Статьи Вертебрология
|
|
|
|
Фибромиалгический синдром
По результатам исследований, проведенных на кафедре неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии, разработана классификация фибромиалгического синдрома (ФМС) с позиций стадийности развития патологического процесса.Фибромиалгический синдром легкой выраженности (1 степени)
Проявляется местной болезненностью, локальным уплотнением и судорожным ответом мышц с миофасцикулярными и периостальными гипертонусами.
Утренняя скованность в течение 10-15 минут в той или иной суставной области в виде ограничения подвижности и имеет расплывчатые, нечеткие границы.
При локализации миофасциальных триггерных пунктов в мускулатуре шеи, головы, лица и на скальпе более чем у трети больных выявляется головная боль напряжения. Примерно в 20% головная боль может носить характер мигрени.
Псевдокардиальгии (15-20%) и боли в животе (10-12%) наблюдаются при МФС мышц груди и живота, включая подвздошно-поясничную мышцу.
Вегетативные расстройства определяются местными изменениями - местной пиломоторной реакцией, потливостью, снижением электрокожного сопротивления и др.
Появляются укороченные и вялые мышцы. Это проявляется в виде синдромов отдельных мышц:
•синдром передней лестничной мышцы
•синдром нижней косой мышцы головы
•синдром передней стенки грудной клетки
•лопаточно-реберный синдром
•синдром грушевидной мышцы
•синдром мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра
•синдром подвздошно-поясничной мышцы
•крампи (судорожные стягивания икроножной мышцы)
Фибромиалгический синдром средней тяжести (2 степени)
Определяется совокупностью упомянутых выше симптомов, изменением двигательного стереотипа и вегетативными расстройствами.
Вторичный синдром вегетативной дисфункции может быть перманентным и пароксизмальным в форме негрубых астенических проявлений и психовегетативных расстройств. Выявляется сужение диапазона вегетативного реагирования, характерна метеочувствительность. Депрессивные реакции не характерны. Нарушения сна не являются типичными.
Также в структуре МФС 2 степени тяжести возможно формирование следующих синдромов:
•верхний перекрестный синдром (развитие этого синдрома может быть обусловлено первоначальной активацией какой-либо мышцы, имеющей тенденцию к контрактильности)
•нижний перекрестный синдром
Фибромиалгический синдром выраженной тяжести (3 степень)
Характеризуется всем комплексом жалоб предыдущих двух форм заболевания в сочетании с депрессивными, инсомническими и выраженными астеническими реакциями, характерен синдром хронической усталости.
Вегетативные расстройства значительны, возможны неспецифические сдвиги в эндокринных и иммунных механизмах регуляции гомеостаза в виде отдельных синдромов.
Основным клиническим проявлением данной стадии является распространенная костно-мышечная боль длительностью свыше 3-6 месяцев, локализованная обычно в мышцах плечевого пояса, шее, пояснице, ягодицах, мышцах голени, провоцирующаяся изменениями погоды и стрессом.
У пациентов с выраженной метеозависимостью отмечена также большая представленность психовегетативных расстройств и психических нарушений. Степень метеорологической дезадаптации достаточно высока, что связано с усилением болезненных ощущений.
Пояснения к фибромиалгическому синдрому 1 степени тяжести
•Синдром передней лестничной мышцы развивается вследствие рефлекторного напряжения этой мышцы, обусловленного разнообразными ирритативными процессами, в том числе остеохондрозом С4-С5, С5-СV6. Патогенетическая ситуация складывается вследствие формирования туннельного механизма между I ребром и задним краем передней лестничной мышцы. В остром углу между ними оказываются нижний пучек плечевого сплетения и подключичная артерия. Ирритация нерва вызывает проводниковую боль в зоне иннервации локтевого нерва - по ульнарному краю предплечья и кисти. Кисть бледная, температура ее снижена, ослаблена пульсация лучевой артерии. Наклон и поворот головы в противоположную сторону усиливают болезненные ощущения.
•Синдром нижней косой мышцы головы характеризуется болью в затылке на стороне напряжения, усилением ее при повороте головы в противоположную сторону. Спутниками этого синдрома являются раздражение и спазм позвоночной артерии. Чаще всего в происхождении этого синдрома задействованы функциональные блокады краниовертебрального отдела и сегмента С1-С2 В таких случаях возникают локальные мышечные гипертонусы сегментарных мышц, в том числе и нижней косой мышцы головы.
