Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Первично-злокачественные опухоли позвоночника
Клиническая картина первично-злокачественных опухолей позвоночника имеет признаки, характерные для злокачественных опухолей:•короткий анамнез заболевания (от 1-2 месяцев до 1 года)
•больных беспокоят интенсивные боли в пораженном отделе, принимающие постоянный характер
•возникает ограничение подвижности в позвоночнике – юольные занимают вынужденное положение
•очень быстро появляются неврологические осложнения в виде парезов, параличей, нарушения тазовых функций
•общее состояние тяжелое
Остеогенная саркома
!!! остеогенная саркома единственная злокачественная опухоль, исходящая из собственно костной ткани
Это одна из наиболее злокачественных и часто встречающихся опухолей скелета с излюбленной локализацией в метафизах длинных трубчатых костей, по данным многих авторов, составляет от 30 до 50% всех опухолей костей.
В позвоночнике остеогенную саркому встречают гораздо реже – от 1,7 до 2% от всех первичных опухолей позвоночника. Опухоль преимущественно локализуется в поясничном отделе позвоночника. Чаще болеют мужчины. Может встречаться в любом возрасте.
Рентгенологически выявляют деструкцию тел и дужек позвонков, зависит от степени костеобразования и кальцификации и которая может быть:
•остеолитической
•остеобластической
•смешанной
Границы (на рентгенограмме) без четких контуров, с выраженным разрушением коркового слоя, нередко поражаются смежные позвонки. Очень рано появляется мякотный компонент в виде паравертебральной тени
КТ и МРТ исследование более информативны по сравнению со стандартной рентгенографией в выявлении очага деструкции и характера поражения.
Хондросаркома
Злокачественная хрящевая опухоль, составляющая 7% всех первичных опухолей позвоночника. Опухоль чаще встречается у мужчин от 20 до 60 лет.
Хондросаркома может поражать как дугу с отростками, так и тело позвонка, переходить на соседние позвонки и ребра в грудном отделе. Частая локализация – поясничный и крестцовый отделы.
Хондросаркомы подразделяют на:
•первичные – встречаются значительно чаще
•вторичные – развиваются пи озлокачествлении костно-хрящевых экзостозов
Клиническая картина складывается из двух ведущих симптомов:
•боль
•припухлость
В зависимости от зрелости опухоли меняется клиническая и рентгенологическая картина заболевания.
Согласно классификации ВОЗ, хондросаркомы по степени зрелости подразделяют на 3 группы:
•высокодифференцированные
•среднедифференцированные
•низкодифференцированные
Степень дифференцированности определяет длительность бессимптомного периода заболевания, выраженность клинических симптомов и наличие границы между опухолью и окружающей костью при проведении диагностических исследований.
Саркома Юинга
Злокачественная опухоль. встречающаяся при преимущественно у детей и очень редко у взрослых. В самостоятельную нозологическую форму опухоль выделена в 1921 году Юингом. Опухоль обычно локализуется в длинных трубчатых костях.
Среди опухолей позвоночника саркома Юинга встречается в 5-7% случаев. Преимущественная локализация опухоли – поясничный и крестцовый отделы позвоночника.
Первым симптомом заболевания обычно является боль, сопровождающаяся подъемом температуры до 38-39С. Впоследствии на фоне усиления боли возникает ограничение подвижности позвоночника, присоединяются неврологические осложнения, обусловленные компрессией спинного мозга и корешков.
Рентгенологически определяют очаги литической деструкции с неровными, но четкими контурами, нередко с участками реактивного склероза. Очаги деструкции как в передних, так и задних элементах позвоночника часто имеют тенденцию к переходу на соседние позвонки. При поражении крестца деструкция является мелкоячеистой, сегмент выглядит вздутым. Учитывая нечеткость рентгенологической картины, диагноз обычно уточняют пункционной биопсией.
Хордома
Хордома составляет 2-4% от злокачественных опухолей позвоночника. чаще всего локализуется в области крестца.
Хордомой чаще страдают мужчины, 3/4 случаев приходится на возраст от 45 до 70 лет, длительность заболевания до 10 лет.
Течение хордомы определяется:
•ее локализацией
•направленностью роста
•взаимоотношениями с окружающими тканями
!!! клиническая картина крестцово-копчиковой хордомы в начальных стадиях заболевания имеет сходство с дискогенным радикулитом, что приводит к дагностическим ошибкам и необоснованному лечению
Основной жалобой является боль в крестце, иногда с иррадиацией в промежность или ноги. Часто развивается синдром поражения сакральных корешков: тянущие боли с иррадиацией в промежность, ноги. половые органы; расстройства чувствительности в аногенитальной зоне; нарушение функции тазовых органов.
При исследовании Per rectum или Per vaginum определяют плотное образование, неподвижное, болезненное при пальпации. Для хордомы характерно наличие в ее структуре лизированной кости и участков обызвествления.
Хордома – длительно растущая, агрессивная опухоль, отличающаяся инфильтративным ростом, склонностью к рецидивированию, озлакочествлению и позднему метастазированию.
