температурой тела.
•Значительной части больных с миофасциальным болевым синдромом свойственна метеочувствительность, по-видимому связанная с неадекватным изменением объема патологических соединительно-тканных структур и усилением компрессии нервов в ответ на изменение метеоусловий. При изменении метеоусловий усиление болей отмечается именно в области уплотнений. При этом уплотнения увеличиваются в объеме, что может способствовать усилению компрессии нервных структур. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии приводила к стойкой ремиссии метеочувствительности.
•Распространенный вариант миофасциального болевого синдрома с множественными уплотнениями в покровных тканях может протекать с клинической картиной нейроциркуляторной дистонии. У таких больных отмечаются упорные боли разной локализации, разнообразные функциональные стойкие расстройства разных органов и систем, повышенная утомляемость, панические атаки при отсутствии органной патологии. Регрессия миофасциального болевого синдрома под влиянием локальной инъекционной терапии, как правило, сопровождается ремиссией нейроциркуляторной дистонии .
8. Пароксизмально-атонический вариант синдром-ассоциированного состояния
•Миофасциальный болевой синдром затылочно-воротниковой зоны может проявляться синкопальными состояниями. Приступы полной потери сознания как правило кратковременные. В отличие от эпилепсии они не сопровождаются клоническими судорогами, выделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка, послеприступным сном. Однако с постоянством наблюдаются тонические судороги рук и ног. Эти состояния часто провоцируются пальпацией уплотнений затылочно-воротниковой зоны, особенно измененного участка (хруст) надостистой связки, при поворотах головы.
•Реже при миофасциальном болевом синдроме могут быть, так называемые, дроп-атаки (drop attacks). Они заключаются в появлении внезапной резкой слабости в нижних конечностях с падением больного («подкашиваются ноги»). Падения происходят при ходьбе по ровной местности и сопровождаются ушибами коленных суставов. Ремиссия этих приступов после локальной инъекционной терапии уплотнений свидетельствует о роли в их генезе нарушения функции ретикулярной формации. По мнению M.Reinolds, дроп-атаки могут быть связаны с миофасциальными изменениями четырехглавой мышцы бедра.
9. Вестибулопатическй вариант синдром-ассоциированного состояния - у части больных с миофасциальной болевой дисфункцией затылочно-воротниковой локализации имеются вестибулярные нарушения при отсутствии патологии ЛОР-органов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отсутствие органической патологии внутренних органов, изменений показателей лабораторных и инструментальных исследований еще не означает, что у больного нет объективных причин для многообразных и упорных жалоб. Эти обстоятельства также не дают основания для постановки диагноза «невроз». В таких случаях особенно показано проведение пальпации покровных тканей с целью выявления миофасциального болевого синдрома, как возможной причины страдания (болезни) пациента.