•Синдром передней стенки грудной клетки. Большая грудная мышца может содержать триггерные миогенные пункты и тонически напряженные участки в любой своей части. Наиболее тягостно переживаются гипертонусы свободной части мышцы, прикрывающей область сердца, которые вызывают болезненные переживания, напоминающие кардиалгии. В отличие от истинных кардиалгий, эти боли уменьшаются при движении, усиливаются в покое (ночью). ЭКГ, как правило, - без патологических изменений.
•Лопаточно-реберный синдром проявляется болями в области верхнего угла лопатки, ограничением ее подвижности, часто хрустом при движениях лопатки и сопровождается локальным миофасциальным триггерным пунктом мышцы, поднимающей лопатку, а также мышц, прикрепляющихся к внутреннему ее краю и углу. Неоспоримое значение генезе данного синдрома имеют патологические рефлекторные явления, реализуемые при шейном остеохондрозе, особенно гипермобильность сегмента C3-C4 и ирритативные явления корешка С7.
•Синдром грушевидной мышцы диагностируется при остеохондрозе позвоночника, особенно L5-S1, при местных процессах в области малого таза, крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов. В происхождении синдрома основная роль отводится формированию туннельного механизма в области нижнеягодичного отверстия, где проходят ствол седалищного нерва и нижняя ягодичная артерия. Сдавление седалищного нерва проявляется проводниковой болью по всей нижней конечности.
•Синдром мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, может возникать в результате спондилогенной ирритации или рефлекторного напряжения при патологии крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов. Спонтанная боль встречается редко. Характерно появление боли и дискомфорта при перекидывании пораженной ноги на здоровую.
•Синдром подвздошно-поясничной мышцы. Патологическое рефлекторное напряжение этой мышцы встречается не только в результате остеохондроза поясничного отдела позвоночника, но и вследствие других факторов. Ими могут быть функциональные блокады торако-люмбального перехода, крестцово-подвздошного сустава, патологические процессы в брюшной полости и малом тазу. Особенно часто напряжение этой мышцы обнаруживается при остеохондрозе L4-L5 с синдромом фиксированного гиперлордоза. В таких случаях гиперлордотическую конфигурацию позвоночника формирует резкое напряжение поясничной мышцы, особенно той ее части, которая прикрепляется к верхним поясничным позвонкам. Местная боль описывается пациентами как боль в брюшной полости и ее органах. Часто боль обнаруживается ниже паха, что соответствует месту прикрепления мышцы к малому вертелу. Типичным является ограничение разгибания бедра из-за сильной боли в паху и спине.
•Крампи (судорожные стягивания икроножной мышцы) провоцируются внезапным подошвенным сгибанием стопы (ночью в покое, при снимании обуви и пр.). Продолжительность судорожного болезненного стягивания - от нескольких секунд до минуты. Судорожные стягивания мышцы могут быть при сосудистой недостаточности, в результате детренированности. Необходимым условием крампи является наличие двух компонентов - периферического и центрального. Первый представлен миофасциальным триггерным пунктом в икроножной мышце, а второй - супраспинальным дефицитом моторного контроля.
Пояснения к фибромиалгическому синдрому 2 степени тяжести
Верхний перекрестный синдром складывается из дисбаланса между:
•верхними и нижними фиксаторами плечевого пояса, т.е. между верхней и нижней частями трапециевидной мышцы со стороны спины; передняя зубчатая мышца в данном случае выполняет роль нижнего фиксатора лопатки со стороны живота
•большой и малой грудной мышцами с одной и межлопаточными с другой стороны
•глубокими сгибателями шеи, щитовидно-подъязычной с одной стороны и разгибателями головы с другой стороны; значительное влияние на патологическую позу оказывает одновременное укорочение выйной связки
Нижний перекрестный синдром складывается вследствие:
•вялости большой ягодичной мышцы и укорочения сгибателей бедра
•вялости мышц брюшной стенки
•вялости средней ягодичной мышцы при одновременном укорочении квадратной мышцы поясницы
Соответственно, в результате дисбаланса между мышечными группами тазового пояса могут возникнуть следующие патологические девиации таза и нижних конечностей.
