Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Осложнения после хирургического вмешательства на позвоночнике
Несмотря на высокую эффективность современных хирургических вмешательств при дегенеративных заболеваниях позвоночника (по данным некоторых авторов, процент отличных и хороших результатов при операциях по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного уровня составляет 95%), проблема осложнений, возникающих после хирургического лечения позвоночника, остается актуальной. Это обусловлено, прежде всего, расширением показаний к оперативному лечению подобных заболеваний, а также общим ростом числа пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника в экономически развитых странах.В последнее время как отдельную нозологическую форму выделяют синдром оперированного позвоночника (FBSS, fail back surgery syndrome), частота возникновения которого достигает 15%.
Причинами неэффективности операций по поводу дегенеративных поражений позвоночника могут быть:
•неправильно поставленный диагноз
•неадекватное определение показаний к операции
•неполноценная декомпрессия нервных структур во время операции
•неполное удаление компримирующих факторов
•нестабильность либо дальнейшее развитие дегенеративного процесса, приведшее к ней
•неадекватная стабилизация во время операции или развитие псевдоартроза
•осложнения, возникающие во время операции
•повреждение нервных структур
•центральный механизм болевого синдрома, даже после удаления субстрата, вызывающего первичный болевой синдром
В зависимости от времени возникновения послеоперационных осложнений или возврата клинических симптомов болезни выделяют несколько групп факторов:
•Осложнения, возникающие после операции. Отсутствие эффекта от операции непосредственно после хирургического вмешательства чаще всего обусловлено ятрогенными факторами (неадекватность операции, неправильно установленный диагноз, ошибка уровня доступа).
•Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде. К этой группе относятся причины, при которых осложнения возникают в течение дней или недель после проведенной операции. Этими причинами являются:
1. инфицирование операционной раны – характеризуется повышением температуры тела, развитием отека и покраснением операционной раны, наличием отделяемого
2. дисцит, который развивается приблизительно в 0,75% случаев после вмешательства на межпозвонковом диске – он характеризуется локальными болями, консервативная терапия (антибактериальная) в течение 4-6 недель дает хорошие результаты; повторного хирургического вмешательства в большинстве случаев не требуется и со временем у пациентов развивается спонтанный межтеловой спондилодез
3. остеомиелит прилежащих тел позвонков – встречается реже чем в 1% случаев, симптомы могут возникнуть через месяцы после проведенной операции и заключается в локальных болях, повышении температуры тела, развитии клинических признаков воспаления, точный диагноз может быть поставлен после проведения КТ или МРТ, в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии показано применение хирургического лечения
4. эпидуральный абсцесс - встречается редко и проявляется клиникой компрессии и раздражения нервных структур на уровне его локализации, МРТ является основным методом диагностики данной патологии; декомпрессия, удаление абсцесса и длительная антибактериальная терапия являются основными моментами в лечении данной патологии
5. ликворные кисты и псевдоменингоцеле - встречаются менее чем в 1% случаев, их причиной является повреждение твердой и арахноидальной оболочки, не выявленное во время операции; точный диагноз устанавливается после проведения МРТ или миелографии; в ряде случаев данная патология требует повторного вмешательства с устранением дефекта оболочки или ее пластики
•Послеоперационные осложнения, возникающие в течение недель или месяцев после проведенной операции. Причинами этих осложнений являются:
1. рецидив грыжи диска на оперированном уровне
2. развитие рубцово-спаечного процесса в области корешка – частота развития клинических синдромов при рубцово-спаечном процессе в месте опрерации. по данным разных авторов, колеблется от 1 до 12%; в клинической картине наряду с болевым синдромом и симптомами натяжения могут выявляться нарушения чувствительности и движения; МРТ с контрастным усилением позволяет провести дифференциальную диагностику между рецидивом грыжи диска и рубцово-спаечным процессом; при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано проведение хирургического лечения – менингорадикулолиз, возможно, в сочетании со стабилизацией сегмента либо установка противоболевого стимулятора
3. развитие рубцово-спаечного процесса в интрадуральном пространстве - обычно обусловлено нарушением целостности твердой мозговой оболочки; к сожалению, хирургические вмешательства с целью осуществления внутреннего менингорадикулолиза малоэффективны; при выраженном болевом синдроме показана установка противоболевго стимулятора
4. арахноидиты, возникающие вследствие инфицирования субарахноидального пространства – диагноз арахноидита устанавливается при проведении миелографии и МРТ; в клинической картине наряду со жгучими болями, возникающими в зоне иннервации пораженных корешков, могут выявляться слабость мышц ног, нарушения чувствительности и тазовых органов; лечение арахноидита консервативное, но при локализации процесса возможно хирургическое вмешательство
5. стеноз позвоночного канала – может возникнуть в послеоперационном периоде как следствие дальнейшего развития дегенеративного процесса либо чрезмерного образования костной мозоли после стабилизирующей операции; консервативное лечение малоэффективно и в случае развития симптомов, мешающих пациенту вести активный образ жизни, выполняется декомпрессирующая операция
•Осложнения, возникающие в течение месяцев или лет после проведенной операции:
1. нестабильность позвоночного сегмента – в случае подтверждения нестабильности и неэффективности консервативной терапии, направленной преимущественно на создание мышечного корсета за счет укрепления мышц спины, прямых и косых мышц живота, показано проведение хирургического лечения – стабилизация позвоночного сегмента
2. псевдоартрозы после стабилизирующих операций – клиническая картина аналогична проявлениям нестабильности данного сегмента; наличие или отсутствие костного блока между позвонками хорошо выявляется при КТ; для устранения псевдоартроза показана повторная операция