Лечение хирургическое.
Плазмоцитома и миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера)
Плазмоцитома и миеломная болезнь относится к злокачественным опухолям, состоящим из иммунокомпетентных (плазматических) клеток, и характеризуется множественными диффузными поражениями костного мозга. В настоящее время плазмоцитому (солитарную миелому) и миеломную болезнь рассматривают не как отдельные нозологические формы, а как варианты проявления одного и того же опухолевого процесса.
!!! критерием отнесения опухоли к солитарной является обязательное наличие единственного гистологически подтвержденного очага деструкции, выявленного с помощью рентгенологического, радиоизотопного и других методов исследования
Плазмоцитому обычно диагностируют обычно в зрелом возрасте. преимущественно болеют мужчины. наиболее часто опухоль локализуется в грудном отделе, что определяет начальную симптоматику в виде периодических болей между лопатками. По мере развития процесса боли становятся постоянными, изнуряющими, резко усиливаются при движении. Иногда отмечают бессимптомное течение заболевания, и опухоль выявляют лишь при возникновении патологического перелома с развитием неврологических осложнений.
При рентгенологическом исследовании почти всегда определяют дефект, локализующийся в теле позвонка, иногда в процесс вовлекаются дужки, отростки, смежные диски.
В половине случаев солитарная плазмоцитома имеет поликистозное строение. В далеко зашедших стадиях высота позвонков резко снижается с образованием, так называемых рыбьих позвонков. У большинства пациентов после латентного периода в 5-10 лет развивается множественная миелома.
Метастатические поражения позвоночника
Метастатические поражения позвоночника из внутренних органов позвоночник происходит чаще по сравнению с другими частями скелета. У 5% больных злокачественные опухоли сопровождаются спинальными метастазами. По данным Tomita, примерно 70% всех метастатических поражений приходится на грудной отдел позвоночника, 20% - на поясничный отдел, 10% - на шейный отдел. Метастатическое поражение может затрагивать различные структуры позвоночного столба. В подавляющем большинстве случаев метастазы локализуются в позвонках и эпидуральном пространстве. В 85% случаев определяют множественные очаги поражения.
Источником метастазов в 80% случаев являются опухоли молочной железы, простаты, легких и почек.
Длительность заболевания от 2 месяцев до 3 лет.
Клиническая картина характеризуется:
•коротким анамнезом
•интенсивным болевым синдромом
•нарушением подвижности позвоночника
•патологическими переломами
•неврологическими осложнениями
В рентгенологической картине преобладают остеолитические очаги поражения. При этом очаг деструкции имеет нечеткие, изъеденные контуры. Корковый слой обычно разрушается опухолевой тканью без характерного симптома «вздутия». опухолевая ткань, разрушая корковый слой, может инфильтративно распространяться как эекстравертебрально, так и внутрь спинномозгового канала, разрушая внутренние стенки и вызывая компрессию спинного мозга. Очень часто бывает поражение смежных позвонков. В отличие от миеломной болезни задние отделы позвонка поражаются на ранних стадиях заболевания.
!!! характерным признаком метастатического поражения позвоночника является патологический перелом тела позвонка
Радионуклеидная сцинтиграфия помогает выявить распространенное поражение костей скелета при метастатической болезни.
МРТ в диагностике метастазов играет ведущую роль, так как позволяет локализовать очаг поражения, определить его характер и взаимоотношение со структурами спинного мозга.
Для решения вопроса о методе лечения больных с метастазами используют шкалы прогнозирования исходов течения заболевания. Наиболее распространение получила шкала Tokuhashi (1990):
Общее состояние:
•плохое – 0 баллов
•среднее – 1 балл
•хорошее – 2 балла
Количество экстраспинальных метастазов в скелет:
•3 и более – 0 баллов
•1-2 - 1 балл
•0 - 2 балла
Количество метастазов в позвоночник:
•3 и более – 0 баллов
•1-2 - 1 балл
•0 - 2 балла
Метастазы в основных внутренних органах:
•невозможно удалить - 0 баллов
•можно удалить – 1 балл
•нет метастазов – 2 балла
Первичный очаг опухоли:
•легкое, желудочно-кишечный тракт – 0 баллов
•печень, печень, матка, неустановленные органы – 1 балл
•щитовидная, предстательная, молочная железы. прямая кишка – 2 балла
Плегия:
•полная – 0 баллов
•неполная – 1 балл
•отсутствует – 2 балла
Радикальное удаление опухоли возможно у больных, набравших в общей сложности 9 баллов и более. При наличие 4 баллов и менее хирургическое вмешательство как метод лечения не рекомендуется. при наличии 5-8 баллов показана паллиативная операция в сочетании с облучением или химиотерапией.
Пятилетняя продолжительность жизни больных без хирургического вмешательства составляет 14%, при оперативном лечении – 44%. В настоящее время для тотального удаления пораженного опухолью тела позвонка применяют вентральные доступы с последующим корпородезом и задней фиксацией пораженного позвоночного сегмента.