Этажный (слоистый) синдром заключается в своеобразном перераспределении укороченных и вялых мышц по краниокаудальной оси. Эти изменения касаются мышц спины и ишиокруральной мускулатуры. Они встречаются у лиц, выполняющих значительную по интенсивности и продолжительности физическую нагрузку. Проявляется синдром гипертрофией ишиокруральной мускулатуры, гипотрофией и вялостью ягодичной и поясничной порций разгибателей спины, гипертрофией торако-люмбального отдела разгибателя спины, вялостью межлопаточной мускулатуры и гипертрофией верхних фиксаторов лопатки. Это сопровождается некоторой вялостью мышц передней брюшной стенки, проявляющейся выбуханием и отвисанием живота.
Генерализованные дискоординаторные синдромы являются наиболее грубыми проявлениями патологии двигательного стереотипа и включают описанные локально-регионарные синдромы:
•первичные генерализованные синдромы характеризуются массивными изменениями в моторике; как правило, они сформированы вследствие одновременного дефекта координационных отношений мускулатуры шеи, плечевого пояса, грудной клетки, поясничного отдела и нижних конечностей; генерализованные дискоординаторные синдромы сопутствуют развитию моторики ребенка от первых комплексов движений до устойчиво сформированной двигательной активности, т.е. патологическое развитие моторики происходит по мере созревания двигательной системы; часто в основе патологии лежит минимальная церебральная дисфункция, являющаяся следствием антеперинатальной патологии ЦНС
•вторичные генерализованные дискоординаторные синдромы возникают в результате изменений осанки; причинами этого могут быть дефекты формирования осанки, нерационально организованная рабочая поза (высокий стол, высокое сиденье), неудобная одежда и пр.; особо следует подчеркнуть фактор статической перегрузки мышечной системы
Преморбидный дефект организации движения создает благодатную почву для сочетания патологических периферических и центральных механизмов с дальнейшим усугублением нарушений моторики. В окончательном варианте это патологическое содружество создает значительные перестройки позы и движений пациентов, с трудом поддающиеся коррекции.
Пояснения к фибромиалгическому синдрому 3 степени тяжести
В отличие от ФМС средней тяжести, при развернутом синдроме боль носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного перенапряжения. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то, что интенсивность боли изменяется в течение суток и в различные дни, она сопровождает пациента постоянно, и, как правило, он не может указать день, когда его самочувствие было нормальным.
Характерны утренняя скованность более 30 минут, хроническая усталость, утомляемость, значительно влияющие на качество жизни пациентов, их трудоспособность и физическую активность. При этом можно отметить явную диссоциацию между выраженностью болевого синдрома и степенью нетрудоспособности пациентов: даже при слабо выраженном болевом синдроме пациенты не справляются с незначительной нагрузкой. Клинические и лабораторные обследования, оценка состояния мышц в эти дни не выявляют существенных нарушений.
По-видимому, преморбидные депрессивные реакции способствуют более легкому развертыванию клинических проявлений ФМС. Было установлено, что у 90% больных депрессивные эпизоды предшествовали появлению начальных симптомов ФМС, однако, у 86,9% пациентов в анамнезе были указания на имевшиеся ранее депрессивные нарушения, что может говорить о наличии определенной зависимости между этими состояниями. Яркая клиническая картина депрессии при развернутом ФМС отмечена у 24,4% пациентов. При многих формах хронической боли прослежены те же закономерности - преобладание легких и средних форм депрессии, часто имеющих маскированный характер ("соматизация" жалоб). К ним относятся головные боли напряжения, мигрень, панические атаки, кардиальгии, туннельные нейропатии, миофасциальные боли и др.
Тяжелый ФМС складывается в течение многих лет и преимущественно встречается у женщин в возрасте 42-50 и более лет. В этот период у значительной части больных возможны перестройки гормональной и иммунной системы в силу самых разнообразных факторов, связанных с возрастом, перенесенными соматическими и неврологическими заболеваниями, а также актуальными проблемами со здоровьем. В широком смысле слова, неспецифические гормональные и иммунные расстройства являются вторичными слагаемыми синдрома вегетативной дисфункции чаще в виде генерализованных перманентных, чем регионарных и пароксизмальных проявлений. Другой механизм дестабилизации гормональных и иммунных реакций заключается в том, что боль сама по себе является провокатором многих вегетативных расстройств.